Клинико-морфологическая диагностика хронического гепатита В
ART 971166
Автор:
С.
О. Ларионова
С.
О. Ларионова Библиографическое описание статьи для цитирования:
Ларионова
С.
О. Клинико-морфологическая диагностика хронического гепатита В // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2017. – Т. 39. – С.
4196–4200. – URL:
http://e-koncept.ru/2017/971166.htm.
Аннотация. Работа посвящена актуальным вопросам диагностики хронического гепатита В. Проанализированы современные методы, включая исследования цитокинового профиля (общего и локального), непрямую ультразвуковую эластометрию печени, гистологическое исследование биоптата печени и его иммуногистохимическое исследование. Указаны основные лабораторные и морфологические критерии заболевания.
Ключевые слова:
хронический гепатит в, цитокиновый профиль, иммуногистохимический анализ, ультразвуковая эластометрия
Текст статьи
Ларионова Светлана Олеговна,студент Vкурса лечебного факультета СГМУ, г. Архангельскsveta.larionova.94@mail.ru
Научный руководитель:Бурмагина Ирина Анатольевна,кандидат медицинских наук, кафедра инфекционных болезней СГМУ, г. Архангельск
Клиникоморфологическая диагностика хронического гепатита В
Аннотация.Обзорная работа, посвященная актуальным вопросам диагностики хронического гепатита В. Проанализированы современные методы, включая исследования цитокинового профиля (общего и локального), непрямую ультразвуковую эластометрию печени, гистологическоеисследование биоптата печени и его иммуногистохимическое исследование. Указаны основные лабораторные и морфологические критерии заболевания.Ключевые слова: хронический гепатит В, цитокиновыйпрофиль, иммуногистохимический анализ, ультразвуковая эластометрия.
Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) –некрозовоспалительное инфекционное заболевание печени, имеющее различные степени выраженности, которое развивается вследствие инфицирования вирусом гепатита B(сем. Hepadnaviridae, HBV), длится на протяжении 6 месяцев и более, являетсяисходом острой формы [1, с. 17]. Показатель впервые выявленных больных ХГВ в Российской Федерации находится на уровне 1416 случаев на 100 тыс. населения. В общей структуре хронических гепатитов удельный вес ХГВ составляет 26,6% (взрослые –97,9%) [2, с. 409]. ХГВ является серьезной проблемойдля отечественного здравоохранениявследствие широкой распространенности HBVинфекции, высокой частоты развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномыи других осложнений[3, с. 85]. Исход острого гепатита В зависит от соотношения между апоптозом и лизисом гепатоцитов, поскольку лизис способствует диссеминации вируса. ХГВ развивается при слабом Тклеточном ответе и преобладании цитокинов Тх II типа(ИЛ4, 5, 10, 13), которые длительно поддерживают воспаление в ткани печени.[4, с. 621]. Хроническая HВVинфекция характеризуется персистенцией в организме высоких концентраций вируса (до 1010–1012копий ДНК/мл), активной продукцией HBsAg, в 104–106раз превышающей концентрацию вирионов. В основе высокоэффективной системы самовоспроизведения лежит способность HBV создавать стабильную эписомальную транскрипционную матрицу(ковалентно замкнутую циркулярнуюДНК)[5, с. 6].К предраковым процессам при ХГВ можно отнести пролиферацию гепатоцитов, вирусиндуцированный мутагенез, недостаточность апоптоза [5, с. 7].Общепризнанными факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с ХГВ служат отягощенный семейный анамнез, пожилой возраст, HBeAgреверсия, Cгенотип HBV и высокая степень виремии.Выделяют несколько фаз естественного течения хронической HBVинфекции в зависимости от присутствия в крови больного HBеAg, степени повышения АЛТ и уровня виремии(см. таблицу 3): фазу иммунной толерантности(высокий уровень виремии, уровень трансаминазв норме, гистологическая активность гепатита не регистрируется), фазу иммунного клиренса(клиниколабораторная картина гепатита с HBеAg), фазу иммунного контроля(сероконверсия по HBеAg)и фазу реактивации(признаки хронического HBeAgнегативного гепатитаВ)[4, с. 631632]. НВеAgпозитивный вариант ХГВ характеризует раннюю фазу (иммунного клиренса, или иммуноактивная фаза) инфекции, НВеAgнегативный вариантХГВ–«мутантный», отражает более позднюю фазу естественного течения заболевания[1, с. 17]. Сероконверсия по HBeAg (исчезновение HBeAg, появление антиHBe)обычно сопровождается снижением уровня ДНК ВГВ до минимальных значений, нормализацией активности печеночных трансаминаз, уменьшением степени некрозовоспалительных изменений. Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающеесясероконверсией по HBeAg, происходит с частотой 5–20% в год, преимущественно у молодых людей до 30 лет. Снижение вирусной нагрузки ниже 2000 МЕ/мл, а также активности гепатита до минимальной степени позволяет считать пациента неактивным носителем вируса гептита В[6, с. 63].Обследование на ХГВрекомендуется лицам, имеющим повышенный риск заражения парентеральными вирусными гепатитами; лицам, которые могут стать источником инфекции для других (в силу выполнения своих профессиональных обязанностей или нахождения в условиях, способствующих передаче инфекции); лицам, относящимся к категориям, включенным в государственные скрининговые программы. Перечисленные группы регламентируются санитарноэпидемиологическими правилами и другими документами по профилактике и эпидемиологическому надзору за гепатитом В.Основным скрининговым маркёром гепатита В является HBsAg, выявляемый высокочувствительными методиками[6, с. 65].Диагностику ХГВ начинают с лабораторных тестов(см. таблицу 1). Вирусологическое исследование включает в себя анализы крови на HBsAg, HBеAg, антиHBе, HBV ДНК (качественный метод и количественный метод для определения уровня вирусной нагрузки), определение генотипа HВV. Дополнительным является анализ крови на YMDDмутации (резистентность к ламивудину) [3, с. 87]. Функциональное состояние печени оценивается с помощью определения активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, выполнения тимоловой пробы, оценки концентрации билирубина [7, с. 7].По концентрации аланиновой аминотрансферазы (АлАТ)в плазме выделяют минимальную (уровень превышает нормальный не более чем в 5 раз), умеренную (510кратное повышение концентрации АлАТ), выраженную (более чем в 10 раз превышает норму) степень активности ХГВ.
Возможна оценка общего и локального цитокинового профиля (TNFα, ИЛ2, ИЛ10, ИЛ4 и др.) в дополнение к методам прогнозирования исхода воспалительного процесса. Поскольку цитокины являются локальными медиаторами, более целесообразно измерять их уровень в соответствующих тканях. Основным источником цитокинов в печени являются купферовские клетки, в меньшей степени их продуцируют клетки эндотелия. Перисинусоидальные звездчатые клетки Ито, Тлимфоциты, моноциты дополнительно высвобождаютцитокины, мишенью которых являютсягепатоциты. Установлено, что локальный уровень TNFα и ММР/TIMP1 (металлопротеиназы / тканевой ингибитор металлопротеиназы1) возрастает по мере увеличения индекса гистологической активности ХГВ [8, с. 100].
Таблица 1Результаты лабораторных исследований при различных вариантах хронической инфекции, вызванной HBV(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
МаркёрИммунитет после вакцинацииФаза иммунной толерантностиХГВ, HBeAgпозитивныйвариантХГВ, HBeAgнегативныйвариантНосительство НВsAgHBsAg
++++АнтиHBs+
AнтиHBc IgG
++++AнтиHBc IgM
HBеAg
++
AнтиHBе
++ДНКHBV
+++++++/
Важной частью диагностики является оценка степени фиброза печени. Среди неинвазивных методов заслуживает внимания непрямая ультразвуковая эластометрия, которая позволяет выявить наличие фиброза печени путем компьютерного анализа, судить о темпах его прогрессирования [9, с. 46]. При хронических вирусных гепатитах значения плотности увеличиваются параллельно с гистологической активностью [10, с. 53].Поскольку степень эластичности определяется математически, исключаетсясубъективизм в оценке результата. Метод апробирован при многих диффузных заболеваниях печени.Преимуществами непрямой ультразвуковой эластометрии являются: неинвазивность, больший, чем при биопсии, оцениваемый объем ткани печени, быстрота и удобство применения. Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаеизбыточной массы тела (ИМТ>35 кг/м2), выраженного стеатоза печени, высокой биохимической активности (АлАТ/ АсАТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз). ФиброТест –метод диагностики фиброза печени, основанный на определении в плазме содержанияальфа2макроглобулина, гаптоглобина, аполипопротеинаА1, гаммаглутамилтранспептидазы(ГГТП)и общего билирубина с последующим определением дискриминантной функции; с помощью метода возможно различать фиброз от цирроза. Ограничениями метода являются невозможность использования при остром гепатите В, при наличии гемолиза, при внепеченочном холестазе, доброкачественнойгипербилирубинемии, острых воспалительных заболеваниях, после трансплантации печени. ФиброМетр V–сходный биохимический метод, обладающий более высокой чувствительностью, основанный на определении в плазме уровня ГГТП, мочевины, альфа2макроглобулина,тромбоцитов, расчета протромбинового индекса в процентах. Ограничения к использованию: возраст до 18 лет, беременность, почечная недостаточность, острый гепатит любой этиологии [6, с. 7172].На данный момент не существует лабораторных тестов или неинвазивных методов, внедренных в широкую практику, которые могли бы достоверно оценить некрозовоспалительную активность, степень фиброза печени.Функциональные тесты преимущественносвидетельствуют об изменении активности клеток, могут быть нормальнымипри наличии морфологических изменений в печени. Инструментальное обследование также не представляет полной информации о тяжести патологического процесса при хронических вирусных гепатитах. Основным ориентиром являются морфологические критерии, оценка которых проводится по результатам проведения пункционной биопсии печени. Ценность метода ограничивается вариабельностью получаемого образца ткани, который составляет около0,003% объема печени. Информативным считается биоптат длиной не менее 1 см, содержащий не менее 3–4 портальных трактов. Ценность метода ограничивается вариабельностью получаемого образца ткани; существует проблема противопоказаний для проведения манипуляции и возможности ее осложнений [11, с. 41]. Чрескожнуюпункционную биопсию печени можно считать безопасной процедурой при учете показаний и противопоказаний, достаточном обследовании пациентов и тщательном техническом исполнении манипуляции [8, с. 101].Классическимигистологическими маркерами HBVинфекции являются: «матовостекловидные» гепатоциты (содержат HBSAg), полиморфизм ядер и «песочные» ядра гепатоцитов (содержат НВСAg), расширение, фиброз и лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов [7, с.17]. «Матовостекловидные» клетки гепатоциты с бледной эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой, со смещенным к периферии ядром, отделенным от цитоплазмы светлым ободком; «песочные ядра» —ядра, в которых центральная часть представлена мелкогранулярными эозинофильными включениями, а хроматин располагаетсяпо периферии [12, с. 83]. В настоящее время наибольшее диагностическое значение придается крупным внутриядерным включениям и ядерному полиморфизму. Прямым признаком ХГВ является выявление HBsAg, HBcAg с помощью моноклональных антител при иммуногистохимическом анализе. Экспрессия изучаемых антигенов в ткани носит характер коричневого окрашивания цитоплазмы гепатоцитов (HBsAg), ядер(HBcAg) и/или цитоплазмы гепатоцитов при изучении в проходящем свете. Выявленную иммуногистохимически экспрессию антигенов ХГВ оценивают полуколичественно.Рекомендовано сопоставление параллельных результатов гистохимической и иммуногистохимической реакции в гепатобиоптате, посколькупри отрицательном результате гистохимической окраски по Т. Шиката с помощью иммуногистохимическойреакции в цитоплазме гепатоцитов возможна идентификация HBsAg [13, с. 80]. Диагностическое значение гистохимической идентификации HBsAg в печени больных по методу Т. Шиката можно расценивать как незначительное, так как лишь у 46,8% пациентов установлена положительная реакция. Применение иммуногистохимического определения HBsAg позволяет существенно увеличить общую частоту выявляемости данного вирусного белка в печени больных до 87,5% [13, с. 80].С помощью молекулярнобиологических тестов (ПЦР) полученный при биопсии материал можно исследовать на наличие РНК или ДНК HBV, что особенно важно при отсутствии генома вирусов в крови на фоне измененных биохимических показателей [10, с. 50]. Морфологически степень активности ХГВ определяется полуколичественным способом с использованием индекса гистологической активности (ИГА) по RG Knodell(см. таблицу 2); оценивается выраженность интралобулярного и фокального некроза, перипортального некроза с наличием и без мостовидных некрозов, воспалительной инфильтрации и фиброза [14, с. 593].Стадию ХГВ также определяют полуколичественно, основываясь на выраженности фиброза (наличие перипортального фиброза, портопортальных и портальноцентральных септ, цирроза) в соответствии с рекомендациями V Desmet(F1 слабый, F2 умеренный, F3 тяжелый, F4
цирроз печени.)[14, с. 594].
Таблица 2Морфологическая диагностика степени некрозовоспалительной активности гепатитапо RG Knodell(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
Гистологический диагноз ХГВKnodellМинимальная активность03Слабовыраженная активность45Умеренная активность69Выраженная активность1012Выраженная активность с мостовидными некрозами1318
Диагностическими критериями ХГВ являются: наличие HBsAgв сыворотке крови на протяжении более чем 6 мес; концентрация в сыворотке HBV ДНК > 105 копий/мл; персистирующий подъем уровней трансаминаз в сыворотке крови; средняя или высокая воспалительная активность по данным пункционной биопсии печени [15, с. 34]. Критериями диагноза хронического HBeAgпозитивного гепатита В являются наличие HBeAg, отсутствие антиHBe; критериями диагноза HBeAgнегативного хронического гепатита B являются отсутствие HBeAg и наличие антиHBe [6, с. 67].
Критериями неактивного носительcтва HBsAg являются:наличие HBsAg в сыворотке крови на протяжении более чем 6 мес, отсутствие HBeAg и наличие антиHBe, концентрация в сыворотке HBV ДНКменее 2000 копий/мл, стабильно нормальный или незначительно повышенный уровень печеночных трансаминаз, отсутствие гистологических признаков воспаления в печени [15, с. 34].Самопроизольным разрешением HCVинфекции считается: предыдущее указание в анамнезе наHBVинфекцию и наличие в сывороткекрови антиHBsи антиHВcore, отсутствие в сыворотке крови HBsAg, неопределяемый уровень HBV ДНКв сыворотке крови, стабильно нормальный уровень печеночных трансаминаз [15, с. 3435].Таблица 3Лабораторные показатели и морфологическая характеристика НВVинфекции в зависимости от фазы течения заболевания и НВестатуса пациента(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
Фаза хронической HBVинфекцииАктивность трансаминазГистологическое исследование печениУровень ДНК НВV,МЕ/млHBеAgHBSAgИммунотолерантная фазаНорма или минимально повышенаМинимальная активность гепатита или ее отсутствие, минимальный фиброз или его отсутствиеВысокий (1081011)++HBeAgпозитивный ХГВПовышенаСтепень активности гепатита выше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаВысокий (1061010)++HBeAgнегативный ХГВПостоянно или периодически повышенаСтепень активности гепатита выше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаСредний (103108)
+Неактивное носительство НВsAgНормаМинимальная активность гепатита или ее отсутствие, минимальный фиброз или его отсутствиеНизкий или неопределяемый (103и менее)
+Реактивация Повышена Степень активности гепатита От Иногда +хронической НВVинфекциивыше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаминимального до очень высокогов сочетании с антиНВсIgM
В клинической практике наиболее распространенными методами этиологической диагностики ХГВ являются серологический метод и метод ПЦР. Гистологическое исследование печени при ХГВ признано основным в оценке степени активности и стадии фиброза, при этом не всегда возможной и достоверной является оценка этиологических маркеров HBVинфекции в материале; необходимо учитывать ограничения биопсийного метода, обусловленные малым объемом материала, неравномерностью поражения разных отделов органа. Иммуногистохимический метод можно использовать в оценке этиологических факторов, поскольку высока сопоставимость сывороточных и иммуногистохимических тестов при параллельном определении маркеров HBV. При невозможности выполнения биопсии печени возможна оценка степени фиброзас помощью непрямой ультразвуковой эластометрии.
Ссылки на источники1.Иоанниди Е.А., Тимонова М.С., Искулов Ф.С. Хронический гепатит В и особенности его лечения / // Лекарственный вестник. –2015. № 3. –С. 1721.2.ПритулинаЮ.Г., Филь Г.В. Новые подходы к оценке эффективности противовирусной терапии хронического вирусного гепатита В // Вестник новых медицинских технологий. –2011. –№ 2. –С. 409410.3.Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Хронический гепатит В: медикосоциальное значение, оптимизация подходов к диагностике и лечению // Вестник Всероссийского общества специалистов по медикосоциальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. –2011. № 1. –С. 8592.4.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., редакторы. Инфекционные болезни. Национальное руководство. – М: ГЭОТАРМедиа, 2009. –1056 с.5.Ивашкин В.Т. Иммунная система и повреждения печени при хронических гепатитах В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2009. № 6. С. 410.6.Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2014. № 3. –С. 5888.7.Соловьева Т.С. Клиникоморфологическая оценка дифференциальнодиагностических гистологических критериев хронического гепатита В и С: автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. м. н: (14.00.15) / Татьяна Семеновна Соловьева; СанктПетербургская гос. мед. ак. –СанктПетербург, 2007г. –19с.8.Сотниченко Б.А., Алейникова Е.В., Маркелова Е.В. Чрескожная пункционная биопсия печени в диагностике хронических вирусных гепатитов // Анналы хирургической гепатологии. –2008. – № 1. –С. 94101.9.Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фиброи актитеста в диагностике фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2008. № 4. –С. 4352. 10.Аришева О.С., Гармаш И.В., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Методы диагностики фиброза печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –2013. № 7. –С. 4955.11.Алейникова Е.А., Сотниченко Б.А., Полушин О.Г., Скляр Л.Ф. Морфологические исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов // Тихоокеанский медицинский журнал. –2008. № 4. –С. 4143.12.Эсауленко Е.В., Цинзерлинг В.А., Карев В.Е., Шибаева Е.О. Оккультный хронический гепатит В: клиникоморфологические сопоставления // Вестник Новгородского государственного университета.–2016. № 6. –С. 8084.13.Крохина Н.Б., Шешенина А.В.,Сазонов С.В., Серов Н.А. Значение гистохимической и иммуногистохимической этиологической диагностики хронического вирусного гепатита В // Вестник Уральской медицинской академической науки. –2009. №1. –С. 7880.14.Пальцев М.А., Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В. Патологическая анатомия. Национальное руководство. М: ГЭОТАРМедиа, 2011. –1264 с.15.Никитин И.Г. Рекомендации по диагностике и лечению хронического гепатита В (часть 1) // Лечебное дело. –2008. № 2. –С. 3238.
Научный руководитель:Бурмагина Ирина Анатольевна,кандидат медицинских наук, кафедра инфекционных болезней СГМУ, г. Архангельск
Клиникоморфологическая диагностика хронического гепатита В
Аннотация.Обзорная работа, посвященная актуальным вопросам диагностики хронического гепатита В. Проанализированы современные методы, включая исследования цитокинового профиля (общего и локального), непрямую ультразвуковую эластометрию печени, гистологическоеисследование биоптата печени и его иммуногистохимическое исследование. Указаны основные лабораторные и морфологические критерии заболевания.Ключевые слова: хронический гепатит В, цитокиновыйпрофиль, иммуногистохимический анализ, ультразвуковая эластометрия.
Хронический вирусный гепатит В (ХГВ) –некрозовоспалительное инфекционное заболевание печени, имеющее различные степени выраженности, которое развивается вследствие инфицирования вирусом гепатита B(сем. Hepadnaviridae, HBV), длится на протяжении 6 месяцев и более, являетсяисходом острой формы [1, с. 17]. Показатель впервые выявленных больных ХГВ в Российской Федерации находится на уровне 1416 случаев на 100 тыс. населения. В общей структуре хронических гепатитов удельный вес ХГВ составляет 26,6% (взрослые –97,9%) [2, с. 409]. ХГВ является серьезной проблемойдля отечественного здравоохранениявследствие широкой распространенности HBVинфекции, высокой частоты развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномыи других осложнений[3, с. 85]. Исход острого гепатита В зависит от соотношения между апоптозом и лизисом гепатоцитов, поскольку лизис способствует диссеминации вируса. ХГВ развивается при слабом Тклеточном ответе и преобладании цитокинов Тх II типа(ИЛ4, 5, 10, 13), которые длительно поддерживают воспаление в ткани печени.[4, с. 621]. Хроническая HВVинфекция характеризуется персистенцией в организме высоких концентраций вируса (до 1010–1012копий ДНК/мл), активной продукцией HBsAg, в 104–106раз превышающей концентрацию вирионов. В основе высокоэффективной системы самовоспроизведения лежит способность HBV создавать стабильную эписомальную транскрипционную матрицу(ковалентно замкнутую циркулярнуюДНК)[5, с. 6].К предраковым процессам при ХГВ можно отнести пролиферацию гепатоцитов, вирусиндуцированный мутагенез, недостаточность апоптоза [5, с. 7].Общепризнанными факторами риска развития гепатоцеллюлярной карциномы у лиц с ХГВ служат отягощенный семейный анамнез, пожилой возраст, HBeAgреверсия, Cгенотип HBV и высокая степень виремии.Выделяют несколько фаз естественного течения хронической HBVинфекции в зависимости от присутствия в крови больного HBеAg, степени повышения АЛТ и уровня виремии(см. таблицу 3): фазу иммунной толерантности(высокий уровень виремии, уровень трансаминазв норме, гистологическая активность гепатита не регистрируется), фазу иммунного клиренса(клиниколабораторная картина гепатита с HBеAg), фазу иммунного контроля(сероконверсия по HBеAg)и фазу реактивации(признаки хронического HBeAgнегативного гепатитаВ)[4, с. 631632]. НВеAgпозитивный вариант ХГВ характеризует раннюю фазу (иммунного клиренса, или иммуноактивная фаза) инфекции, НВеAgнегативный вариантХГВ–«мутантный», отражает более позднюю фазу естественного течения заболевания[1, с. 17]. Сероконверсия по HBeAg (исчезновение HBeAg, появление антиHBe)обычно сопровождается снижением уровня ДНК ВГВ до минимальных значений, нормализацией активности печеночных трансаминаз, уменьшением степени некрозовоспалительных изменений. Спонтанное прекращение активной репликации вируса, сопровождающеесясероконверсией по HBeAg, происходит с частотой 5–20% в год, преимущественно у молодых людей до 30 лет. Снижение вирусной нагрузки ниже 2000 МЕ/мл, а также активности гепатита до минимальной степени позволяет считать пациента неактивным носителем вируса гептита В[6, с. 63].Обследование на ХГВрекомендуется лицам, имеющим повышенный риск заражения парентеральными вирусными гепатитами; лицам, которые могут стать источником инфекции для других (в силу выполнения своих профессиональных обязанностей или нахождения в условиях, способствующих передаче инфекции); лицам, относящимся к категориям, включенным в государственные скрининговые программы. Перечисленные группы регламентируются санитарноэпидемиологическими правилами и другими документами по профилактике и эпидемиологическому надзору за гепатитом В.Основным скрининговым маркёром гепатита В является HBsAg, выявляемый высокочувствительными методиками[6, с. 65].Диагностику ХГВ начинают с лабораторных тестов(см. таблицу 1). Вирусологическое исследование включает в себя анализы крови на HBsAg, HBеAg, антиHBе, HBV ДНК (качественный метод и количественный метод для определения уровня вирусной нагрузки), определение генотипа HВV. Дополнительным является анализ крови на YMDDмутации (резистентность к ламивудину) [3, с. 87]. Функциональное состояние печени оценивается с помощью определения активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, выполнения тимоловой пробы, оценки концентрации билирубина [7, с. 7].По концентрации аланиновой аминотрансферазы (АлАТ)в плазме выделяют минимальную (уровень превышает нормальный не более чем в 5 раз), умеренную (510кратное повышение концентрации АлАТ), выраженную (более чем в 10 раз превышает норму) степень активности ХГВ.
Возможна оценка общего и локального цитокинового профиля (TNFα, ИЛ2, ИЛ10, ИЛ4 и др.) в дополнение к методам прогнозирования исхода воспалительного процесса. Поскольку цитокины являются локальными медиаторами, более целесообразно измерять их уровень в соответствующих тканях. Основным источником цитокинов в печени являются купферовские клетки, в меньшей степени их продуцируют клетки эндотелия. Перисинусоидальные звездчатые клетки Ито, Тлимфоциты, моноциты дополнительно высвобождаютцитокины, мишенью которых являютсягепатоциты. Установлено, что локальный уровень TNFα и ММР/TIMP1 (металлопротеиназы / тканевой ингибитор металлопротеиназы1) возрастает по мере увеличения индекса гистологической активности ХГВ [8, с. 100].
Таблица 1Результаты лабораторных исследований при различных вариантах хронической инфекции, вызванной HBV(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
МаркёрИммунитет после вакцинацииФаза иммунной толерантностиХГВ, HBeAgпозитивныйвариантХГВ, HBeAgнегативныйвариантНосительство НВsAgHBsAg
++++АнтиHBs+
AнтиHBc IgG
++++AнтиHBc IgM
HBеAg
++
AнтиHBе
++ДНКHBV
+++++++/
Важной частью диагностики является оценка степени фиброза печени. Среди неинвазивных методов заслуживает внимания непрямая ультразвуковая эластометрия, которая позволяет выявить наличие фиброза печени путем компьютерного анализа, судить о темпах его прогрессирования [9, с. 46]. При хронических вирусных гепатитах значения плотности увеличиваются параллельно с гистологической активностью [10, с. 53].Поскольку степень эластичности определяется математически, исключаетсясубъективизм в оценке результата. Метод апробирован при многих диффузных заболеваниях печени.Преимуществами непрямой ультразвуковой эластометрии являются: неинвазивность, больший, чем при биопсии, оцениваемый объем ткани печени, быстрота и удобство применения. Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаеизбыточной массы тела (ИМТ>35 кг/м2), выраженного стеатоза печени, высокой биохимической активности (АлАТ/ АсАТ выше верхнего лимита нормы в 3 и более раз). ФиброТест –метод диагностики фиброза печени, основанный на определении в плазме содержанияальфа2макроглобулина, гаптоглобина, аполипопротеинаА1, гаммаглутамилтранспептидазы(ГГТП)и общего билирубина с последующим определением дискриминантной функции; с помощью метода возможно различать фиброз от цирроза. Ограничениями метода являются невозможность использования при остром гепатите В, при наличии гемолиза, при внепеченочном холестазе, доброкачественнойгипербилирубинемии, острых воспалительных заболеваниях, после трансплантации печени. ФиброМетр V–сходный биохимический метод, обладающий более высокой чувствительностью, основанный на определении в плазме уровня ГГТП, мочевины, альфа2макроглобулина,тромбоцитов, расчета протромбинового индекса в процентах. Ограничения к использованию: возраст до 18 лет, беременность, почечная недостаточность, острый гепатит любой этиологии [6, с. 7172].На данный момент не существует лабораторных тестов или неинвазивных методов, внедренных в широкую практику, которые могли бы достоверно оценить некрозовоспалительную активность, степень фиброза печени.Функциональные тесты преимущественносвидетельствуют об изменении активности клеток, могут быть нормальнымипри наличии морфологических изменений в печени. Инструментальное обследование также не представляет полной информации о тяжести патологического процесса при хронических вирусных гепатитах. Основным ориентиром являются морфологические критерии, оценка которых проводится по результатам проведения пункционной биопсии печени. Ценность метода ограничивается вариабельностью получаемого образца ткани, который составляет около0,003% объема печени. Информативным считается биоптат длиной не менее 1 см, содержащий не менее 3–4 портальных трактов. Ценность метода ограничивается вариабельностью получаемого образца ткани; существует проблема противопоказаний для проведения манипуляции и возможности ее осложнений [11, с. 41]. Чрескожнуюпункционную биопсию печени можно считать безопасной процедурой при учете показаний и противопоказаний, достаточном обследовании пациентов и тщательном техническом исполнении манипуляции [8, с. 101].Классическимигистологическими маркерами HBVинфекции являются: «матовостекловидные» гепатоциты (содержат HBSAg), полиморфизм ядер и «песочные» ядра гепатоцитов (содержат НВСAg), расширение, фиброз и лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов [7, с.17]. «Матовостекловидные» клетки гепатоциты с бледной эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой, со смещенным к периферии ядром, отделенным от цитоплазмы светлым ободком; «песочные ядра» —ядра, в которых центральная часть представлена мелкогранулярными эозинофильными включениями, а хроматин располагаетсяпо периферии [12, с. 83]. В настоящее время наибольшее диагностическое значение придается крупным внутриядерным включениям и ядерному полиморфизму. Прямым признаком ХГВ является выявление HBsAg, HBcAg с помощью моноклональных антител при иммуногистохимическом анализе. Экспрессия изучаемых антигенов в ткани носит характер коричневого окрашивания цитоплазмы гепатоцитов (HBsAg), ядер(HBcAg) и/или цитоплазмы гепатоцитов при изучении в проходящем свете. Выявленную иммуногистохимически экспрессию антигенов ХГВ оценивают полуколичественно.Рекомендовано сопоставление параллельных результатов гистохимической и иммуногистохимической реакции в гепатобиоптате, посколькупри отрицательном результате гистохимической окраски по Т. Шиката с помощью иммуногистохимическойреакции в цитоплазме гепатоцитов возможна идентификация HBsAg [13, с. 80]. Диагностическое значение гистохимической идентификации HBsAg в печени больных по методу Т. Шиката можно расценивать как незначительное, так как лишь у 46,8% пациентов установлена положительная реакция. Применение иммуногистохимического определения HBsAg позволяет существенно увеличить общую частоту выявляемости данного вирусного белка в печени больных до 87,5% [13, с. 80].С помощью молекулярнобиологических тестов (ПЦР) полученный при биопсии материал можно исследовать на наличие РНК или ДНК HBV, что особенно важно при отсутствии генома вирусов в крови на фоне измененных биохимических показателей [10, с. 50]. Морфологически степень активности ХГВ определяется полуколичественным способом с использованием индекса гистологической активности (ИГА) по RG Knodell(см. таблицу 2); оценивается выраженность интралобулярного и фокального некроза, перипортального некроза с наличием и без мостовидных некрозов, воспалительной инфильтрации и фиброза [14, с. 593].Стадию ХГВ также определяют полуколичественно, основываясь на выраженности фиброза (наличие перипортального фиброза, портопортальных и портальноцентральных септ, цирроза) в соответствии с рекомендациями V Desmet(F1 слабый, F2 умеренный, F3 тяжелый, F4
цирроз печени.)[14, с. 594].
Таблица 2Морфологическая диагностика степени некрозовоспалительной активности гепатитапо RG Knodell(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
Гистологический диагноз ХГВKnodellМинимальная активность03Слабовыраженная активность45Умеренная активность69Выраженная активность1012Выраженная активность с мостовидными некрозами1318
Диагностическими критериями ХГВ являются: наличие HBsAgв сыворотке крови на протяжении более чем 6 мес; концентрация в сыворотке HBV ДНК > 105 копий/мл; персистирующий подъем уровней трансаминаз в сыворотке крови; средняя или высокая воспалительная активность по данным пункционной биопсии печени [15, с. 34]. Критериями диагноза хронического HBeAgпозитивного гепатита В являются наличие HBeAg, отсутствие антиHBe; критериями диагноза HBeAgнегативного хронического гепатита B являются отсутствие HBeAg и наличие антиHBe [6, с. 67].
Критериями неактивного носительcтва HBsAg являются:наличие HBsAg в сыворотке крови на протяжении более чем 6 мес, отсутствие HBeAg и наличие антиHBe, концентрация в сыворотке HBV ДНКменее 2000 копий/мл, стабильно нормальный или незначительно повышенный уровень печеночных трансаминаз, отсутствие гистологических признаков воспаления в печени [15, с. 34].Самопроизольным разрешением HCVинфекции считается: предыдущее указание в анамнезе наHBVинфекцию и наличие в сывороткекрови антиHBsи антиHВcore, отсутствие в сыворотке крови HBsAg, неопределяемый уровень HBV ДНКв сыворотке крови, стабильно нормальный уровень печеночных трансаминаз [15, с. 3435].Таблица 3Лабораторные показатели и морфологическая характеристика НВVинфекции в зависимости от фазы течения заболевания и НВестатуса пациента(по материалам Клинических рекомендаций РГА и РОПИП)
Фаза хронической HBVинфекцииАктивность трансаминазГистологическое исследование печениУровень ДНК НВV,МЕ/млHBеAgHBSAgИммунотолерантная фазаНорма или минимально повышенаМинимальная активность гепатита или ее отсутствие, минимальный фиброз или его отсутствиеВысокий (1081011)++HBeAgпозитивный ХГВПовышенаСтепень активности гепатита выше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаВысокий (1061010)++HBeAgнегативный ХГВПостоянно или периодически повышенаСтепень активности гепатита выше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаСредний (103108)
+Неактивное носительство НВsAgНормаМинимальная активность гепатита или ее отсутствие, минимальный фиброз или его отсутствиеНизкий или неопределяемый (103и менее)
+Реактивация Повышена Степень активности гепатита От Иногда +хронической НВVинфекциивыше минимальной с различной степенью выраженности фиброзаминимального до очень высокогов сочетании с антиНВсIgM
В клинической практике наиболее распространенными методами этиологической диагностики ХГВ являются серологический метод и метод ПЦР. Гистологическое исследование печени при ХГВ признано основным в оценке степени активности и стадии фиброза, при этом не всегда возможной и достоверной является оценка этиологических маркеров HBVинфекции в материале; необходимо учитывать ограничения биопсийного метода, обусловленные малым объемом материала, неравномерностью поражения разных отделов органа. Иммуногистохимический метод можно использовать в оценке этиологических факторов, поскольку высока сопоставимость сывороточных и иммуногистохимических тестов при параллельном определении маркеров HBV. При невозможности выполнения биопсии печени возможна оценка степени фиброзас помощью непрямой ультразвуковой эластометрии.
Ссылки на источники1.Иоанниди Е.А., Тимонова М.С., Искулов Ф.С. Хронический гепатит В и особенности его лечения / // Лекарственный вестник. –2015. № 3. –С. 1721.2.ПритулинаЮ.Г., Филь Г.В. Новые подходы к оценке эффективности противовирусной терапии хронического вирусного гепатита В // Вестник новых медицинских технологий. –2011. –№ 2. –С. 409410.3.Бакулин И.Г., Сандлер Ю.Г. Хронический гепатит В: медикосоциальное значение, оптимизация подходов к диагностике и лечению // Вестник Всероссийского общества специалистов по медикосоциальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. –2011. № 1. –С. 8592.4.Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., редакторы. Инфекционные болезни. Национальное руководство. – М: ГЭОТАРМедиа, 2009. –1056 с.5.Ивашкин В.Т. Иммунная система и повреждения печени при хронических гепатитах В и С // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2009. № 6. С. 410.6.Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2014. № 3. –С. 5888.7.Соловьева Т.С. Клиникоморфологическая оценка дифференциальнодиагностических гистологических критериев хронического гепатита В и С: автореферат диссертации на соискание уч. степени канд. м. н: (14.00.15) / Татьяна Семеновна Соловьева; СанктПетербургская гос. мед. ак. –СанктПетербург, 2007г. –19с.8.Сотниченко Б.А., Алейникова Е.В., Маркелова Е.В. Чрескожная пункционная биопсия печени в диагностике хронических вирусных гепатитов // Анналы хирургической гепатологии. –2008. – № 1. –С. 94101.9.Павлов Ч.С., Глушенков Д.В., Ивашкин В.Т. Современные возможности эластометрии, фиброи актитеста в диагностике фиброза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. –2008. № 4. –С. 4352. 10.Аришева О.С., Гармаш И.В., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Методы диагностики фиброза печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. –2013. № 7. –С. 4955.11.Алейникова Е.А., Сотниченко Б.А., Полушин О.Г., Скляр Л.Ф. Морфологические исследования в диагностике хронических вирусных гепатитов // Тихоокеанский медицинский журнал. –2008. № 4. –С. 4143.12.Эсауленко Е.В., Цинзерлинг В.А., Карев В.Е., Шибаева Е.О. Оккультный хронический гепатит В: клиникоморфологические сопоставления // Вестник Новгородского государственного университета.–2016. № 6. –С. 8084.13.Крохина Н.Б., Шешенина А.В.,Сазонов С.В., Серов Н.А. Значение гистохимической и иммуногистохимической этиологической диагностики хронического вирусного гепатита В // Вестник Уральской медицинской академической науки. –2009. №1. –С. 7880.14.Пальцев М.А., Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В. Патологическая анатомия. Национальное руководство. М: ГЭОТАРМедиа, 2011. –1264 с.15.Никитин И.Г. Рекомендации по диагностике и лечению хронического гепатита В (часть 1) // Лечебное дело. –2008. № 2. –С. 3238.
