Новый подход к прогнозированию слабости родовой деятельности
Международная
публикация
ART 54934
УДК
001
С.
Л. ДмитриеваБиблиографическое описание статьи для цитирования:
Дмитриева
С.
Л.,
Хлыбова
С.
В.,
Циркин
В.
И. Новый подход к прогнозированию слабости родовой деятельности // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2014. – Т. 20. – С.
3351–3355. – URL:
http://e-koncept.ru/2014/54934.htm.
Аннотация. Статья посвящена вопросам прогнозирования нарушений родовой деятельности, в том числе первичной слабости родовой деятельности. Представлен новый подход к прогнозированию слабости родовой деятельности.
Ключевые слова:
слабость родовой деятельности, способы прогнозирования
Текст статьи
Дмитриева Светлана Леонидовна,кандидат медицинских наук, заведующая акушерским физиологическим отделением КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр», г. Киров, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ИПО, Кировская государственная медицинская академия, г. Кировswdmitr09@yandex.ru
Хлыбова Светлана Вячеславовна,доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО, Кировская государственная медицинская академия, г.Кировsvekhlybova@yandex.ru.
Циркин Виктор Иванович,доктор медицинских наук,профессор кафедры нормальной физиологии Казанского государственного медицинского университета,профессор кафедры биологии Вятского государственного гуманитарного университета, г. Кировtsirkin@list.ru.
Новый подход к прогнозированию слабости родовой деятельности
Аннотация. Статья посвящена вопросам прогнозирования нарушений родовой деятельности, в томчисле первичной слабости родовой деятельности. Представлен новый подход к прогнозированию слабости родовой деятельности.Ключевые слова:слабость родовой деятельности, способы прогнозирования.
По данным зарубежных авторов [1,2,3,4], нарушения родовой деятельности (РД) встречаются у 15% рожениц, а по данным отечественных авторов [5,6,7,8,9,10,11] у 1117% рожениц. Нарушения РД повышают показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1,2,12,13,3,6,8,9,4,11], что говорит об актуальности изучения данной проблемы.Первичная слабость родовой деятельности (СРД) является основным видом нарушений РД, так как на ее долю приходится более 60% [14,15,16]. Несмотря на большое число работ, вопрос об этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и прогнозировании СРД далёк от своего разрешения[1,2,3,6,8,9,4,11].Считается, что основными факторами риска развития СРД являются: юный возраст, пороки развития матки, нарушение полового созревания, первые роды, в том числе после 30 лет, большое число родов,искусственное прерывание беременности, воспалительные заболевания органов малого таза, фоновая патология шейки матки, анемия, угроза прерывания настоящей беременности, многоводие, перенашивание беременности и отсутствие готовности шейки матки к родам[17,6,15,9,16,18,9,19,16,20,21],Однако до настоящего времени нет единства взглядов в отношении значимости каждого из них в развитии СРД и возможности использования данных анамнеза для прогноза СРД.Считается, что непосредственное отношение к формированию первичной СРД имеют эстрогенная недостаточность, тормозящая созревание шейки матки, низкая эффективность активации альфаи бетаадренорецепторов миометрия, низкий уровень продукции простагландинов Е2 и F2α, нарушение ритмичности выброса окситоцина, дисбаланс вегетативной регуляции деятельности внутренних органов и сократительного аппарата матки, низкий уровень кровотока в миометрии, а также недостаточность процессов энергообеспечения сократительной деятельности матки [22,6,23]. В то же время не существует единого мнения о механизмахразвития первичной СРД, в том числе не определена роль нарушений сократительного аппарата матки, процессов созревания шейки матки, а также нарушений со стороны адренергических и холинергических воздействий, участвующих в регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) и других внутренних органов. С этих позиций заслуживает внимание концепция о том, что СРД является результатом недостаточного предродового снижения силы бетаадренергического механизма, играющего ключевую роль в торможении СДМ при беременности[24,9]. Однако пока эта концепция не получила убедительных доказательств.С учетом важной роли вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе адренергического и холинергического механизмов в регуляции СДМ и созревании шейки матки[24,25,26,9], необходимую информацию о состоянии ВНС можно получить на основе анализа показателей, отражающих вариабельность сердечного ритма (ВСР). Общепринято, что показатели ВСР, основанные на математическом анализе колебаний интервалов RR электрокардиограммы, т.е. кардиоинтервалографии, отражают характер влияния адренергических и холинергических воздействий на ритм сердца, а косвенно указывают на активность симпатического (СО) и парасимпатического (ПО) отделов ВНС[27,28,29]. Ранее было показано, чтопри беременности уровень ВСР ниже, чем у небеременных женщин [30,31,32]. Это объясняется повышением активности СО ВНС у беременных вследствие стресса [33,31]. Однако до настоящего времени отсутствуетпредставление о динамике ВСР накануне родов, в том числе у женщин, роды у которых осложнились СРД.Отсутствуют и работы, в которых были бы представлены данные по ВСР, зарегистрированные в единых методических условиях на всех этапах репродуктивного процесса. Поэтому до настоящего времени нет четких представлений о характере изменения ВСР при беременности и родах. Остается открытым и вопрос об информативности многочисленных временных и, особенно, спектральных показателей ВСР, их числовых значений в норме и при акушерской патологии[33]. При этом широкая вариация значений соответствующих спектральных показателей ВСР является следствием использования при оценке ВСР различных медицинских диагностических систем (МДС), отличающихся диапазоном анализируемыхчастот колебаний ВСР, например, МДС «Валента»[34]и МДС «НейронСпектр3» [35]. В литературе описан ряд способов прогнозирования нарушений родовой деятельности, в том числе СРД и дискоординированной родовой деятельности (ДРД).Так, Глушко А.А. и соавт. (1999)[36]был предложен способ прогнозирования нарушений РД накануне родов, основанный на результатах ультразвуковой эхографии области тела матки на границе с нижним сегментом. При выявлении гиперэхогенной линии на фоне гипоэхогенного миометрия прогнозируют нарушение РД.Крошкина Н.В. и соавт. (2001) [37] предложили способ прогнозирования развития нарушений РД у женщин с гестозом. Для этих целей у женщин в 3839 недель гестации определяют индекс функционального резерва нейтрофилов (ИФРН) периферической венозной крови. При значениях ИФРН, равных или меньших 0,7, прогнозируется развитие нарушений РД.Покровский В.М. и соавт. (2005) [38] предложили способ прогнозирования СРД, основанный на оценке сердечнодыхательного синхронизма. Согласно этому способу, группу риска по развитию СРД составляют те беременные, у которых накануне родов диапазон синхронизации равен нулю, т.е. синхронизация возникает лишь в одной точке, т.е. при строго определенной частоте дыхания. Иначе говоря, у них отсутствует диапазон синхронизации, характерный для женщин, у которых роды происходили без СРД.
Грошилина Г.С. и соавт. (2009) [39] предложили способ прогнозирования СРД, т.е. выделение группы риска, а также способ подготовки этих женщин к родам. В частности, в основу прогнозирования были положены следующие диагностические признаки: 1) снижение содержания фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед.; 2) низкая концентрация кортизола в плазме крови; 3) отсутствие динамики изменения сопротивления кожи в акупунктурной точке эпифиза МП31; 4) повышенное содержание копропорфиринов и свинца в моче; 5) повышенное содержание клеток буккального эпителия с микроядрами; 6) снижение концентрации SHгрупп в клетках буккального эпителия; 7) повышенная концентрация малонового диальдегида в слюне; 8) сниженная активность каталазы в слюне.Михсин С.В. исоавт. (2007) [26] предложили способ прогнозирования разных видов нарушений РД, основанный на оценке адренореактивности эритроцитов по способу Стрюк Р.И. и Длусской И.Д. (2003), т.е. по изменению осмотической резистентности эритроцитов в присутствии пропранолола. При величине осморезистентности менее 65 усл.ед. прогнозировали развитие СРД, а при величине 80 усл.ед. и более дискоординированной РД.Яннаева Н.Е. и соавт. (2008) [40] предложили способ прогнозирования нарушений РДи формирования нарушений дистоции шейки матки в родах на основании определения ультразвуковой степени «зрелости» шейки матки накануне родов. При показателе индекса васкуляризации менее 2% диагностировали «незрелую» шейку матки и прогнозировали нарушения РДи формирование дистоции шейки матки в предстоящих родах.Беликова М.Э. и соавт. (2002) [41] предложили способ прогнозирования дискоординированной РД, основанный на определении на сроке 3740 недель беременности по данным спектрального анализа показателейВСР, отражающих изменение интервала RR в низких частотах (LFволн, т.е. колебаний интервала RR в частотах от 0,04 до 0,15Гц.) и в высоких частотах (HFволн, т.е. колебаний интервала RR в частотах от 0,15 до 0,40 Гц), выраженные в процентах от общей спектральной площади колебаний интервала RR. Авторы полагают, что при значениях LFnorm, равных 53,9% и менее, и HFnorm, равных 46,1% и более, т.е. в условиях повышенной активности ПО ВНС, вероятность развития дискоординированной РД составляет 87,8%.Несмотря на большое число способов прогнозирования течения родов, судя по данным литературы, не привело к существенному снижению частоты развития СРД.Нами предложен способ прогнозирования слабости родовой деятельности накануне родов и/или в латентную фазу первого периода родов (Дмитриева С.Л., Хлыбова С.В. Патент на изобретение № 2478339 от 10 апреля 2013г.). В основу разработки способа прогнозирования первичной СРД легли полученные нами результаты исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР), состояния шейки матки и уровня артериального давления у женщин накануне родов или в латентную фазу первого периода родов. Предложеныдве шкалы одна для прогнозирования риска развития первичной СРД у женщин, поступивших в акушерский стационар с доношенной беременностью «Шкала риска развития первичной СРД, оцениваемого за 51 сутки до предполагаемого срока родов», а вторая для женщин, находящихся в латентной фазе I периода спонтанно начавшихся срочных родов «Шкала риска развития первичной СРД, оцениваемого в латентную фазу первого периода срочных родов». Обе шкалы включают показатели ВСР, которые статистически значимо различались у женщин с нормальной родовой деятельностью и с первичной СРД. В частности, в «Шкалу 1» внесены такие показатели как среднеквадратичное отклонение, pRR50, коэффициент вариации, суммарная мощность спектра ВСР, мощность медленных волн (LF), амплитуда моды, ПАПР, индекс напряжения, а в «Шкалу 2» максимальное RR, среднеквадратичное отклонение, среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних кардиоинтервалов (RMSSD), мощность медленных волн (LFволн), нормированная мощность медленных волн (LFволн), нормированная мощность быстрых волн (HFволн), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), вегетативный показатель ритма (ВПР). В обе шкалы также включены данные об уровне систолического АД, диастолического АД и степени «зрелости» шейки матки, выраженные в баллах по шкале Bishop, так как нами показано, что у женщин с развившейся впоследствии СРД чаще отмечалось наличие низкой степени «зрелости» шейки матки и относительно низкое, т.е. ≤100 мм.рт.ст. систолическое давление и низкое, т.е. ≤70 мм.рт.ст диастолическое давление. Каждая шкала содержит по 11 признаков. При этом, признакам, отражающих ВСР, условно присвоено по 1 баллу, а признакам, отражающим уровень АД и «зрелость» шейки матки (как клинически более значимым признакам) по 2 балла. Каждый признак имеет количественное выражение с указанием границ, позволяющих отнести женщину в группу риска. На основании суммы баллов оценивался риск развития СРД при сумме баллов 7 и более женщина относилась к группе риска по развитию СРД.Учитывая его безопасность, объективность и весьма высокую скорость получения всей необходимой информации (в пределах 15 минут), мы рекомендуем использовать способ прогнозирования слабости родовой деятельностив клинической практике с целью прогноза СРД при доношенной беременности накануне срочных родов и/или в латентную фазу I периода срочных родов. Полагаем, что будущие исследования позволят проверить эффективность мероприятий, направленных на профилактику СРД у женщин при выявлении у них высокого риска СРД.
Ссылки на источники1.Challis J., Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet. Gynecol. Surv.2000. № 55. .Р. 650660.2.Wray S., Kupittayanant S., Shmygol A., Smith R., Burdyga T. The physiological basis of uterine contractility // Exp. Rhysiol. 2001. Vol. 86, №2. P. 239246.3. Moen M., Holmen M., Tollefsrud S., Rolland R. Lowrisk pregnant women in an obstetric departmenthow do they give birth.Tidsskr Nor Laegeforen. 2005. Vol. 125, № 19. Р. 26352637.4.Kashanian M., Javadi F. Effect of continuous support during labor on duration of labor and rate of cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2010. Vol. 109, № 3. Р. 198200.5.Абрамченко В.В., Абрамян Р.А. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Руководство для врачей. Элби: СПб, 2005. 288 c.6. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. Москва, «МЕДпресс». 2006. 320 с.7.Айламазян Э.А. Акушерство: Учебник для мед.вузов: СПб.: Специальная литература, 2007. 528 с.8.Зефирова Т.П. Клиникопатогенетическое значение хронической бактериальной урогенитальной инфекции в развитии аномалий сократительной деятельности матки у женщин: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. Казань, 2007. 45 с.9.Хлыбова С.В. Состояние адренергического механизма и содержание свободных аминокислот при физиологическом течении гестационного процесса и ряде акушерских осложнений // Автореф. дис. … докт. мед. наук. Киров, 2007. С.38.10. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации минимум опасности для матери и младенца. М.: Эсмо, 2009. 288 с.11. Радзинский В.Е. Акушерский риск. Максимум информации минимум опасности для матери и младенца. М., 2011. 285 с.12. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. и др. Содержание рецепторов половых стероидов в миометрии при физиологическом течении родов // Акушерство и гинекология. 2002. №4.
С. 1923.13. Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. Современные представления о механизме регуляции сократительной деятельности матки // Российский вестник акушерагинеколога. 2003.Т.3. №2.С.2127.14. Баев О.Р., Белоусова В.С. Аномалии родовой деятельности у первородящих старше 30 лет. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатал. 2005. Т. 4, № 1. С. 510.
15.Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Колбая Т.А. Особенности течения беременности и родов у первородящих старше 30 лет // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». Казань. 2007. С. 120.16. Николаева Л.Б., Тришкин А.Г. Частота и структура акушерских осложнений у первородящих женщин // Мат. IV съезда акушеровгинекологов России. Москва, 2008. С. 181.17. Овезова Л.С., Братчикова Т.В., Снигирёва Н.Г. Прогнозирование вероятности развития слабости родовой деятельности у беременных и рожениц с высоким перинатальным риском // Мат. VI российского форума «Мать и дитя». Москва. 2004. С. 145146.18. Печёнкина Н.С., Хлыбова С.В. Сравнительная аспекты течения родов у первородящих женщин юного и старшего репродуктивного возраста // Материалы IV Съезда акушеровгинекологов России. Москва.2008. С. 200201.19. Basu J., Buchmann E., Basu D. Role of a second stage partogram in predicting the outcome of normal labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009. Vol.49. № 2. Р. 158161.20. Neal J., Lowe N., Ahijevych K., Patrick T., Cabbage L., Corwin E. "Active labor" duration and dilation rates among lowrisk, nulliparous women with spontaneous labor onset: a systematic review. J Midwifery Womens Health. 2010. Vol. 55, № 4. Р. 308318.21. Zhang J., Troendle J., Mikolajczyk R., Sundaram R., Beaver J., Fraser W. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol. 2010. Vol. 115. № 4. Р. 705710.22. Чернуха Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей. М.: ТриадаХ, 2005. 712 с.23.Савицкий А.Г. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клиникостатистические аспекты // Журн. акушерства и женских болезней. 2005. № 2. С. 1722.24. Циркин В.И., Дворянский С.А. Сократительная деятельность матки (механизмы регуляции). Киров, 1997. 270с.25. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Длусская И.Г., Стрюк Р.И., Ляшко Е.С., Бейлин А.Л., Михсин С.В., Герасимов А.Н., Брагинская С.Г. Метод оценки адренореактивности организма (βАРМ) у беременных для прогнозирования течения родов // Проблемы репродукции. 2006.Т.1.С. 9197.26. Михсин С.В. Роль адренореактивности и адренорецепции в развитии аномалий родовой деятельности (обзор литературы) // Акушерство и гинекология. 2007. №6. С. 68.27. Curione M., Cugini P., Napoli A. et al. A lower level of entropy in circadian rhythm of the sinus RR intervals suggests a prevalence of the cadiac sympathetic regulation in early physiological pregnancy // Chronobiol Int. 2005. Vol. 22, №4. Р.711722.28. Brown C., Lee C., Hains S., Kisilevsky B. Maternal heart rate variability and fetal behavior in hypertensive and normotensive pregnancies. Biol Res Nurs. 2008, № 2. Р. 13444.29. Baumert M., Javorka M., Seeck A., Faber R., Sanders P., Voss A. Multiscale entropy and detrended fluctuation analysis of QT interval and heart rate variability during normal pregnancy. Comput Biol Med. 2011. Р. 28.30. Циркин В.И., Сизова Е.Н., Кайсина И.Г. и др. Вариабельность сердечного ритма в период полового созревания и при беременности // Российский вестник акушерагинеколога. 2004. № 2. С.49.31. Walther T., Wessel N., Baumert M. et al. Longitudinal analysis of heart rate variability in chronic hypertensive pregnancy // Hypertens. Res. 2005. Vol. 28, № 2. Р. 113118.32. Хлыбова С.В., Циркин В.И., Дворянский С.А., Макарова И.А., Трухин А.Н. Вариабельность сердечного ритма у женщин при физиологическом и осложнённом течении беременности. Физиология человека. 2008. Том 34. №5. С. 97105.33. Kuo C., Chen G., Yand M. et al. Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy // Br.J.Anaesth. 2000. Vol. 84, №3. P.323329.34. Березный Е.А. Практическая кардиоритмография / Е.А. Березный, А.М. Рубин, Г.А. Утехина; СПб., «Нео», 2005. 143 с.35. Михайлов В.Н. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода / В.Н. Михайлов. Иваново, 2000. 182 с.36.Глушко А.А. Способ прогнозирования аномалий родовой деятельности накануне родов / А.А. Глушко, М.В. Федорова, Ю.Б. Котов, Е.Э. Туманян // Бюллетень. Изобретения, 1999. №22. ч.2. С. 390394.37. Крошкина Н.В. Способ прогнозирования развития аномалий родовой деятельности у женщин с гестозом / Н.В. Крошкина, И.А. Панова, Н.Ю. Сотникова, Н.Р. Тихомирова. Патент № 2001119714/14, 2001.38. Покровский В.М. Проба сердечнодыхательного синхронизма метод оценки регуляторноадаптивного статуса в клинике / В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич // Кубанский научный медицинский вестник, 2005. № 78. С. 98103.39. Грошилина Г.С. Немедикаментозная профилактика первичной слабости родовой деятельности // Автореф. Дис ... к.м.н. РостовнаДону, 2009. 23 с.40. Яннаева Н.Е. Способ прогнозирования нарушений сократительной деятельности матки и формирования нарушений дистоции шейки матки в родах на основании определения ультразвуковой степени «зрелости» шейки матки накануне родов / М.Л. Чехонацкая. Патент № 2008109463/14, 2008.
41. Беликова М.Э., Чаша Т.В.; Тихомирова Н.Р.; Панова И.А.; Посисеева Л.В. Способ прогнозирования дискоординации родовой деятельности у беременных группы риска ГУ "Ивановский научноисследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Патент Российской Федерации RU2235499, 2002.09.19).
DmitrievaSvetlanaLeonidovnacandidate of medical Sciences, head of the obstetric physiological Department «Kirov regional clinical perinatal centre», KirovKhlybov Svetlana VyacheslavovnaDoctor of medical Sciences, head of the Department of obstetrics and gynecology of the IPO, Kirov state medical Academy, KirovTsyrkin Viktor IvanovichDoctor of medical Sciences, Professor of the chair of normal physiology of the Kazan state medical University and Professor of the Department of biology of the Vyatka state University of Humanities, KirovAnnotation.The article is devoted to forecasting of violations of labor activity, including primary weakness of labor activity. A new approach to forecasting weakness generic activities.Keywords:weakness generic activities, methods of forecasting.
Хлыбова Светлана Вячеславовна,доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО, Кировская государственная медицинская академия, г.Кировsvekhlybova@yandex.ru.
Циркин Виктор Иванович,доктор медицинских наук,профессор кафедры нормальной физиологии Казанского государственного медицинского университета,профессор кафедры биологии Вятского государственного гуманитарного университета, г. Кировtsirkin@list.ru.
Новый подход к прогнозированию слабости родовой деятельности
Аннотация. Статья посвящена вопросам прогнозирования нарушений родовой деятельности, в томчисле первичной слабости родовой деятельности. Представлен новый подход к прогнозированию слабости родовой деятельности.Ключевые слова:слабость родовой деятельности, способы прогнозирования.
По данным зарубежных авторов [1,2,3,4], нарушения родовой деятельности (РД) встречаются у 15% рожениц, а по данным отечественных авторов [5,6,7,8,9,10,11] у 1117% рожениц. Нарушения РД повышают показатели материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1,2,12,13,3,6,8,9,4,11], что говорит об актуальности изучения данной проблемы.Первичная слабость родовой деятельности (СРД) является основным видом нарушений РД, так как на ее долю приходится более 60% [14,15,16]. Несмотря на большое число работ, вопрос об этиологии, патогенезе, лечении, профилактике и прогнозировании СРД далёк от своего разрешения[1,2,3,6,8,9,4,11].Считается, что основными факторами риска развития СРД являются: юный возраст, пороки развития матки, нарушение полового созревания, первые роды, в том числе после 30 лет, большое число родов,искусственное прерывание беременности, воспалительные заболевания органов малого таза, фоновая патология шейки матки, анемия, угроза прерывания настоящей беременности, многоводие, перенашивание беременности и отсутствие готовности шейки матки к родам[17,6,15,9,16,18,9,19,16,20,21],Однако до настоящего времени нет единства взглядов в отношении значимости каждого из них в развитии СРД и возможности использования данных анамнеза для прогноза СРД.Считается, что непосредственное отношение к формированию первичной СРД имеют эстрогенная недостаточность, тормозящая созревание шейки матки, низкая эффективность активации альфаи бетаадренорецепторов миометрия, низкий уровень продукции простагландинов Е2 и F2α, нарушение ритмичности выброса окситоцина, дисбаланс вегетативной регуляции деятельности внутренних органов и сократительного аппарата матки, низкий уровень кровотока в миометрии, а также недостаточность процессов энергообеспечения сократительной деятельности матки [22,6,23]. В то же время не существует единого мнения о механизмахразвития первичной СРД, в том числе не определена роль нарушений сократительного аппарата матки, процессов созревания шейки матки, а также нарушений со стороны адренергических и холинергических воздействий, участвующих в регуляции сократительной деятельности матки (СДМ) и других внутренних органов. С этих позиций заслуживает внимание концепция о том, что СРД является результатом недостаточного предродового снижения силы бетаадренергического механизма, играющего ключевую роль в торможении СДМ при беременности[24,9]. Однако пока эта концепция не получила убедительных доказательств.С учетом важной роли вегетативной нервной системы (ВНС), в том числе адренергического и холинергического механизмов в регуляции СДМ и созревании шейки матки[24,25,26,9], необходимую информацию о состоянии ВНС можно получить на основе анализа показателей, отражающих вариабельность сердечного ритма (ВСР). Общепринято, что показатели ВСР, основанные на математическом анализе колебаний интервалов RR электрокардиограммы, т.е. кардиоинтервалографии, отражают характер влияния адренергических и холинергических воздействий на ритм сердца, а косвенно указывают на активность симпатического (СО) и парасимпатического (ПО) отделов ВНС[27,28,29]. Ранее было показано, чтопри беременности уровень ВСР ниже, чем у небеременных женщин [30,31,32]. Это объясняется повышением активности СО ВНС у беременных вследствие стресса [33,31]. Однако до настоящего времени отсутствуетпредставление о динамике ВСР накануне родов, в том числе у женщин, роды у которых осложнились СРД.Отсутствуют и работы, в которых были бы представлены данные по ВСР, зарегистрированные в единых методических условиях на всех этапах репродуктивного процесса. Поэтому до настоящего времени нет четких представлений о характере изменения ВСР при беременности и родах. Остается открытым и вопрос об информативности многочисленных временных и, особенно, спектральных показателей ВСР, их числовых значений в норме и при акушерской патологии[33]. При этом широкая вариация значений соответствующих спектральных показателей ВСР является следствием использования при оценке ВСР различных медицинских диагностических систем (МДС), отличающихся диапазоном анализируемыхчастот колебаний ВСР, например, МДС «Валента»[34]и МДС «НейронСпектр3» [35]. В литературе описан ряд способов прогнозирования нарушений родовой деятельности, в том числе СРД и дискоординированной родовой деятельности (ДРД).Так, Глушко А.А. и соавт. (1999)[36]был предложен способ прогнозирования нарушений РД накануне родов, основанный на результатах ультразвуковой эхографии области тела матки на границе с нижним сегментом. При выявлении гиперэхогенной линии на фоне гипоэхогенного миометрия прогнозируют нарушение РД.Крошкина Н.В. и соавт. (2001) [37] предложили способ прогнозирования развития нарушений РД у женщин с гестозом. Для этих целей у женщин в 3839 недель гестации определяют индекс функционального резерва нейтрофилов (ИФРН) периферической венозной крови. При значениях ИФРН, равных или меньших 0,7, прогнозируется развитие нарушений РД.Покровский В.М. и соавт. (2005) [38] предложили способ прогнозирования СРД, основанный на оценке сердечнодыхательного синхронизма. Согласно этому способу, группу риска по развитию СРД составляют те беременные, у которых накануне родов диапазон синхронизации равен нулю, т.е. синхронизация возникает лишь в одной точке, т.е. при строго определенной частоте дыхания. Иначе говоря, у них отсутствует диапазон синхронизации, характерный для женщин, у которых роды происходили без СРД.
Грошилина Г.С. и соавт. (2009) [39] предложили способ прогнозирования СРД, т.е. выделение группы риска, а также способ подготовки этих женщин к родам. В частности, в основу прогнозирования были положены следующие диагностические признаки: 1) снижение содержания фосфолипидов в клетках влагалищного эпителия менее 2,0 ед.; 2) низкая концентрация кортизола в плазме крови; 3) отсутствие динамики изменения сопротивления кожи в акупунктурной точке эпифиза МП31; 4) повышенное содержание копропорфиринов и свинца в моче; 5) повышенное содержание клеток буккального эпителия с микроядрами; 6) снижение концентрации SHгрупп в клетках буккального эпителия; 7) повышенная концентрация малонового диальдегида в слюне; 8) сниженная активность каталазы в слюне.Михсин С.В. исоавт. (2007) [26] предложили способ прогнозирования разных видов нарушений РД, основанный на оценке адренореактивности эритроцитов по способу Стрюк Р.И. и Длусской И.Д. (2003), т.е. по изменению осмотической резистентности эритроцитов в присутствии пропранолола. При величине осморезистентности менее 65 усл.ед. прогнозировали развитие СРД, а при величине 80 усл.ед. и более дискоординированной РД.Яннаева Н.Е. и соавт. (2008) [40] предложили способ прогнозирования нарушений РДи формирования нарушений дистоции шейки матки в родах на основании определения ультразвуковой степени «зрелости» шейки матки накануне родов. При показателе индекса васкуляризации менее 2% диагностировали «незрелую» шейку матки и прогнозировали нарушения РДи формирование дистоции шейки матки в предстоящих родах.Беликова М.Э. и соавт. (2002) [41] предложили способ прогнозирования дискоординированной РД, основанный на определении на сроке 3740 недель беременности по данным спектрального анализа показателейВСР, отражающих изменение интервала RR в низких частотах (LFволн, т.е. колебаний интервала RR в частотах от 0,04 до 0,15Гц.) и в высоких частотах (HFволн, т.е. колебаний интервала RR в частотах от 0,15 до 0,40 Гц), выраженные в процентах от общей спектральной площади колебаний интервала RR. Авторы полагают, что при значениях LFnorm, равных 53,9% и менее, и HFnorm, равных 46,1% и более, т.е. в условиях повышенной активности ПО ВНС, вероятность развития дискоординированной РД составляет 87,8%.Несмотря на большое число способов прогнозирования течения родов, судя по данным литературы, не привело к существенному снижению частоты развития СРД.Нами предложен способ прогнозирования слабости родовой деятельности накануне родов и/или в латентную фазу первого периода родов (Дмитриева С.Л., Хлыбова С.В. Патент на изобретение № 2478339 от 10 апреля 2013г.). В основу разработки способа прогнозирования первичной СРД легли полученные нами результаты исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР), состояния шейки матки и уровня артериального давления у женщин накануне родов или в латентную фазу первого периода родов. Предложеныдве шкалы одна для прогнозирования риска развития первичной СРД у женщин, поступивших в акушерский стационар с доношенной беременностью «Шкала риска развития первичной СРД, оцениваемого за 51 сутки до предполагаемого срока родов», а вторая для женщин, находящихся в латентной фазе I периода спонтанно начавшихся срочных родов «Шкала риска развития первичной СРД, оцениваемого в латентную фазу первого периода срочных родов». Обе шкалы включают показатели ВСР, которые статистически значимо различались у женщин с нормальной родовой деятельностью и с первичной СРД. В частности, в «Шкалу 1» внесены такие показатели как среднеквадратичное отклонение, pRR50, коэффициент вариации, суммарная мощность спектра ВСР, мощность медленных волн (LF), амплитуда моды, ПАПР, индекс напряжения, а в «Шкалу 2» максимальное RR, среднеквадратичное отклонение, среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних кардиоинтервалов (RMSSD), мощность медленных волн (LFволн), нормированная мощность медленных волн (LFволн), нормированная мощность быстрых волн (HFволн), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), вегетативный показатель ритма (ВПР). В обе шкалы также включены данные об уровне систолического АД, диастолического АД и степени «зрелости» шейки матки, выраженные в баллах по шкале Bishop, так как нами показано, что у женщин с развившейся впоследствии СРД чаще отмечалось наличие низкой степени «зрелости» шейки матки и относительно низкое, т.е. ≤100 мм.рт.ст. систолическое давление и низкое, т.е. ≤70 мм.рт.ст диастолическое давление. Каждая шкала содержит по 11 признаков. При этом, признакам, отражающих ВСР, условно присвоено по 1 баллу, а признакам, отражающим уровень АД и «зрелость» шейки матки (как клинически более значимым признакам) по 2 балла. Каждый признак имеет количественное выражение с указанием границ, позволяющих отнести женщину в группу риска. На основании суммы баллов оценивался риск развития СРД при сумме баллов 7 и более женщина относилась к группе риска по развитию СРД.Учитывая его безопасность, объективность и весьма высокую скорость получения всей необходимой информации (в пределах 15 минут), мы рекомендуем использовать способ прогнозирования слабости родовой деятельностив клинической практике с целью прогноза СРД при доношенной беременности накануне срочных родов и/или в латентную фазу I периода срочных родов. Полагаем, что будущие исследования позволят проверить эффективность мероприятий, направленных на профилактику СРД у женщин при выявлении у них высокого риска СРД.
Ссылки на источники1.Challis J., Mechanism of parturition and preterm labor. Obstet. Gynecol. Surv.2000. № 55. .Р. 650660.2.Wray S., Kupittayanant S., Shmygol A., Smith R., Burdyga T. The physiological basis of uterine contractility // Exp. Rhysiol. 2001. Vol. 86, №2. P. 239246.3. Moen M., Holmen M., Tollefsrud S., Rolland R. Lowrisk pregnant women in an obstetric departmenthow do they give birth.Tidsskr Nor Laegeforen. 2005. Vol. 125, № 19. Р. 26352637.4.Kashanian M., Javadi F. Effect of continuous support during labor on duration of labor and rate of cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet. 2010. Vol. 109, № 3. Р. 198200.5.Абрамченко В.В., Абрамян Р.А. Индукция родов и их регуляция простагландинами. Руководство для врачей. Элби: СПб, 2005. 288 c.6. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. Москва, «МЕДпресс». 2006. 320 с.7.Айламазян Э.А. Акушерство: Учебник для мед.вузов: СПб.: Специальная литература, 2007. 528 с.8.Зефирова Т.П. Клиникопатогенетическое значение хронической бактериальной урогенитальной инфекции в развитии аномалий сократительной деятельности матки у женщин: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. Казань, 2007. 45 с.9.Хлыбова С.В. Состояние адренергического механизма и содержание свободных аминокислот при физиологическом течении гестационного процесса и ряде акушерских осложнений // Автореф. дис. … докт. мед. наук. Киров, 2007. С.38.10. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. Максимум информации минимум опасности для матери и младенца. М.: Эсмо, 2009. 288 с.11. Радзинский В.Е. Акушерский риск. Максимум информации минимум опасности для матери и младенца. М., 2011. 285 с.12. Краснопольский В.И., Сергеев П.В., Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. и др. Содержание рецепторов половых стероидов в миометрии при физиологическом течении родов // Акушерство и гинекология. 2002. №4.
С. 1923.13. Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н. Современные представления о механизме регуляции сократительной деятельности матки // Российский вестник акушерагинеколога. 2003.Т.3. №2.С.2127.14. Баев О.Р., Белоусова В.С. Аномалии родовой деятельности у первородящих старше 30 лет. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатал. 2005. Т. 4, № 1. С. 510.
15.Панина О.Б., Сичинава Л.Г., Колбая Т.А. Особенности течения беременности и родов у первородящих старше 30 лет // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя». Казань. 2007. С. 120.16. Николаева Л.Б., Тришкин А.Г. Частота и структура акушерских осложнений у первородящих женщин // Мат. IV съезда акушеровгинекологов России. Москва, 2008. С. 181.17. Овезова Л.С., Братчикова Т.В., Снигирёва Н.Г. Прогнозирование вероятности развития слабости родовой деятельности у беременных и рожениц с высоким перинатальным риском // Мат. VI российского форума «Мать и дитя». Москва. 2004. С. 145146.18. Печёнкина Н.С., Хлыбова С.В. Сравнительная аспекты течения родов у первородящих женщин юного и старшего репродуктивного возраста // Материалы IV Съезда акушеровгинекологов России. Москва.2008. С. 200201.19. Basu J., Buchmann E., Basu D. Role of a second stage partogram in predicting the outcome of normal labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2009. Vol.49. № 2. Р. 158161.20. Neal J., Lowe N., Ahijevych K., Patrick T., Cabbage L., Corwin E. "Active labor" duration and dilation rates among lowrisk, nulliparous women with spontaneous labor onset: a systematic review. J Midwifery Womens Health. 2010. Vol. 55, № 4. Р. 308318.21. Zhang J., Troendle J., Mikolajczyk R., Sundaram R., Beaver J., Fraser W. The natural history of the normal first stage of labor. Obstet Gynecol. 2010. Vol. 115. № 4. Р. 705710.22. Чернуха Е.А. Родовой блок: Руководство для врачей. М.: ТриадаХ, 2005. 712 с.23.Савицкий А.Г. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клиникостатистические аспекты // Журн. акушерства и женских болезней. 2005. № 2. С. 1722.24. Циркин В.И., Дворянский С.А. Сократительная деятельность матки (механизмы регуляции). Киров, 1997. 270с.25. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Длусская И.Г., Стрюк Р.И., Ляшко Е.С., Бейлин А.Л., Михсин С.В., Герасимов А.Н., Брагинская С.Г. Метод оценки адренореактивности организма (βАРМ) у беременных для прогнозирования течения родов // Проблемы репродукции. 2006.Т.1.С. 9197.26. Михсин С.В. Роль адренореактивности и адренорецепции в развитии аномалий родовой деятельности (обзор литературы) // Акушерство и гинекология. 2007. №6. С. 68.27. Curione M., Cugini P., Napoli A. et al. A lower level of entropy in circadian rhythm of the sinus RR intervals suggests a prevalence of the cadiac sympathetic regulation in early physiological pregnancy // Chronobiol Int. 2005. Vol. 22, №4. Р.711722.28. Brown C., Lee C., Hains S., Kisilevsky B. Maternal heart rate variability and fetal behavior in hypertensive and normotensive pregnancies. Biol Res Nurs. 2008, № 2. Р. 13444.29. Baumert M., Javorka M., Seeck A., Faber R., Sanders P., Voss A. Multiscale entropy and detrended fluctuation analysis of QT interval and heart rate variability during normal pregnancy. Comput Biol Med. 2011. Р. 28.30. Циркин В.И., Сизова Е.Н., Кайсина И.Г. и др. Вариабельность сердечного ритма в период полового созревания и при беременности // Российский вестник акушерагинеколога. 2004. № 2. С.49.31. Walther T., Wessel N., Baumert M. et al. Longitudinal analysis of heart rate variability in chronic hypertensive pregnancy // Hypertens. Res. 2005. Vol. 28, № 2. Р. 113118.32. Хлыбова С.В., Циркин В.И., Дворянский С.А., Макарова И.А., Трухин А.Н. Вариабельность сердечного ритма у женщин при физиологическом и осложнённом течении беременности. Физиология человека. 2008. Том 34. №5. С. 97105.33. Kuo C., Chen G., Yand M. et al. Biphasic changes in autonomic nervous activity during pregnancy // Br.J.Anaesth. 2000. Vol. 84, №3. P.323329.34. Березный Е.А. Практическая кардиоритмография / Е.А. Березный, А.М. Рубин, Г.А. Утехина; СПб., «Нео», 2005. 143 с.35. Михайлов В.Н. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода / В.Н. Михайлов. Иваново, 2000. 182 с.36.Глушко А.А. Способ прогнозирования аномалий родовой деятельности накануне родов / А.А. Глушко, М.В. Федорова, Ю.Б. Котов, Е.Э. Туманян // Бюллетень. Изобретения, 1999. №22. ч.2. С. 390394.37. Крошкина Н.В. Способ прогнозирования развития аномалий родовой деятельности у женщин с гестозом / Н.В. Крошкина, И.А. Панова, Н.Ю. Сотникова, Н.Р. Тихомирова. Патент № 2001119714/14, 2001.38. Покровский В.М. Проба сердечнодыхательного синхронизма метод оценки регуляторноадаптивного статуса в клинике / В.М. Покровский, В.Г. Абушкевич // Кубанский научный медицинский вестник, 2005. № 78. С. 98103.39. Грошилина Г.С. Немедикаментозная профилактика первичной слабости родовой деятельности // Автореф. Дис ... к.м.н. РостовнаДону, 2009. 23 с.40. Яннаева Н.Е. Способ прогнозирования нарушений сократительной деятельности матки и формирования нарушений дистоции шейки матки в родах на основании определения ультразвуковой степени «зрелости» шейки матки накануне родов / М.Л. Чехонацкая. Патент № 2008109463/14, 2008.
41. Беликова М.Э., Чаша Т.В.; Тихомирова Н.Р.; Панова И.А.; Посисеева Л.В. Способ прогнозирования дискоординации родовой деятельности у беременных группы риска ГУ "Ивановский научноисследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова" Патент Российской Федерации RU2235499, 2002.09.19).
DmitrievaSvetlanaLeonidovnacandidate of medical Sciences, head of the obstetric physiological Department «Kirov regional clinical perinatal centre», KirovKhlybov Svetlana VyacheslavovnaDoctor of medical Sciences, head of the Department of obstetrics and gynecology of the IPO, Kirov state medical Academy, KirovTsyrkin Viktor IvanovichDoctor of medical Sciences, Professor of the chair of normal physiology of the Kazan state medical University and Professor of the Department of biology of the Vyatka state University of Humanities, KirovAnnotation.The article is devoted to forecasting of violations of labor activity, including primary weakness of labor activity. A new approach to forecasting weakness generic activities.Keywords:weakness generic activities, methods of forecasting.
