Ритмокардиографические характеристики вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом при различных типах расстройства мочеиспускания
Е.
И. ЛузановаБиблиографическое описание статьи для цитирования:
Лузанова
Е.
И.,
Бельская
Г.
Н. Ритмокардиографические характеристики вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом при различных типах расстройства мочеиспускания // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2014. – Т. 20. – С.
3386–3390. – URL:
http://e-koncept.ru/2014/54941.htm.
Аннотация. В статье приведены результаты исследования oсобенностей состояния вегетативной нервной системы методом ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом с нарушением функции мочеиспускания. Полученные данные косвенно свидетельствуют о преобладании у больных рассеянным склерозом церебральных эрготропных влияний при снижении активности сегментарных систем.
Ключевые слова:
рассеянный склероз, вегетативные нарушения, нарушение мочеиспускания, ритмокардиография, синдром вегетативной дисфункции, вариабельность сердечного ритма
Текст статьи
Бельская Галина Николаевна,доктор медицинских наук, профессор, заведующаякафедрой неврологиифакультета дополнительного профессионального образованияГБОУВПО"ЮжноУральскийгосударственныймедицинскийуниверситет"МинздраваРоссии,г.Челябинск.
nervugmado@yandex.ru
Лузанова Екатерина Игоревна,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУВПО"ЮжноУральскийгосударственныймедицинскийуниверситет"МинздраваРоссии,г.Челябинск
estrochikova@yandex.ru
Ритмокардиографические характеристики вегетативнойнервной системы у больных рассеянным склерозом приразличныхтипахрасстройства мочеиспускания
Аннотация.В статье приведены результаты исследованияoсобенностейсостояния вегетативной нервной системы методом ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом с нарушением функции мочеиспускания. Полученныеданные косвенно свидетельствуют о преобладании у больных рассеянным склерозом церебральных эрготропных влияний при снижении активности сегментарных систем. Ключевые слова: рассеянный склероз, вегетативные нарушения, нарушение мочеиспускания, ритмокардиография, синдром вегетативной дисфункции, вариабельность сердечного ритма.
Введение. Дисфункция вегетативной (автономной) нервнойсистемы(ВНС)широко распространена в общей популяции. Она может быть одним из проявлений органического поражения анатомических образований ВНС на церебральном, спинальном или периферическом уровнях [1]. Известно, что исследование функционального состояния ВНС дает представление о гомеостатическихи адаптивныхвозможностях организма [1]. По измененным вегетативным показателям можно судить о степени декомпенсации нарушенных функций,о прогнозезаболевания иэффективностилечения. Изучение проблемы вегетативной дисфункциипри рассеянном склерозе (РС) имеет немаловажное значение для понимания патогенеза и течения заболевания, учитывая, что в патологический процесс при РС вовлекаются главные системы адаптации организма: головной мозг и иммунная система.Наряду с характернымидля РС неврологическими симптомами, в клинической картине заболевания имеют место и нарушения функции вегетативной системы. Нарушения функцииВНСпри РС вовлекают различные органы и системы: урогенитальный и гастроинтестинальный тракт, кардиоваскулярнуюсистему, системы терморегуляции и потоотделения [2].
Наиболее современным, информативным, доступным и неинвазивнымметодом, отражающим состояние ВНС, дающим объективную количественную оценку вегетативного тонуса, механизмов вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД)является ритмокардиография (РКГ) [1, 3].Метод анализа вариабельности сердечного ритма(ВРС)позволяет дать интегративную количественную оценку вегетативной функции в различных функциональных состояниях, уточнить влияние и роль надсегментарных и сегментарных звеньев вегетативной регуляции в кардиоваскулярной системе[3]. На основе такого совокупного подхода к системе кровообращения как к индикатору адаптационной деятельности всего организма возможна оценка функционального состоянияего регуляторных систем. Цель.Изучить особенности состояния вегетативной нервной системы методом ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом при различных типахнарушениямочеиспускания.Материалыи методы. Для достижения поставленной цели мы провели ритмокардиологическое исследованиеу 139 человек: 54 больных РС с нарушением функции мочеиспускания(средний возраст:36,9±9,7 лет). Группа сравнения составила64 больных РС без нарушенияфункции мочеиспускания(33,8±9,8 года), контрольная группа была представлена здоровыми добровольцами –21 человек (37,8±9,7 лет).
По результатам комплексного нейроурологического обследования, наблюдаемые нами больные РС с расстройством мочеиспускания были разделены на 3 основные группы: 34 больных с РС и нарушением функции мочеиспускания обструктивного типа (1 группа), 17 пациентов с РС и гиперактивным типом микции (2 группа) и 3 пациента, имевшихизмененное мочевое поведение, но нормальные уродинамические характеристики (3 группа –поведенческий тип)[4].
Придерживаясь существующих рекомендацийотносительно клинических исследований и проведения функциональных тестов [1, 3], мы регистрировализаписи электрокардиограмм средней длительности (15 –20 мин). Для оценки исходного состояния ВНС была использованаклассификацияосновных типов регуляции синусового ритма сердца в волновой структуре вариабельности сердечного ритма, предложеннаяД. Жемайтите, согласно которой выделяется 5 типов РКГ[5]. Под исходнымвегетативнымтонусом мы понимали более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период расслабленного бодрствования. Все пациенты для более детальной характеристики функциональногосостояния ВНС при различных типах мочеиспускания подвергались нагрузочным пробам. ВыполняласьпробаВальсальвы, направленная на возмущающую стимуляцию преимущественно парасимпатической регуляции. ВОДоценивалось путем проведения активной ортостатической пробы. При анализе вегетативной реактивности использовалась проба Ашнера(глазосердечнаяпроба)[1, 5]. При описании данных использовались общепринятые показатели:медиана и первый и третий квартили,М±σ (М –математическое среднее, σ –стандартное квадратичное отклонение). При статистической обработкеприенялитест КолмогороваСмирнова,критерия χ² для таблиц сопряженности, критерийФридмана,коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение. Согласно нашим наблюдениям исходноесостояние ВНС у больных РС с различными типами нарушения микции имело следующие особенности: при обструктивном типемочеиспусканияпреобладал VтипРКГ, всравнениис группой контроля и пациентами с РС без нарушения мочеиспускания (p0,05).
Выявлено, что IVРКГ тип встречался у больныхРС с обструктивным и гиперактивным типами расстройства микции, тогда как вгруппеконтроляэтот вариант РКГ не зарегистрирован(p0,05). Убольных РС с гиперактивным типом нарушения мочеиспускания примерно с равной частотой были представлены все варианты РКГ, за исключением Iтипа РКГ, характерной для здоровых тренированных лиц, достоверные различия установлены при сопоставлении с группой контроля (p<0,05). Пациенты 3 группыимели РКГ IIи IVтипов.
Таблица 1Распределение РКГ по типам у обследуемых группТипы РКГ,абс.(%)Обструктивный тип,n=34Гиперактивный тип,n=17Пациенты с РС без дисфункции микции,n=64Контрольная группа,n=21p(критерий χ2 Пирсона)I0 (0,0)0 (0,0)2 (3,1)1 (4,8)0,565II9 (26,5)4 (23,5)21 (32,8)14 (66,7)0,010III4 (11,8)4 (23,5)14(21,9)5 (23,8)0,591IV11 (32,4)5 (29,5)19 (29,7)0 (0,0)0,034V10 (29,3)4 (23,5)8 (12,5)0 (0,0)0,021
Таким образом, у больныхРС, вне зависимости от типа дисфункции микции, наблюдалась тенденция уменьшения РКГ Iи IIтипов, свойственных дляфизически здоровых лиц. Данное наблюдение может свидетельствовать о нарушении вегетативного регулирования функции мочеиспускания в виде возрастания роли церебральных влияний на фоне уменьшения сегментарных[6].
Состояние надсегментарных механизмоврегуляции вегетативного тонуса мы оценивали посредством анализа мощности спектральной плотности[7, 8]. Показателем вариабельности в нашем исследовании служило среднеквадратическое отклонение (СКО σRR) продолжительности интервалов RR. При анализе СКО трех частотных колебаний в общем энергетическом спектре колебаний сердечногоритма у больных РС с обструктивным и гиперактивным типами мочеиспускания нами получено достоверно значимое преобладание доли гуморальных колебаний (1 группа: 44,7(14,3; 34,4); 2 группа: 37,4 (28,9; 60,6); контроль: 28,0 (17,5; 39,5),p=0,002)и снижение значений СКО колебаний парасимпатического отдела ВНС, по сравнению с группой контроля (1 группа: 27,1 (14,8; 39,7); 2 группа: 27,6 (9,2; 42,9); контроль: 46,0 (18,5; 58,3), p=0,04). При сравнении СКО у больных РС с разными типамирасстройства мочеиспускания достоверных различий не найдено (p�0,05). Нами была выявлена прямая корреляционная связь сильной степени между показателем общей ВРС больных РС с обструктивными гиперактивным типами микции и степенью увеличения надсегментарных влияний (1 группа: r=0,85, p0,001; 2 группа:r=0,79, p= p0,001).Подобная спектральная картина свойственна больным с синдромом вегетативной дисфункции, когда в формировании ВРС преобладают надсегментарные эрготропные влияния, при снижении активности сегментарных систем[9].Спектральная характеристика сердечного ритма трех пациентов с поведенческим расстройством мочеиспускания соответствовала правильному соотношению волн, с преобладанием парасимпатической составляющей, т.е. имело место сохранение доминирования сегментарных влияний. Данное наблюдение косвенно подтверждает наше предположение, что наличиеирритативной симптоматики у этих больныхявлялось следствием привычки, а неморфофункциональных изменений в системе опорожнения.При проведении пробы Вальсальвы у больных РС с гиперактивным типом микции преобладал сниженный тип реагирования (6 чел.), однако статистически значимых различий при межгрупповом сравнении не найдено (p�0,05). Кроме того,достоверно чаще, в отличие от группы контроля, встречалась парадоксальная реакция (4 чел., p0,05), рис. 1.При обструктивном типе у половины пациентов реакция на маневр Вальсальвы была нормальной(15 чел.), а почти у трети больных парадоксальной (8 чел.), достоверные различия установлены при сравнении со здоровыми добровольцами (p0,05). Отрицательный тип реакции на проведение данной пробы ни в одной группе не зарегистрирован. Статистически значимых отличий в характере реагирования на пробу Вальсальвы в зависимости от типа расстройства мочеиспускания у больных РС не было найдено (p�0,05). Все больные РС с поведенческим типом микции отвечали на нее сниженной реакцией. Измененный ответ на маневр Вальсальвы у больных РС с нарушением мочеиспускания может указывать на снижение парасимпатического тонуса периферической ВНС, что более ярко проявляется при гиперактивном типе микции.
Рис. 1. Типы реакций при проведении пробы Вальсальвы у различных групп обследуемых
При анализе пробы Ашнера более половины пациентов с обструктивным и гиперактивным типами расстройства мочеиспускания и больные с поведенческим расстройством микции достоверно отличались от группы контроля сниженной вегетативной реактивностью (1 группа: 18 чел.,2 группа: 10 чел., контроль: 4 чел., p=0,019).Достоверных различий по вегетативной реактивности между больными РС с измененным мочеиспусканием и группой сравнения не найдено (p�0,05), рис. 2.
051015202530НормальнаяПовышеннаяСниженнаяПародоксальнаяКоличество обследуемыхТипы реакцийГруппа контроляГруппа сравненияПоведенческий типГиперактивный типОбструктивный типРис. 2.Типы реакций при проведении пробы Ашнерау различных группобследуемых
Это наблюдение указывает на снижениефункциональных возможностей организма больных РС с измененным мочеиспусканием. Отрицательной реакции на проведение данной пробы нами не отмечено. Значимых различий в ответе на глазосердечную пробу между группами больных РС с различными типами микции не найдено (p�0,05). Процессы нормального ВОД были сохранены у большей части больных с обструктивной симптоматикой и пациентов с относительно нормальным мочеиспусканием (1 группа: 21 чел.,3 группа: 3 чел., контроль: 16 чел., p�0,079). Нарушение нормального ВОД было выявлено у половиныпациентов с гиперактивным типом мочеиспускания (10 чел.), рис. 3.
Примечание: ВОД –вегетативное обеспечение деятельности.Рис. 3. Типы вегетативного обеспечения деятельности у обследуемых различныхгрупп.
Вероятнее всего,нарушение ВОД у больных РС с гиперактивным типом микции связано с более выраженными расстройствами механизмов надсегментарного вегетативного регулирования,что согласуется с даннымиBartS. и соавт.,согласно которымпоявление императивной симптоматики связано с локализацией очагов демиелинизации выше центра мочеиспускания, расположенного в мосту мозга[10].
051015202530НормальнаяПовышеннаяСниженнаяПародоксальнаяКоличество обследованныхТипы реакцииГруппа контроляГруппа сравненияПоведенческий типГиперактивный типОбструктивный тип05101520253035Нормальное ВОДНарушение ВОДКоличество обследованныхГруппа контроляГруппа сравненияПоведенческий типГиперактивный типОбструктивный типПри анализе ВОД больных РС с расстройством мочеиспускания и группы сравнения статистически значимых различий не выявлено (p>0,05). При этом, оценивая основные спектральные составляющие ритма сердца в функциональных пробах, мы получили достоверное увеличение доли очень низкочастотных медленных гуморальных волн как у больных РС с обструктивным типом микции, так и у пациентов с гиперактивным и поведенческим нарушением мочеиспускания, по сравнениюсо здоровыми добровольцами (p0,05). При сравнении групп больных РС с расстройствами мочеиспускания достоверных различий в спектральной характеристике сердечного ритма не найдено (p�0,05).Полученные данныеподтверждают снижение относительной роли периферической ВНС в процессах адекватного вегетативного регулирования ритма сердца на фоне сохраняющегося напряженного автономного равновесия.Преобладание медленных очень низкочастотных волн у больных РС в исходном периоде оценки функционального состояния организма, их сохраняющееся влияние при функциональных воздействиях, снижение доли нормального ответа на нагрузочные пробы, понашему мнению,свидетельствует о тенденции перехода регуляции сердечного ритма у больных РС на более низкий гуморальнометаболический уровень. Мы полагаем, что данныйфактследует рассматривать в свете теории Р.М.Баевского [3]о двухконтурной системе управления ритмом сердца, включающей в себя высшие вегетативные центры (в том числе гипоталамогипофизарную систему), находящиеся под корковым контролем, координирующим функциональную деятельность всех систем организма. Согласно этой теории, при неоптимальном управлении необходима активация более высоких уровней регуляции. Происходит мобилизация дополнительных функциональных резервов организма, компенсаторное усиление активности всего регуляторного механизма: возрастает мощность медленных очень низкочастотных волн в спектре колебаний ритма сердца. Однако наблюдаемое нами перенапряжение систем регуляции у больных РС может привести к срыву адаптации с неадекватным изменением уровня функционирования основных систем организма,к нарушению гомеостаза с появлениемили усилениемпатологических состояний [11, 12, 13, 14].
Заключение. В представленном исследованиивпервые изучено функциональноесостояниенадсегментарных и сегментарных аппаратов вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом снарушением функции мочеиспускания методом ритмокардиографии.При этом, функциональное состояние больных рассеянным склерозом,вне зависимости от типа дисфункции мочеиспускания, характеризуется сниженной реактивностью организма, уменьшением парасимпатических влияний и доминированием надсегментарных механизмов регуляции. Более отчетливо дисбаланс вегетативного регулирования в виде нарушения нормального вегетативного обеспечения деятельностипроявляется у пациентов с гиперактивным типом микции.
Обобщая все вышеизложенное, можно сделать вывод о снижении относительной роли периферической вегетативной нервной системыв регуляторных процессах у больных рассеянным склерозом. Мы полагаем, что высокая степень угнетения рефлекторного симпатопарасимпатического влияния на сердечный ритм и переключение руководства ритмом на низкий гуморальнометаболический уровень оказывает влияние на формирование тазовых нарушений у больных рассеянным склерозом, что следует учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.
Ссылки на источники1.Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика: Руководство для врачей / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, О.В. Воробьева и др. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. –640 с.2.E. Lensch, W.H. JostAutonomic disorders in multiple sclerosis // Autoimmune Dis.–2011. –2011:803841.
3.Баевский Р.М., Иванова Г.Г., Чирейкин Л.В.и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)// Вестник аритмологии. –2001. –№24. –С. 6587.
4.Лузанова Е.И.Бельская Г.Н., Шалашов В.А. Особенности диагностики и лечения тазовых нарушений у больных рассеянным склерозом// Урология. –2011. –№ 6. –С. 1620.5.Миронова, Т.Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм) / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. –Челябинск, 1998. –163 с.6.Лузанова Е.И. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом с нарушениемфункции мочеиспускания// Перм. мед. журн. –2011.–№ 6.–С. 6270.7.Хаспекова, Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: дис. дра мед. наук / Н.Б. Хаспекова. –М., 1996. –236 с.8.Флейшман, А.Н. Медленные колебания гемодинамики / А.Н. Флейшман. –Новосибирск, 1999. –264 с.9.Лузанова Е.И., Бельская Г.Н. Вегетативная дисфункция у больных рассеянным склерозом// Материалы научнопрактической конференции молодых ученых «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы». –Пермь, 2010. –С. 1721.10.Bart, S. Lower urinary tract dysfunction and multiple sclerosis / S. Bart,M. De Sèze, E. ChartierKastleret al. // Prog. Urol.–2007. –Vol. 17 (3). –P. 358364.11.Анохин, П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы / П.К. Анохин. –М.: Наука, 1980. 197 с.12.Павлов,С.Е. Адаптация / С.Е. Павлов.–М.: «Паруса», 2000. –282 с.13.MerkelbachS.,Haensch C.A.Multiple sclerosis and the autonomic nervous system// J Neurol.–2006. –Feb; 253 Suppl.1:1215.14.Wilder J.The law of initial value in neurology andpsychiatry; facts and problems // Nerv.Ment.Dis.–1957. –JanMar;125(1):7386.
GalinaBel'skaya,DoctorofMedical Sciences, professor, head ofthe chair of neurologySouthUralStateMedicalUniversity,ChelyabinskEkaterinaLuzanova,Candidate of Medical Sciences, assistant atthe chair of neurologySouthUralStateMedicalUniversity,Chelyabinsk.Нeart rate variability characteristicsof the autonomic nervous system in patients with multiple sclerosis at the different types of lower urinary tract dysfunctionAbstract. In the article reported the characteristics of autonomic nervous system by the heart rate variability in multiple sclerosis patients with the different types of lower urinary tract dysfunction. We obtained the dominantcerebral ergotropiceffects at lower activity segmental autonomic systemsof patients with multiple sclerosis.Keywords:multiple sclerosis, autonomic disorders, bladderdysfunction, heart rate variability, lower urinary tract dysfunction.
nervugmado@yandex.ru
Лузанова Екатерина Игоревна,кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУВПО"ЮжноУральскийгосударственныймедицинскийуниверситет"МинздраваРоссии,г.Челябинск
estrochikova@yandex.ru
Ритмокардиографические характеристики вегетативнойнервной системы у больных рассеянным склерозом приразличныхтипахрасстройства мочеиспускания
Аннотация.В статье приведены результаты исследованияoсобенностейсостояния вегетативной нервной системы методом ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом с нарушением функции мочеиспускания. Полученныеданные косвенно свидетельствуют о преобладании у больных рассеянным склерозом церебральных эрготропных влияний при снижении активности сегментарных систем. Ключевые слова: рассеянный склероз, вегетативные нарушения, нарушение мочеиспускания, ритмокардиография, синдром вегетативной дисфункции, вариабельность сердечного ритма.
Введение. Дисфункция вегетативной (автономной) нервнойсистемы(ВНС)широко распространена в общей популяции. Она может быть одним из проявлений органического поражения анатомических образований ВНС на церебральном, спинальном или периферическом уровнях [1]. Известно, что исследование функционального состояния ВНС дает представление о гомеостатическихи адаптивныхвозможностях организма [1]. По измененным вегетативным показателям можно судить о степени декомпенсации нарушенных функций,о прогнозезаболевания иэффективностилечения. Изучение проблемы вегетативной дисфункциипри рассеянном склерозе (РС) имеет немаловажное значение для понимания патогенеза и течения заболевания, учитывая, что в патологический процесс при РС вовлекаются главные системы адаптации организма: головной мозг и иммунная система.Наряду с характернымидля РС неврологическими симптомами, в клинической картине заболевания имеют место и нарушения функции вегетативной системы. Нарушения функцииВНСпри РС вовлекают различные органы и системы: урогенитальный и гастроинтестинальный тракт, кардиоваскулярнуюсистему, системы терморегуляции и потоотделения [2].
Наиболее современным, информативным, доступным и неинвазивнымметодом, отражающим состояние ВНС, дающим объективную количественную оценку вегетативного тонуса, механизмов вегетативной регуляции и вегетативного обеспечения деятельности (ВОД)является ритмокардиография (РКГ) [1, 3].Метод анализа вариабельности сердечного ритма(ВРС)позволяет дать интегративную количественную оценку вегетативной функции в различных функциональных состояниях, уточнить влияние и роль надсегментарных и сегментарных звеньев вегетативной регуляции в кардиоваскулярной системе[3]. На основе такого совокупного подхода к системе кровообращения как к индикатору адаптационной деятельности всего организма возможна оценка функционального состоянияего регуляторных систем. Цель.Изучить особенности состояния вегетативной нервной системы методом ритмокардиографии у больных рассеянным склерозом при различных типахнарушениямочеиспускания.Материалыи методы. Для достижения поставленной цели мы провели ритмокардиологическое исследованиеу 139 человек: 54 больных РС с нарушением функции мочеиспускания(средний возраст:36,9±9,7 лет). Группа сравнения составила64 больных РС без нарушенияфункции мочеиспускания(33,8±9,8 года), контрольная группа была представлена здоровыми добровольцами –21 человек (37,8±9,7 лет).
По результатам комплексного нейроурологического обследования, наблюдаемые нами больные РС с расстройством мочеиспускания были разделены на 3 основные группы: 34 больных с РС и нарушением функции мочеиспускания обструктивного типа (1 группа), 17 пациентов с РС и гиперактивным типом микции (2 группа) и 3 пациента, имевшихизмененное мочевое поведение, но нормальные уродинамические характеристики (3 группа –поведенческий тип)[4].
Придерживаясь существующих рекомендацийотносительно клинических исследований и проведения функциональных тестов [1, 3], мы регистрировализаписи электрокардиограмм средней длительности (15 –20 мин). Для оценки исходного состояния ВНС была использованаклассификацияосновных типов регуляции синусового ритма сердца в волновой структуре вариабельности сердечного ритма, предложеннаяД. Жемайтите, согласно которой выделяется 5 типов РКГ[5]. Под исходнымвегетативнымтонусом мы понимали более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период расслабленного бодрствования. Все пациенты для более детальной характеристики функциональногосостояния ВНС при различных типах мочеиспускания подвергались нагрузочным пробам. ВыполняласьпробаВальсальвы, направленная на возмущающую стимуляцию преимущественно парасимпатической регуляции. ВОДоценивалось путем проведения активной ортостатической пробы. При анализе вегетативной реактивности использовалась проба Ашнера(глазосердечнаяпроба)[1, 5]. При описании данных использовались общепринятые показатели:медиана и первый и третий квартили,М±σ (М –математическое среднее, σ –стандартное квадратичное отклонение). При статистической обработкеприенялитест КолмогороваСмирнова,критерия χ² для таблиц сопряженности, критерийФридмана,коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Результаты и обсуждение. Согласно нашим наблюдениям исходноесостояние ВНС у больных РС с различными типами нарушения микции имело следующие особенности: при обструктивном типемочеиспусканияпреобладал VтипРКГ, всравнениис группой контроля и пациентами с РС без нарушения мочеиспускания (p0,05).
Выявлено, что IVРКГ тип встречался у больныхРС с обструктивным и гиперактивным типами расстройства микции, тогда как вгруппеконтроляэтот вариант РКГ не зарегистрирован(p0,05). Убольных РС с гиперактивным типом нарушения мочеиспускания примерно с равной частотой были представлены все варианты РКГ, за исключением Iтипа РКГ, характерной для здоровых тренированных лиц, достоверные различия установлены при сопоставлении с группой контроля (p<0,05). Пациенты 3 группыимели РКГ IIи IVтипов.
Таблица 1Распределение РКГ по типам у обследуемых группТипы РКГ,абс.(%)Обструктивный тип,n=34Гиперактивный тип,n=17Пациенты с РС без дисфункции микции,n=64Контрольная группа,n=21p(критерий χ2 Пирсона)I0 (0,0)0 (0,0)2 (3,1)1 (4,8)0,565II9 (26,5)4 (23,5)21 (32,8)14 (66,7)0,010III4 (11,8)4 (23,5)14(21,9)5 (23,8)0,591IV11 (32,4)5 (29,5)19 (29,7)0 (0,0)0,034V10 (29,3)4 (23,5)8 (12,5)0 (0,0)0,021
Таким образом, у больныхРС, вне зависимости от типа дисфункции микции, наблюдалась тенденция уменьшения РКГ Iи IIтипов, свойственных дляфизически здоровых лиц. Данное наблюдение может свидетельствовать о нарушении вегетативного регулирования функции мочеиспускания в виде возрастания роли церебральных влияний на фоне уменьшения сегментарных[6].
Состояние надсегментарных механизмоврегуляции вегетативного тонуса мы оценивали посредством анализа мощности спектральной плотности[7, 8]. Показателем вариабельности в нашем исследовании служило среднеквадратическое отклонение (СКО σRR) продолжительности интервалов RR. При анализе СКО трех частотных колебаний в общем энергетическом спектре колебаний сердечногоритма у больных РС с обструктивным и гиперактивным типами мочеиспускания нами получено достоверно значимое преобладание доли гуморальных колебаний (1 группа: 44,7(14,3; 34,4); 2 группа: 37,4 (28,9; 60,6); контроль: 28,0 (17,5; 39,5),p=0,002)и снижение значений СКО колебаний парасимпатического отдела ВНС, по сравнению с группой контроля (1 группа: 27,1 (14,8; 39,7); 2 группа: 27,6 (9,2; 42,9); контроль: 46,0 (18,5; 58,3), p=0,04). При сравнении СКО у больных РС с разными типамирасстройства мочеиспускания достоверных различий не найдено (p�0,05). Нами была выявлена прямая корреляционная связь сильной степени между показателем общей ВРС больных РС с обструктивными гиперактивным типами микции и степенью увеличения надсегментарных влияний (1 группа: r=0,85, p0,001; 2 группа:r=0,79, p= p0,001).Подобная спектральная картина свойственна больным с синдромом вегетативной дисфункции, когда в формировании ВРС преобладают надсегментарные эрготропные влияния, при снижении активности сегментарных систем[9].Спектральная характеристика сердечного ритма трех пациентов с поведенческим расстройством мочеиспускания соответствовала правильному соотношению волн, с преобладанием парасимпатической составляющей, т.е. имело место сохранение доминирования сегментарных влияний. Данное наблюдение косвенно подтверждает наше предположение, что наличиеирритативной симптоматики у этих больныхявлялось следствием привычки, а неморфофункциональных изменений в системе опорожнения.При проведении пробы Вальсальвы у больных РС с гиперактивным типом микции преобладал сниженный тип реагирования (6 чел.), однако статистически значимых различий при межгрупповом сравнении не найдено (p�0,05). Кроме того,достоверно чаще, в отличие от группы контроля, встречалась парадоксальная реакция (4 чел., p0,05), рис. 1.При обструктивном типе у половины пациентов реакция на маневр Вальсальвы была нормальной(15 чел.), а почти у трети больных парадоксальной (8 чел.), достоверные различия установлены при сравнении со здоровыми добровольцами (p0,05). Отрицательный тип реакции на проведение данной пробы ни в одной группе не зарегистрирован. Статистически значимых отличий в характере реагирования на пробу Вальсальвы в зависимости от типа расстройства мочеиспускания у больных РС не было найдено (p�0,05). Все больные РС с поведенческим типом микции отвечали на нее сниженной реакцией. Измененный ответ на маневр Вальсальвы у больных РС с нарушением мочеиспускания может указывать на снижение парасимпатического тонуса периферической ВНС, что более ярко проявляется при гиперактивном типе микции.
Рис. 1. Типы реакций при проведении пробы Вальсальвы у различных групп обследуемых
При анализе пробы Ашнера более половины пациентов с обструктивным и гиперактивным типами расстройства мочеиспускания и больные с поведенческим расстройством микции достоверно отличались от группы контроля сниженной вегетативной реактивностью (1 группа: 18 чел.,2 группа: 10 чел., контроль: 4 чел., p=0,019).Достоверных различий по вегетативной реактивности между больными РС с измененным мочеиспусканием и группой сравнения не найдено (p�0,05), рис. 2.
051015202530НормальнаяПовышеннаяСниженнаяПародоксальнаяКоличество обследуемыхТипы реакцийГруппа контроляГруппа сравненияПоведенческий типГиперактивный типОбструктивный типРис. 2.Типы реакций при проведении пробы Ашнерау различных группобследуемых
Это наблюдение указывает на снижениефункциональных возможностей организма больных РС с измененным мочеиспусканием. Отрицательной реакции на проведение данной пробы нами не отмечено. Значимых различий в ответе на глазосердечную пробу между группами больных РС с различными типами микции не найдено (p�0,05). Процессы нормального ВОД были сохранены у большей части больных с обструктивной симптоматикой и пациентов с относительно нормальным мочеиспусканием (1 группа: 21 чел.,3 группа: 3 чел., контроль: 16 чел., p�0,079). Нарушение нормального ВОД было выявлено у половиныпациентов с гиперактивным типом мочеиспускания (10 чел.), рис. 3.
Примечание: ВОД –вегетативное обеспечение деятельности.Рис. 3. Типы вегетативного обеспечения деятельности у обследуемых различныхгрупп.
Вероятнее всего,нарушение ВОД у больных РС с гиперактивным типом микции связано с более выраженными расстройствами механизмов надсегментарного вегетативного регулирования,что согласуется с даннымиBartS. и соавт.,согласно которымпоявление императивной симптоматики связано с локализацией очагов демиелинизации выше центра мочеиспускания, расположенного в мосту мозга[10].
051015202530НормальнаяПовышеннаяСниженнаяПародоксальнаяКоличество обследованныхТипы реакцииГруппа контроляГруппа сравненияПоведенческий типГиперактивный типОбструктивный тип05101520253035Нормальное ВОДНарушение ВОДКоличество обследованныхГруппа контроляГруппа сравненияПоведенческий типГиперактивный типОбструктивный типПри анализе ВОД больных РС с расстройством мочеиспускания и группы сравнения статистически значимых различий не выявлено (p>0,05). При этом, оценивая основные спектральные составляющие ритма сердца в функциональных пробах, мы получили достоверное увеличение доли очень низкочастотных медленных гуморальных волн как у больных РС с обструктивным типом микции, так и у пациентов с гиперактивным и поведенческим нарушением мочеиспускания, по сравнениюсо здоровыми добровольцами (p0,05). При сравнении групп больных РС с расстройствами мочеиспускания достоверных различий в спектральной характеристике сердечного ритма не найдено (p�0,05).Полученные данныеподтверждают снижение относительной роли периферической ВНС в процессах адекватного вегетативного регулирования ритма сердца на фоне сохраняющегося напряженного автономного равновесия.Преобладание медленных очень низкочастотных волн у больных РС в исходном периоде оценки функционального состояния организма, их сохраняющееся влияние при функциональных воздействиях, снижение доли нормального ответа на нагрузочные пробы, понашему мнению,свидетельствует о тенденции перехода регуляции сердечного ритма у больных РС на более низкий гуморальнометаболический уровень. Мы полагаем, что данныйфактследует рассматривать в свете теории Р.М.Баевского [3]о двухконтурной системе управления ритмом сердца, включающей в себя высшие вегетативные центры (в том числе гипоталамогипофизарную систему), находящиеся под корковым контролем, координирующим функциональную деятельность всех систем организма. Согласно этой теории, при неоптимальном управлении необходима активация более высоких уровней регуляции. Происходит мобилизация дополнительных функциональных резервов организма, компенсаторное усиление активности всего регуляторного механизма: возрастает мощность медленных очень низкочастотных волн в спектре колебаний ритма сердца. Однако наблюдаемое нами перенапряжение систем регуляции у больных РС может привести к срыву адаптации с неадекватным изменением уровня функционирования основных систем организма,к нарушению гомеостаза с появлениемили усилениемпатологических состояний [11, 12, 13, 14].
Заключение. В представленном исследованиивпервые изучено функциональноесостояниенадсегментарных и сегментарных аппаратов вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом снарушением функции мочеиспускания методом ритмокардиографии.При этом, функциональное состояние больных рассеянным склерозом,вне зависимости от типа дисфункции мочеиспускания, характеризуется сниженной реактивностью организма, уменьшением парасимпатических влияний и доминированием надсегментарных механизмов регуляции. Более отчетливо дисбаланс вегетативного регулирования в виде нарушения нормального вегетативного обеспечения деятельностипроявляется у пациентов с гиперактивным типом микции.
Обобщая все вышеизложенное, можно сделать вывод о снижении относительной роли периферической вегетативной нервной системыв регуляторных процессах у больных рассеянным склерозом. Мы полагаем, что высокая степень угнетения рефлекторного симпатопарасимпатического влияния на сердечный ритм и переключение руководства ритмом на низкий гуморальнометаболический уровень оказывает влияние на формирование тазовых нарушений у больных рассеянным склерозом, что следует учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.
Ссылки на источники1.Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика: Руководство для врачей / А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, О.В. Воробьева и др. –М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. –640 с.2.E. Lensch, W.H. JostAutonomic disorders in multiple sclerosis // Autoimmune Dis.–2011. –2011:803841.
3.Баевский Р.М., Иванова Г.Г., Чирейкин Л.В.и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)// Вестник аритмологии. –2001. –№24. –С. 6587.
4.Лузанова Е.И.Бельская Г.Н., Шалашов В.А. Особенности диагностики и лечения тазовых нарушений у больных рассеянным склерозом// Урология. –2011. –№ 6. –С. 1620.5.Миронова, Т.Ф. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца (введение в ритмокардиографию и атлас ритмокардиограмм) / Т.Ф. Миронова, В.А. Миронов. –Челябинск, 1998. –163 с.6.Лузанова Е.И. Функциональное состояние вегетативной нервной системы у больных рассеянным склерозом с нарушениемфункции мочеиспускания// Перм. мед. журн. –2011.–№ 6.–С. 6270.7.Хаспекова, Н.Б. Регуляция вариативности ритма сердца у здоровых и больных с психогенной и органической патологией мозга: дис. дра мед. наук / Н.Б. Хаспекова. –М., 1996. –236 с.8.Флейшман, А.Н. Медленные колебания гемодинамики / А.Н. Флейшман. –Новосибирск, 1999. –264 с.9.Лузанова Е.И., Бельская Г.Н. Вегетативная дисфункция у больных рассеянным склерозом// Материалы научнопрактической конференции молодых ученых «Современные возможности диагностики заболеваний нервной системы». –Пермь, 2010. –С. 1721.10.Bart, S. Lower urinary tract dysfunction and multiple sclerosis / S. Bart,M. De Sèze, E. ChartierKastleret al. // Prog. Urol.–2007. –Vol. 17 (3). –P. 358364.11.Анохин, П.К. Узловые вопросы теории функциональной системы / П.К. Анохин. –М.: Наука, 1980. 197 с.12.Павлов,С.Е. Адаптация / С.Е. Павлов.–М.: «Паруса», 2000. –282 с.13.MerkelbachS.,Haensch C.A.Multiple sclerosis and the autonomic nervous system// J Neurol.–2006. –Feb; 253 Suppl.1:1215.14.Wilder J.The law of initial value in neurology andpsychiatry; facts and problems // Nerv.Ment.Dis.–1957. –JanMar;125(1):7386.
GalinaBel'skaya,DoctorofMedical Sciences, professor, head ofthe chair of neurologySouthUralStateMedicalUniversity,ChelyabinskEkaterinaLuzanova,Candidate of Medical Sciences, assistant atthe chair of neurologySouthUralStateMedicalUniversity,Chelyabinsk.Нeart rate variability characteristicsof the autonomic nervous system in patients with multiple sclerosis at the different types of lower urinary tract dysfunctionAbstract. In the article reported the characteristics of autonomic nervous system by the heart rate variability in multiple sclerosis patients with the different types of lower urinary tract dysfunction. We obtained the dominantcerebral ergotropiceffects at lower activity segmental autonomic systemsof patients with multiple sclerosis.Keywords:multiple sclerosis, autonomic disorders, bladderdysfunction, heart rate variability, lower urinary tract dysfunction.
