Суицидальное поведение у студентов
ART 85737
З.
Л. ХалиловаБиблиографическое описание статьи для цитирования:
Халилова
З.
Л.,
Макулова
А.
Б.,
Колесник
М.
А. Суицидальное поведение у студентов // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2015. – Т. 13. – С.
3681–3685. – URL:
http://e-koncept.ru/2015/85737.htm.
Аннотация. В последние годы в Башкирии наблюдается тенденция увеличения количества подростковых суицидов. Уже сейчас в группе молодежи в возрасте 15–34 лет суицид входит в тройку лидирующих причин смертности. К числу наиболее вероятных кандидатов на участие в генетическом контроле предрасположенности к суициду относятся гены, обеспечивающие функционирование серотониновой системы. В результате проведенного анализа ассоциаций полиморфного локуса rs6295 гена HTR1A было обнаружено, что генотип rs6295*G/G является протективным маркером развития СП (OR=0,28), а аллель rs6295*C – маркером риска развития СП у русских по этнической принадлежности (OR=1,81), проживающих на территории Республики Башкортостан. Студенты вузов относятся к группе риска развития суицидального поведения из-за различного рода трудностей, с которыми они сталкиваются в процессе обучения. На данный момент существуют различные способы оказать им поддержку со стороны преподавателя.
Ключевые слова:
суицидальное поведение, серотонинергическая система, рецепторы серотонина, помощь студенту в трудной ситуации
Текст статьи
Халилова Зульфия Леонардовна,Кандидат биологических наук, ассистент кафедры Безопасность жизнедеятельности и экология факультета пищевых технологий, Башкирский ГАУ, г. Уфа.Khalilova.zulfiya@gmail.com
Макулова Альмира БорисовнаКандидат сельскохозяйственных наук, ассистент кафедры Безопасность жизнедеятельности и экология факультета пищевых технологий, Башкирский ГАУ, г. Уфа.Lilden_08@mail.ru
Яхина Анна, студент 4 курса ФПТ, Башкирский ГАУ, г. Уфа.
Колесник Мария Александровна, студент 3 курса ФПС, Башкирский ГАУ, г. Уфа.
Суицидальное поведение у студентов
Аннотация. В последние годы в Башкирии наблюдается тенденция увеличения количества подростковыхсуицидов. Уже сейчас в группе молодежи в возрасте 15 –34 лет суицид входит в тройку лидирующих причин смертности. К числу наиболее вероятных кандидатов на участие в генетическом контроле предрасположенности к суициду относятся гены, обеспечивающие функционирование серотониновой системы. В результате проведенного анализа ассоциаций полиморфного локуса rs6295 гена HTR1A было обнаружено, что генотип rs6295*G/Gявляется протективным маркером развития СП (OR=0,28), а аллель rs6295*C
маркером риска развития СП у русских по этнической принадлежности (OR=1,81) проживающих на территории Республики Башкортостан. Студенты ВУЗов относятся к группе риска развития суицидального поведения изза различного рода трудностей с которыми они сталкиваются в процессе обучения. На данный момент существуют различные способы оказать им поддержку со стороны преподавателя.Ключевые слова: суицидальное поведение, серотонинергическая система, рецепторы серотонина, помощь студенту в трудной ситуации.
Суицидызанимают одно из ведущих мест в структуре преждевременной смертности населения,поскольку максимум их частоты приходится на работоспособный возраст, как в общемировой статистике,так и в Республике Башкортостан. В последние годы в Башкирии также наблюдается тенденция увеличения количества подростковых суицидов. Уже сейчас в группе молодежи в возрасте 15 –34 лет суицид входит в тройку лидирующих причин смертности. Суицидальное поведение включает: суицидальные мысли, тенденции, намерения, высказывания, суицидальные попытки и завершенный суицид. В настоящее время преобладает взгляд на суицидальное поведение как на некий усиливающийся во времени при неблагоприятном течении процесс. Данный процессразворачивается во времени на фоне биологических предрасположенностей под влиянием социальных и личностных стрессоров, таких как психическое и физическое насилие, потери родных, разводы, конфликты, финансовые проблемы, злоупотребление наркотиками, соматические заболевания, сопровождающиеся болью. При этом происходит защита индивида протективными факторами, такими как хорошие отношения в семье, поддержка со стороны родных и близких, уверенность в себе, обращение за помощью, хорошая диета, физическая нагрузка[1].Рассматривая суицидс биохимических позицийбыла выявленадисфункция серотонинергической системы,которая отвечает за формирование агрессивных импульсов и депрессии. На фоне этой дисфункции возникают нейробиологические нарушения,которые под действием неблагоприятных факторов окружающей среды приводят к формированию устойчивой суицидальности.Результаты целого ряда исследований в последние годы выявили огромную роль стресса в генезе суицидальности.В психиатрии и психодинамической психологии давно была ясна роль ранней детской травмы в генезе различных психопатологий, однако с появлением новых данных стали понятны и биологические механизмы этой травматизации.Стресс в детском возрасте на фоне преимущественной уязвимости гиппокампа порождает когнитивные дефициты, ранние школьные проблемы, неуспеваемость. Стрессв подростковом возрасте порождает проблемы взаимоотношений, личностные девиации, проблемы самооценки, аутоагрессия, аддикции, антисоциальное поведение[2]. Основным доказанным изменением серотониновой системы при суицидальности(как в форме попыток, так и самоубийства) и депрессии является ее дефицит в лобных отделах мозга. Считается, что поведенческая дизрегуляция и расторможенность, а также агрессивность, сопровождающие этот дефицит, вносят весомый вклад в суицидальность. Кроме того, дефицит серотониновой медиации является ведущим механизмом депрессии, что является наиболее частой предпосылкой к самоубийству или попытке. Специфика серотониновой регуляции в мозге лиц с аффективными расстройствами и суицидальными тенденциями подтверждена современными методами нейровизуализации и считается генетически обусловленной чертой [3]. Оценка нарушений в серотониновой системе головного мозга считается одним из наиболее перспективных направлений в биологической индикации суицидального поведения. Таким образом, к числу наиболее вероятных кандидатов на участие в генетическом контроле предрасположенности к суициду относятся гены, обеспечивающие функционирование серотониновой системы. Безусловно, количество этих генов довольно велико. В настоящеевремя основное внимание сосредоточено на генах, контролирующих ключевые этапы биосинтеза серотонина, его реимпорта в клетку, рецепции и деградации [2]. У человека насчитывается пятнадцать подтипов специфических рецепторов серотонина, каждый из которых кодируется отдельным геном. Среди них особый интерес при изучении суицидального поведения представляют рецепторы типа 1 —HTR1A, HTR1B и типа 2 —HTR2A, HTR2C.Рецептор 1А серотонина (HTR1A) представляет особый интерес при изучении психической патологии, поскольку является мишенью для действия антидепрессантов и препаратов лития. Ген HTR1Aлокализован на хромосомном регионе 5q11.2q13. Показано, что функциональный полиморфизм –1019G/C (rs6295) в промоторномрегионе контролирует транскрипционную активность гена и ассоциирован с суицидальным поведением и униполярной депрессией [4], а также с чертами тревожности и склонности к депрессии [5]. Однако другие исследователи ассоциацию данного полиморфизма с суицидальным поведением не подтвердили [2, 6, 7], не была подтверждена и ассоциация с чертами личности [8]. Ген рецептора 1B серотонина (HTR1B) локализован на хромосоме 6q13. Ряд исследований, проведенных на трансгенных мышах, лишенных гена HTR1B и рецептора, показали возможное вовлечение функциональных вариантов гена HTR1Bв этиологию таких психических расстройств, как агрессивность и алкоголизм [9, 10]. Несколько независимых исследований свидетельствуют об ассоциации полиморфных вариантов гена HTR1B с суицидальным поведением [11, 12]. У человека ген рецептора 2А серотонина (НТR2А) находится на длинном плече 13 хромосомы в области q14q21. Были идентифицированы три важных полиморфизма: rs6313 (102�CT), rs6311 (998�GA) в промоторной области и rs6314 (His452Tyr) вкодирующем регионе. Проведенные на аутопсийном материале мозга исследования свидетельствуют о пониженном связывании серотонина и повышенной экспрессии рецепторов HTR2A в мозговой ткани жертв суицида по сравнению с контролем [13]. Сообщалось также, что сигнальная трансдукция через рецепторы HTR2Aможет быть повреждена в результате альтернативного сплайсинга и измененной структуры белка [25]. К настоящему времени получены данные, как подтверждающие, так и не подтверждающие ассоциацию гена НТR2Ас суицидальным поведением [2, 14, 15, 16, 17]. Ген рецептора 2С серотонина (HTR2C) также является не только функциональным, но и позиционным геномкандидатом суицидального поведения. Опубликованные результаты ассоциациативного исследования [18] и полногеномного анализа [19] свидетельствуют о функциональной значимости региона Xq2526.1, в пределах которого локализован данный ген, для риска попыток суицида у лиц с униполярной депрессией. Также имеются исследования, не подтвердившие ассоциации гена HTR2Cс суицидальным поведением [6,18].Обобщая приведенные данные, следует констатировать, что дефицит серотонинергической медиации может быть важным патофизиологическим механизмом суицидальности. Согласно модели К.Van Heeringen (2003), рассматривающей суицидальное поведение как процесс, разворачивающийся при взаимодействии факторов, влияющих на черты личности, и факторов, влияющих на состояние личности, изменения серотонинергической системы могут представлять собой биологическую основу компонента черт личности, предрасполагающего к суицидальности [1].В Башкортостане молекулярногенетические исследования, посвященные анализу ассоциации полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aс суицидальным поведением (СП), ранее не проводились. Учитывая этническое разнообразие населения Республики Башкортостан, проведение таких исследований является особенно актуальным. В связи с этим цель нашей работы состояла в изучении роли полиморфного варианта rs6295гена HTR1Aв возникновении суицидального поведения в этнических группах русских и татар из Башкортостана.Методика проведения эксперимента была описана ранее [21].Результаты анализа распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локусаrs6295гена HTR1Aв группах лиц с СП и в контроле представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aв исследованных этнических группах русских и татар
Генотип,аллельВ целомРусскиеТатарыБольныеN=241КонтрольN=273БольныеN=136КонтрольN=105БольныеN=105КонтрольN=168*C/*C928652294057*C/*G12512771475480*G/*G246013291131x2(p)χ2=13,71, P=0,001χ2=13,747, Р=0,001χ2=3,179, Р=0,204*C309299175105134194*G1732479710576142x2(p)χ2=8,87, P=0,0038χ2=9,427, P=0,002χ2=1,741, Р=0,187
83При сравнительном анализе распределения частот генотипов полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aв объединенных выборках лиц с СП и контроле выявлены достоверные различия (χ2=13,71, df=2, P=0,001). Сравнительный анализ распределения частот аллелей полиморфного локуса rs6295гена HTR1A(χ2=8,87, df=1, P=0,0038) показал статистически значимое повышениечастоты аллеля rs6295*C(OR=1,48, 95%CI1,141,91) в группе лиц с СП.При сравнительном анализе распределения частот генотипов полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aв выборках лиц с СП и контроле русской этнической принадлежности найдены достоверные различия (χ2=13,747, df=2, Р=0,001) за счет увеличения частоты генотипа rs6295*G/G(χ2=14,04, df=2, Р=0,0002, OR=0,28, 95%CI0,130,60) в группе контроля (рис.1).
Рис.1.Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs6295 гена HTR1Ав группе лиц с СП и контроле русской этнической принадлежности
Различия в распределении частот аллелей полиморфного локуса rs6295гена HTR1Ав группе русских по этнической принадлежности были статистически значимыми (χ2=9,427, df=1, P=0,002) за счет увеличения частоты аллеля rs6295*C(OR=1,81, 95%CI 1,232,65) в группе лиц с СП.
Анализ распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aв этнической группе татар достоверных различий не выявил (Р>0,05).W.Yingи соавт. (2008) показали ассоциацию аллеля rs6295*Cс большим депрессивным эпизодом в популяции Китая[22]. Частота генотипа rs6295*С/С была значительно выше у детей с синдромом дефицита внимания и геперактивности в популяции Кореи. Носители генотипа rs6295*G/Gпоказали высокий уровень импульсивности в популяции Венгрии [23], а также высокий риск развития параноидной шизофрении в популяции Китая [24]. Исследование T.Kishiи коллег (2011) обнаружило ассоциацию аллеля rs6295*Gи генотипа rs6295*G/Gс биполярными расстройствами в популяции Японии. В исследовании J.Houstonс соавт. (2012) была обнаружена ассоциация депрессии с генотипом rs6295*G/Gв популяции Южной Америки[25]. Однако работа M.Anglesи коллег (2012) ассоциацию полиморфного локуса rs6295 с суицидальным поведением не подтвердила[26].В результате проведенного анализа ассоциаций полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aбыло обнаружено, что генотип rs6295*G/Gявляется протективным маркером развития СП(OR=0,28), а аллель rs6295*C
маркером риска развития СП у русских по этнической принадлежности (OR=1,81)проживающих на территории Республики Башкортостан.Образовательная среда обеспечивает переход молодого человека от детской несамостоятельной жизни, к взрослой самостоятельной [27]. Факт поступления в вуз укрепляет веру молодого человека в собственные силы и способности. Но на 2м и 3мкурсах молодые люди часто сомневаются в правильности выбора вуза, специальности. Нередко профессиональный выбор студента определяют случайные факторы (престижность профессии, советы родителей и друзей). Осознание неправильности выбора своей будущей профессии (особенно на старших курсах обучения) может привести к дезадаптации. Впроцессе обучения в вузе у студентов могут возникать различные психологические трудности. Самыми актуальными являются трудности, связанные с учебной деятельностью, в частности с затруднениями, связанными с методами обучения в вузе; недостаточностью школьной подготовки; с трудностями в учебе и необходимостью осмысления большого объема информации. Часто студенты на младших курсахне умеют правильно конспектировать, работать с первоисточниками, словарями; им не хватает усидчивости для полноценного усвоения материала. Трудность, связанная с учебной деятельностью приводит к тому, чтоу студентов развивается переутомление, равнодушие к учебе, низкая самооценка. Нередко возникают трудности, связанные с самообразованием и самовоспитанием; основные из них это неумение рационально распределять время, силы, планировать свою работу. Убольшинства студентов отсутствуют знания и умения о методах самозащиты от стрессов, переутомления, преодоление жизненных кризисов, избавление от напряженности и повышенной тревожности. Основные причины суицидального поведенияу студентов: личносемейные конфликты (развод, болезнь или смерть близких, одиночество, неудачная любовь, оскорбление); состояние здоровья (психические и соматические заболевания, инвалидность); конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента (опасения уголовной ответственности, позор, боязнь наказания); конфликт, связанный с работой или учебой; материальнобытовые трудности. Также однойиз главных причин суицидального поведения среди российских студентов являетсясложность в адаптации к процессу обучения в вузе.Причинамисамоубийствв свою очередь среди молодежи являютсяконфликты с окружающими 94%, в первую очередь с родителями 66%; переживание обиды 32%; чувство одиночества, стыда, недовольства собой, боязнь наказания 38%; состояние здоровья 15%. Было выявлено,что студенты, стремящиеся к идеализму более подвержены риску суицидального поведения, такие студенты более зависимы от общественного мнения, подвергаются большим стрессам и чаще впадают в депрессии, если не могут достичь поставленной цели.
Как же преподавателю можно выявить студентов которые могут иметь суицидальное поведение и помочь ему?Вопервых, надо искать признаки возможной опасности:суицидальные угрозы, предшествующие попытки самоубийства, депрессии, значительные изменения поведения или личности человека, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Надо наблюдать, нет ли проявленийбеспомощности и безнадежности и определить, не является ли человек одиноким и изолированным. Необходимо принять тот факт, что человек действительно является суицидальной личностью. Не считайте, что он не способен и не сможет решиться на самоубийство. Если вы полагаете, что комулибо угрожает опасность самоубийства, человеку очень важно оказать помощь вовремя. Будьте внимательным слушателем.Суициденты особенно страдают от сильного чувства отчуждения. В силу этого они бывают не настроены принять ваши советы. Гораздо больше они нуждаются в обсуждении своей боли, фрустрации и того, о чем говорят: «У меня нет ничего такого, ради чего стоило бы жить». Если человек страдает от депрессии, то ему нужно больше говорить самому.Сталкиваясь с суицидальной угрозой, людичасто отвечают: «Подумай, ведь ты же живешь гораздо лучше других людей; тебе бы следовало благодарить судьбу». Этот ответ сразу блокирует дальнейшее обсуждение;такие замечания вызывают у несчастного и без того человека еще большую подавленность. Очень важно задаватьвопросы.
Лучший способ вмешаться в кризис, это заботливо задать прямой вопрос: «Ты думаешь о самоубийстве?» Он не приведет к подобной мысли, если учеловека ее не было; наоборот, когда он думает о самоубийстве и, наконец, находит когото, кому небезразличны его переживания, и кто согласен обсудить эту запретную тему, то он часто чувствует облегчение, и ему дается возможность понять свои чувства и достичь катарсиса. Следует спокойно и доходчиво спросить о тревожащей ситуации, например: «С каких пор вы считаете свою жизнь столь безнадежной? Kaк вы думаете, почему у вас появились эти чувства?» Ваше согласие выслушать и обсудить то, чем хотят поделиться свами, будет большим облегчением для отчаявшегося человека, который испытывает боязнь, что вы его осудите, и готов к тому, чтобы уйти.Предложите конструктивные подходы.Вместо того, чтобы говорить суициденту: «Подумай, какую боль принесет твоя смерть близким», попросите поразмыслить об альтернативных решениях, которые, возможно, еще не приходили ему в голову. Имеет смысл также сказать: «Вы всетаки взволнованы. Может, если вы поделитесь своими проблемами со мной, я постараюсь понять вас». Обратитесь за помощью к специалистам. На данный момент существует телефоныдоверия,по которому можно узнать у опытных психологов как можно помочь студенту преодолеть личный кризис. Также существуют центры оказания психологической помощи, где проводятся консультации, беседы как с подростками так и свзрослыми в сложных психологических ситуациях[28].
Ссылки на источники1.Van Heeringen, K. The neurobiology of suicide and suicidality / K.Van Heeringen // Can J Psychiatry. –2003. V. 48(5). –P. 292300. 2.Тиходеев, О.Н. Генетический контроль предрасположенности к самоубийству / О.Н.Тиходеев // Экологическая генетика. –2007. –Т. 5(4). –С. 22 –43. 3.Розанов, В.А. О механизмах формирования суицидального поведения и возможностях его предикции на ранних этапах развития / В.А.Розанов // Украинский медицинский журнал. –2010. –Т. 1(75). С. 9297. 4.Samadi Rad, B. Serotonin 1A receptor genetic variations, suicide, and life events in the Iranian population / B.Samadi Rad, A.Ghasemi, M.Seifi [et al.] // Psychiatry Clin Neurosci. –2012. –V. 66(4). –P. 337343.5.Strobel, A. Allelic variation in 5HT1A receptor expression is associated with anxietyand depressionrelated personality traits / A.Strobel, L.Gutknecht, C. Rothe [et al.] // J Neural Transm. –2003. –V. 110(12). –P. 1445—1453.6.Serretti, A. Serotonin receptor HTR1A and HTR2C variants and personality traits in suicide attempters and controls / A.Serretti, R.Calati, I. Giegling [et al.] // J Psychiatr Res. –2009. –V. 43(5). –P. 519525. 7.Videtic, A. Suicide, stress and serotonin receptor 1A promoter polymorphism 1019�CG in Slovenian suicide victims / A.Videtic, T.Zupanc, P.Pregelj [et al.] // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. –2009. –V. 259 (4). –P. 234238. 8.Khalilova Z. L.,
Gaysina D.,
Kazantseva A.,
Khusnutdinova E.. Association analysis of MTHFR and HTR1A genes with suicidal behavor in two different populations of Bashkortostan (Russia) /Z. L. Khalilova,D. Gaysina,A.Kazantseva,E.Khusnutdinova // Stress and Behavior. –2008. –V.1. –P. 4849. 9.Brunner, D. Anxiety, motor activation, and maternalinfant interactions in 5HT1B knockout mice / D.Brunner, M.Buhot, R.Hen, M.Hofer // Behav Neurosci. –1999. –V. 113(3). –P. 587—601. 10.Saudou, F. Enhanced aggressive behavior in mice lacking 5HT1B receptor/ F.Saudou, D.A.Amara, A.Dierich [et al.] // Science. –1994. –V. 265(5180). –P. 1875—1878. 11.Gaysina, D. Inherited Neuropsychiatric Disorders in Russia / D.Gaysina, A.Zainullina, E.Khusnutdinova // Genomics and Health in the Developing World (Ed. by Kumar D.) Hardback. –201212.Lappalainen, J. Linkage of antisocial alcoholism to the serotonin 5HT1B receptor gene in 2 populations / J.Lappalainen, J.C.Long, M.Eggert [et al.] // Arch Gen Psychiat. –1998. –V. 55(11). –P. 989—994.13.Turecki, G. Prediction of level of serotonin 2A receptor binding by serotonin receptor 2A genetic variation in postmortem brain samples from subjects who did or did not commit suicide / G.Turecki, R.Briere, K. Dewar [et al.] // Am J Psychiat. –1999. –V. 156. –P. 1456—1458.14.Гайсина, Д.А. Генетические факторы риска суицидального поведения / Д.А.Гайсина, З.Л.Халилова, Э.К.Хуснутдинова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –2008. №1.C. 8791.15.Wrzosek, M. Association of polymorphisms in HTR2A, HTR1A and TPH2 genes with suicide attempts in alcohol dependence: a preliminary report / M.Wrzosek, J.Łukaszkiewicz, M.Wrzosek [et al.] // Psychiatry Res. –2011. –V. 190(1). –P.14951. 16.Zalsman, G. Association of polymorphisms of the serotonergicpathways with clinical traits of impulsiveaggression and suicidality in adolescents: a multicenter study / G.Zalsman, M.Patya, A.Frisch [et al.] // World J Biol Psychiatry. –2011. –V. 12 (1). –P. 3341. 17.Zupanc, T. No association between polymorphisms in four serotonin receptor genes, serotonin transporter gene and alcoholrelated suicide / T.Zupanc, P.Pregelj, M.Tomori [et al.] // Psychiatr Danub. –2010. –V. 22(4). –P. 522527.18.Videtic, A. Promoter and functional polymorphisms of HTR2C and suicidevictims / A.Videtic, T.Peternelj, T.Zupanc [et al.] // Genes Brain Behav. –2009. –V. 8 (5). –P. 541555. 19.Zubenko, G. Genomewide linkage survey for geSLC6A2ic loci that affect the risk of suicide attempts in families with recurrent, earlyonset, majordepression / G.Zubenko, B.Maher, H.Hughes [et al.] // Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. –2004. –V. 129(1). –P. 47—5420.Казанцева А.В., Гайсина Д.А., Ахмадуллина А.Ф., Хуснутдинова Э.К. Влияние сертонинергической нейромедиаторной системы на развитие суицидального поведения / А.В.Казанцева, Д.А.Гайсина, А.Ф.Ахмадуллина, Э.К.Хуснутдинова, З.Л. Халилова // Российский электронный научный журнал. –2014. № 8. URL: http://journal.bsau.ru/directions/030000biologicalsciences/index.php?ELEMENT_ID=487. ГОС. РЕГ. ЭЛ № ФС 77 –54909. ISSN 23089644. [Датаобращения06.05.2015].21.Ying, W.U. Association between the serotonin 1A receptor C(1019)G polymorphism and major depressive disorder in the northern Han ethnic group in China / W.U.Ying, X.U.Yong, S.U.N.Yan [et al.] // Chin Med J. –2008. –V.121 (10). –P. 874876.22.Benko, A. Significant Association Between the C(1019)G Functional Polymorphism of the HTR1A Gene and Impulsivity / A.Benko, J.Lazary, E.Molnar [et al.] // Am J Med Genet Part B. 2010. –V.153B. –P. 592–599.23.Zhou, X. Relationship Between Genetic Polymorphisms in the HTR1A Gene and Paranoid Schizophrenia in a Northern Han Chinese Population / X.Zhou, M.Ding, C.Ding // J Mol Neurosci. –2012. –online publication: DOI 10.1007/s1203101299289.24.Houston, J. P. Evaluation of genetic models for response in a randomized clinical trial of duloxetine in major depressive disorder / J.P.Houston, W.Zou, V.Aris [et al.] // Psychiatry Research. –2012. –V. 200. –P. 63–65.25.Angles, M.R. No association between the HTR1A gene and suicidal behavior: a metaanalysis / M.R.Angles, D.B.Ocaña, B.C.Medellín [et al.] // Rev Bras Psiquiatr. –2012. –V.34. P.3842.26.Гилинский Я. Девиантология: социология преступности, наркотизма, проституции, самоубийств и других "отклонений". СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс". 2004.27.Вроно Е. Предотвращение самоубийства. Руководство для подростков. М.: Академический Проспект. 2001.
Макулова Альмира БорисовнаКандидат сельскохозяйственных наук, ассистент кафедры Безопасность жизнедеятельности и экология факультета пищевых технологий, Башкирский ГАУ, г. Уфа.Lilden_08@mail.ru
Яхина Анна, студент 4 курса ФПТ, Башкирский ГАУ, г. Уфа.
Колесник Мария Александровна, студент 3 курса ФПС, Башкирский ГАУ, г. Уфа.
Суицидальное поведение у студентов
Аннотация. В последние годы в Башкирии наблюдается тенденция увеличения количества подростковыхсуицидов. Уже сейчас в группе молодежи в возрасте 15 –34 лет суицид входит в тройку лидирующих причин смертности. К числу наиболее вероятных кандидатов на участие в генетическом контроле предрасположенности к суициду относятся гены, обеспечивающие функционирование серотониновой системы. В результате проведенного анализа ассоциаций полиморфного локуса rs6295 гена HTR1A было обнаружено, что генотип rs6295*G/Gявляется протективным маркером развития СП (OR=0,28), а аллель rs6295*C
маркером риска развития СП у русских по этнической принадлежности (OR=1,81) проживающих на территории Республики Башкортостан. Студенты ВУЗов относятся к группе риска развития суицидального поведения изза различного рода трудностей с которыми они сталкиваются в процессе обучения. На данный момент существуют различные способы оказать им поддержку со стороны преподавателя.Ключевые слова: суицидальное поведение, серотонинергическая система, рецепторы серотонина, помощь студенту в трудной ситуации.
Суицидызанимают одно из ведущих мест в структуре преждевременной смертности населения,поскольку максимум их частоты приходится на работоспособный возраст, как в общемировой статистике,так и в Республике Башкортостан. В последние годы в Башкирии также наблюдается тенденция увеличения количества подростковых суицидов. Уже сейчас в группе молодежи в возрасте 15 –34 лет суицид входит в тройку лидирующих причин смертности. Суицидальное поведение включает: суицидальные мысли, тенденции, намерения, высказывания, суицидальные попытки и завершенный суицид. В настоящее время преобладает взгляд на суицидальное поведение как на некий усиливающийся во времени при неблагоприятном течении процесс. Данный процессразворачивается во времени на фоне биологических предрасположенностей под влиянием социальных и личностных стрессоров, таких как психическое и физическое насилие, потери родных, разводы, конфликты, финансовые проблемы, злоупотребление наркотиками, соматические заболевания, сопровождающиеся болью. При этом происходит защита индивида протективными факторами, такими как хорошие отношения в семье, поддержка со стороны родных и близких, уверенность в себе, обращение за помощью, хорошая диета, физическая нагрузка[1].Рассматривая суицидс биохимических позицийбыла выявленадисфункция серотонинергической системы,которая отвечает за формирование агрессивных импульсов и депрессии. На фоне этой дисфункции возникают нейробиологические нарушения,которые под действием неблагоприятных факторов окружающей среды приводят к формированию устойчивой суицидальности.Результаты целого ряда исследований в последние годы выявили огромную роль стресса в генезе суицидальности.В психиатрии и психодинамической психологии давно была ясна роль ранней детской травмы в генезе различных психопатологий, однако с появлением новых данных стали понятны и биологические механизмы этой травматизации.Стресс в детском возрасте на фоне преимущественной уязвимости гиппокампа порождает когнитивные дефициты, ранние школьные проблемы, неуспеваемость. Стрессв подростковом возрасте порождает проблемы взаимоотношений, личностные девиации, проблемы самооценки, аутоагрессия, аддикции, антисоциальное поведение[2]. Основным доказанным изменением серотониновой системы при суицидальности(как в форме попыток, так и самоубийства) и депрессии является ее дефицит в лобных отделах мозга. Считается, что поведенческая дизрегуляция и расторможенность, а также агрессивность, сопровождающие этот дефицит, вносят весомый вклад в суицидальность. Кроме того, дефицит серотониновой медиации является ведущим механизмом депрессии, что является наиболее частой предпосылкой к самоубийству или попытке. Специфика серотониновой регуляции в мозге лиц с аффективными расстройствами и суицидальными тенденциями подтверждена современными методами нейровизуализации и считается генетически обусловленной чертой [3]. Оценка нарушений в серотониновой системе головного мозга считается одним из наиболее перспективных направлений в биологической индикации суицидального поведения. Таким образом, к числу наиболее вероятных кандидатов на участие в генетическом контроле предрасположенности к суициду относятся гены, обеспечивающие функционирование серотониновой системы. Безусловно, количество этих генов довольно велико. В настоящеевремя основное внимание сосредоточено на генах, контролирующих ключевые этапы биосинтеза серотонина, его реимпорта в клетку, рецепции и деградации [2]. У человека насчитывается пятнадцать подтипов специфических рецепторов серотонина, каждый из которых кодируется отдельным геном. Среди них особый интерес при изучении суицидального поведения представляют рецепторы типа 1 —HTR1A, HTR1B и типа 2 —HTR2A, HTR2C.Рецептор 1А серотонина (HTR1A) представляет особый интерес при изучении психической патологии, поскольку является мишенью для действия антидепрессантов и препаратов лития. Ген HTR1Aлокализован на хромосомном регионе 5q11.2q13. Показано, что функциональный полиморфизм –1019G/C (rs6295) в промоторномрегионе контролирует транскрипционную активность гена и ассоциирован с суицидальным поведением и униполярной депрессией [4], а также с чертами тревожности и склонности к депрессии [5]. Однако другие исследователи ассоциацию данного полиморфизма с суицидальным поведением не подтвердили [2, 6, 7], не была подтверждена и ассоциация с чертами личности [8]. Ген рецептора 1B серотонина (HTR1B) локализован на хромосоме 6q13. Ряд исследований, проведенных на трансгенных мышах, лишенных гена HTR1B и рецептора, показали возможное вовлечение функциональных вариантов гена HTR1Bв этиологию таких психических расстройств, как агрессивность и алкоголизм [9, 10]. Несколько независимых исследований свидетельствуют об ассоциации полиморфных вариантов гена HTR1B с суицидальным поведением [11, 12]. У человека ген рецептора 2А серотонина (НТR2А) находится на длинном плече 13 хромосомы в области q14q21. Были идентифицированы три важных полиморфизма: rs6313 (102�CT), rs6311 (998�GA) в промоторной области и rs6314 (His452Tyr) вкодирующем регионе. Проведенные на аутопсийном материале мозга исследования свидетельствуют о пониженном связывании серотонина и повышенной экспрессии рецепторов HTR2A в мозговой ткани жертв суицида по сравнению с контролем [13]. Сообщалось также, что сигнальная трансдукция через рецепторы HTR2Aможет быть повреждена в результате альтернативного сплайсинга и измененной структуры белка [25]. К настоящему времени получены данные, как подтверждающие, так и не подтверждающие ассоциацию гена НТR2Ас суицидальным поведением [2, 14, 15, 16, 17]. Ген рецептора 2С серотонина (HTR2C) также является не только функциональным, но и позиционным геномкандидатом суицидального поведения. Опубликованные результаты ассоциациативного исследования [18] и полногеномного анализа [19] свидетельствуют о функциональной значимости региона Xq2526.1, в пределах которого локализован данный ген, для риска попыток суицида у лиц с униполярной депрессией. Также имеются исследования, не подтвердившие ассоциации гена HTR2Cс суицидальным поведением [6,18].Обобщая приведенные данные, следует констатировать, что дефицит серотонинергической медиации может быть важным патофизиологическим механизмом суицидальности. Согласно модели К.Van Heeringen (2003), рассматривающей суицидальное поведение как процесс, разворачивающийся при взаимодействии факторов, влияющих на черты личности, и факторов, влияющих на состояние личности, изменения серотонинергической системы могут представлять собой биологическую основу компонента черт личности, предрасполагающего к суицидальности [1].В Башкортостане молекулярногенетические исследования, посвященные анализу ассоциации полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aс суицидальным поведением (СП), ранее не проводились. Учитывая этническое разнообразие населения Республики Башкортостан, проведение таких исследований является особенно актуальным. В связи с этим цель нашей работы состояла в изучении роли полиморфного варианта rs6295гена HTR1Aв возникновении суицидального поведения в этнических группах русских и татар из Башкортостана.Методика проведения эксперимента была описана ранее [21].Результаты анализа распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локусаrs6295гена HTR1Aв группах лиц с СП и в контроле представлены в таблице 1.
Таблица 1. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aв исследованных этнических группах русских и татар
Генотип,аллельВ целомРусскиеТатарыБольныеN=241КонтрольN=273БольныеN=136КонтрольN=105БольныеN=105КонтрольN=168*C/*C928652294057*C/*G12512771475480*G/*G246013291131x2(p)χ2=13,71, P=0,001χ2=13,747, Р=0,001χ2=3,179, Р=0,204*C309299175105134194*G1732479710576142x2(p)χ2=8,87, P=0,0038χ2=9,427, P=0,002χ2=1,741, Р=0,187
83При сравнительном анализе распределения частот генотипов полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aв объединенных выборках лиц с СП и контроле выявлены достоверные различия (χ2=13,71, df=2, P=0,001). Сравнительный анализ распределения частот аллелей полиморфного локуса rs6295гена HTR1A(χ2=8,87, df=1, P=0,0038) показал статистически значимое повышениечастоты аллеля rs6295*C(OR=1,48, 95%CI1,141,91) в группе лиц с СП.При сравнительном анализе распределения частот генотипов полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aв выборках лиц с СП и контроле русской этнической принадлежности найдены достоверные различия (χ2=13,747, df=2, Р=0,001) за счет увеличения частоты генотипа rs6295*G/G(χ2=14,04, df=2, Р=0,0002, OR=0,28, 95%CI0,130,60) в группе контроля (рис.1).
Рис.1.Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs6295 гена HTR1Ав группе лиц с СП и контроле русской этнической принадлежности
Различия в распределении частот аллелей полиморфного локуса rs6295гена HTR1Ав группе русских по этнической принадлежности были статистически значимыми (χ2=9,427, df=1, P=0,002) за счет увеличения частоты аллеля rs6295*C(OR=1,81, 95%CI 1,232,65) в группе лиц с СП.
Анализ распределения частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aв этнической группе татар достоверных различий не выявил (Р>0,05).W.Yingи соавт. (2008) показали ассоциацию аллеля rs6295*Cс большим депрессивным эпизодом в популяции Китая[22]. Частота генотипа rs6295*С/С была значительно выше у детей с синдромом дефицита внимания и геперактивности в популяции Кореи. Носители генотипа rs6295*G/Gпоказали высокий уровень импульсивности в популяции Венгрии [23], а также высокий риск развития параноидной шизофрении в популяции Китая [24]. Исследование T.Kishiи коллег (2011) обнаружило ассоциацию аллеля rs6295*Gи генотипа rs6295*G/Gс биполярными расстройствами в популяции Японии. В исследовании J.Houstonс соавт. (2012) была обнаружена ассоциация депрессии с генотипом rs6295*G/Gв популяции Южной Америки[25]. Однако работа M.Anglesи коллег (2012) ассоциацию полиморфного локуса rs6295 с суицидальным поведением не подтвердила[26].В результате проведенного анализа ассоциаций полиморфного локуса rs6295гена HTR1Aбыло обнаружено, что генотип rs6295*G/Gявляется протективным маркером развития СП(OR=0,28), а аллель rs6295*C
маркером риска развития СП у русских по этнической принадлежности (OR=1,81)проживающих на территории Республики Башкортостан.Образовательная среда обеспечивает переход молодого человека от детской несамостоятельной жизни, к взрослой самостоятельной [27]. Факт поступления в вуз укрепляет веру молодого человека в собственные силы и способности. Но на 2м и 3мкурсах молодые люди часто сомневаются в правильности выбора вуза, специальности. Нередко профессиональный выбор студента определяют случайные факторы (престижность профессии, советы родителей и друзей). Осознание неправильности выбора своей будущей профессии (особенно на старших курсах обучения) может привести к дезадаптации. Впроцессе обучения в вузе у студентов могут возникать различные психологические трудности. Самыми актуальными являются трудности, связанные с учебной деятельностью, в частности с затруднениями, связанными с методами обучения в вузе; недостаточностью школьной подготовки; с трудностями в учебе и необходимостью осмысления большого объема информации. Часто студенты на младших курсахне умеют правильно конспектировать, работать с первоисточниками, словарями; им не хватает усидчивости для полноценного усвоения материала. Трудность, связанная с учебной деятельностью приводит к тому, чтоу студентов развивается переутомление, равнодушие к учебе, низкая самооценка. Нередко возникают трудности, связанные с самообразованием и самовоспитанием; основные из них это неумение рационально распределять время, силы, планировать свою работу. Убольшинства студентов отсутствуют знания и умения о методах самозащиты от стрессов, переутомления, преодоление жизненных кризисов, избавление от напряженности и повышенной тревожности. Основные причины суицидального поведенияу студентов: личносемейные конфликты (развод, болезнь или смерть близких, одиночество, неудачная любовь, оскорбление); состояние здоровья (психические и соматические заболевания, инвалидность); конфликты, связанные с антисоциальным поведением суицидента (опасения уголовной ответственности, позор, боязнь наказания); конфликт, связанный с работой или учебой; материальнобытовые трудности. Также однойиз главных причин суицидального поведения среди российских студентов являетсясложность в адаптации к процессу обучения в вузе.Причинамисамоубийствв свою очередь среди молодежи являютсяконфликты с окружающими 94%, в первую очередь с родителями 66%; переживание обиды 32%; чувство одиночества, стыда, недовольства собой, боязнь наказания 38%; состояние здоровья 15%. Было выявлено,что студенты, стремящиеся к идеализму более подвержены риску суицидального поведения, такие студенты более зависимы от общественного мнения, подвергаются большим стрессам и чаще впадают в депрессии, если не могут достичь поставленной цели.
Как же преподавателю можно выявить студентов которые могут иметь суицидальное поведение и помочь ему?Вопервых, надо искать признаки возможной опасности:суицидальные угрозы, предшествующие попытки самоубийства, депрессии, значительные изменения поведения или личности человека, а также приготовления к последнему волеизъявлению. Надо наблюдать, нет ли проявленийбеспомощности и безнадежности и определить, не является ли человек одиноким и изолированным. Необходимо принять тот факт, что человек действительно является суицидальной личностью. Не считайте, что он не способен и не сможет решиться на самоубийство. Если вы полагаете, что комулибо угрожает опасность самоубийства, человеку очень важно оказать помощь вовремя. Будьте внимательным слушателем.Суициденты особенно страдают от сильного чувства отчуждения. В силу этого они бывают не настроены принять ваши советы. Гораздо больше они нуждаются в обсуждении своей боли, фрустрации и того, о чем говорят: «У меня нет ничего такого, ради чего стоило бы жить». Если человек страдает от депрессии, то ему нужно больше говорить самому.Сталкиваясь с суицидальной угрозой, людичасто отвечают: «Подумай, ведь ты же живешь гораздо лучше других людей; тебе бы следовало благодарить судьбу». Этот ответ сразу блокирует дальнейшее обсуждение;такие замечания вызывают у несчастного и без того человека еще большую подавленность. Очень важно задаватьвопросы.
Лучший способ вмешаться в кризис, это заботливо задать прямой вопрос: «Ты думаешь о самоубийстве?» Он не приведет к подобной мысли, если учеловека ее не было; наоборот, когда он думает о самоубийстве и, наконец, находит когото, кому небезразличны его переживания, и кто согласен обсудить эту запретную тему, то он часто чувствует облегчение, и ему дается возможность понять свои чувства и достичь катарсиса. Следует спокойно и доходчиво спросить о тревожащей ситуации, например: «С каких пор вы считаете свою жизнь столь безнадежной? Kaк вы думаете, почему у вас появились эти чувства?» Ваше согласие выслушать и обсудить то, чем хотят поделиться свами, будет большим облегчением для отчаявшегося человека, который испытывает боязнь, что вы его осудите, и готов к тому, чтобы уйти.Предложите конструктивные подходы.Вместо того, чтобы говорить суициденту: «Подумай, какую боль принесет твоя смерть близким», попросите поразмыслить об альтернативных решениях, которые, возможно, еще не приходили ему в голову. Имеет смысл также сказать: «Вы всетаки взволнованы. Может, если вы поделитесь своими проблемами со мной, я постараюсь понять вас». Обратитесь за помощью к специалистам. На данный момент существует телефоныдоверия,по которому можно узнать у опытных психологов как можно помочь студенту преодолеть личный кризис. Также существуют центры оказания психологической помощи, где проводятся консультации, беседы как с подростками так и свзрослыми в сложных психологических ситуациях[28].
Ссылки на источники1.Van Heeringen, K. The neurobiology of suicide and suicidality / K.Van Heeringen // Can J Psychiatry. –2003. V. 48(5). –P. 292300. 2.Тиходеев, О.Н. Генетический контроль предрасположенности к самоубийству / О.Н.Тиходеев // Экологическая генетика. –2007. –Т. 5(4). –С. 22 –43. 3.Розанов, В.А. О механизмах формирования суицидального поведения и возможностях его предикции на ранних этапах развития / В.А.Розанов // Украинский медицинский журнал. –2010. –Т. 1(75). С. 9297. 4.Samadi Rad, B. Serotonin 1A receptor genetic variations, suicide, and life events in the Iranian population / B.Samadi Rad, A.Ghasemi, M.Seifi [et al.] // Psychiatry Clin Neurosci. –2012. –V. 66(4). –P. 337343.5.Strobel, A. Allelic variation in 5HT1A receptor expression is associated with anxietyand depressionrelated personality traits / A.Strobel, L.Gutknecht, C. Rothe [et al.] // J Neural Transm. –2003. –V. 110(12). –P. 1445—1453.6.Serretti, A. Serotonin receptor HTR1A and HTR2C variants and personality traits in suicide attempters and controls / A.Serretti, R.Calati, I. Giegling [et al.] // J Psychiatr Res. –2009. –V. 43(5). –P. 519525. 7.Videtic, A. Suicide, stress and serotonin receptor 1A promoter polymorphism 1019�CG in Slovenian suicide victims / A.Videtic, T.Zupanc, P.Pregelj [et al.] // Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. –2009. –V. 259 (4). –P. 234238. 8.Khalilova Z. L.,
Gaysina D.,
Kazantseva A.,
Khusnutdinova E.. Association analysis of MTHFR and HTR1A genes with suicidal behavor in two different populations of Bashkortostan (Russia) /Z. L. Khalilova,D. Gaysina,A.Kazantseva,E.Khusnutdinova // Stress and Behavior. –2008. –V.1. –P. 4849. 9.Brunner, D. Anxiety, motor activation, and maternalinfant interactions in 5HT1B knockout mice / D.Brunner, M.Buhot, R.Hen, M.Hofer // Behav Neurosci. –1999. –V. 113(3). –P. 587—601. 10.Saudou, F. Enhanced aggressive behavior in mice lacking 5HT1B receptor/ F.Saudou, D.A.Amara, A.Dierich [et al.] // Science. –1994. –V. 265(5180). –P. 1875—1878. 11.Gaysina, D. Inherited Neuropsychiatric Disorders in Russia / D.Gaysina, A.Zainullina, E.Khusnutdinova // Genomics and Health in the Developing World (Ed. by Kumar D.) Hardback. –201212.Lappalainen, J. Linkage of antisocial alcoholism to the serotonin 5HT1B receptor gene in 2 populations / J.Lappalainen, J.C.Long, M.Eggert [et al.] // Arch Gen Psychiat. –1998. –V. 55(11). –P. 989—994.13.Turecki, G. Prediction of level of serotonin 2A receptor binding by serotonin receptor 2A genetic variation in postmortem brain samples from subjects who did or did not commit suicide / G.Turecki, R.Briere, K. Dewar [et al.] // Am J Psychiat. –1999. –V. 156. –P. 1456—1458.14.Гайсина, Д.А. Генетические факторы риска суицидального поведения / Д.А.Гайсина, З.Л.Халилова, Э.К.Хуснутдинова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. –2008. №1.C. 8791.15.Wrzosek, M. Association of polymorphisms in HTR2A, HTR1A and TPH2 genes with suicide attempts in alcohol dependence: a preliminary report / M.Wrzosek, J.Łukaszkiewicz, M.Wrzosek [et al.] // Psychiatry Res. –2011. –V. 190(1). –P.14951. 16.Zalsman, G. Association of polymorphisms of the serotonergicpathways with clinical traits of impulsiveaggression and suicidality in adolescents: a multicenter study / G.Zalsman, M.Patya, A.Frisch [et al.] // World J Biol Psychiatry. –2011. –V. 12 (1). –P. 3341. 17.Zupanc, T. No association between polymorphisms in four serotonin receptor genes, serotonin transporter gene and alcoholrelated suicide / T.Zupanc, P.Pregelj, M.Tomori [et al.] // Psychiatr Danub. –2010. –V. 22(4). –P. 522527.18.Videtic, A. Promoter and functional polymorphisms of HTR2C and suicidevictims / A.Videtic, T.Peternelj, T.Zupanc [et al.] // Genes Brain Behav. –2009. –V. 8 (5). –P. 541555. 19.Zubenko, G. Genomewide linkage survey for geSLC6A2ic loci that affect the risk of suicide attempts in families with recurrent, earlyonset, majordepression / G.Zubenko, B.Maher, H.Hughes [et al.] // Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. –2004. –V. 129(1). –P. 47—5420.Казанцева А.В., Гайсина Д.А., Ахмадуллина А.Ф., Хуснутдинова Э.К. Влияние сертонинергической нейромедиаторной системы на развитие суицидального поведения / А.В.Казанцева, Д.А.Гайсина, А.Ф.Ахмадуллина, Э.К.Хуснутдинова, З.Л. Халилова // Российский электронный научный журнал. –2014. № 8. URL: http://journal.bsau.ru/directions/030000biologicalsciences/index.php?ELEMENT_ID=487. ГОС. РЕГ. ЭЛ № ФС 77 –54909. ISSN 23089644. [Датаобращения06.05.2015].21.Ying, W.U. Association between the serotonin 1A receptor C(1019)G polymorphism and major depressive disorder in the northern Han ethnic group in China / W.U.Ying, X.U.Yong, S.U.N.Yan [et al.] // Chin Med J. –2008. –V.121 (10). –P. 874876.22.Benko, A. Significant Association Between the C(1019)G Functional Polymorphism of the HTR1A Gene and Impulsivity / A.Benko, J.Lazary, E.Molnar [et al.] // Am J Med Genet Part B. 2010. –V.153B. –P. 592–599.23.Zhou, X. Relationship Between Genetic Polymorphisms in the HTR1A Gene and Paranoid Schizophrenia in a Northern Han Chinese Population / X.Zhou, M.Ding, C.Ding // J Mol Neurosci. –2012. –online publication: DOI 10.1007/s1203101299289.24.Houston, J. P. Evaluation of genetic models for response in a randomized clinical trial of duloxetine in major depressive disorder / J.P.Houston, W.Zou, V.Aris [et al.] // Psychiatry Research. –2012. –V. 200. –P. 63–65.25.Angles, M.R. No association between the HTR1A gene and suicidal behavior: a metaanalysis / M.R.Angles, D.B.Ocaña, B.C.Medellín [et al.] // Rev Bras Psiquiatr. –2012. –V.34. P.3842.26.Гилинский Я. Девиантология: социология преступности, наркотизма, проституции, самоубийств и других "отклонений". СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс". 2004.27.Вроно Е. Предотвращение самоубийства. Руководство для подростков. М.: Академический Проспект. 2001.
