Медицинские, этические и правовые основы пренатальной диагностики
ART 85311
Ф.
М. ХакимовБиблиографическое описание статьи для цитирования:
Хакимов
Ф.
М.,
Воронкова
Н.
В.,
Медведева
М.
А. Медицинские, этические и правовые основы пренатальной диагностики // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2015. – Т. 13. – С.
1551–1555. – URL:
http://e-koncept.ru/2015/85311.htm.
Аннотация. Данная статья посвящена вопросам пренатальной диагностики, которая с высокой точностью позволяет оценить состояние плода, исключить большинство наследственных заболеваний и прогнозировать постнатальный исход. Практика применения методов пренатальной диагностики выявила необходимость в совершенствовании законодательной базы в данной области с целью повышения эффективности осуществления мероприятий пренатальной (дородовой) диагностики и сокращения негативных последствий их применения. Повышение правосознания на разных уровнях научной общественности, медиков, ученых, работников социальной сферы, политиков и др. создаст дополнительные гарантии безопасности практического использования достижений современной науки.
Ключевые слова:
пренатальная диагностика, задачи пренатальной диагностики, этические принципы пренатальной диагностики, методы пренатальной диагностики, ультразвуковое исследование
Текст статьи
Медведева Маргарита Александровна,кандидат философских наук, доцент кафедры «Экономика и право» филиала ФГБОУ ВО «МГУТУ им. К.Г. Разумовского (ПКУ)» в г. Мелеузе (РБ), г. Мелеузmargarita354@yandex.ru
Воронкова Наталья Викторовна,кандидат политическихнаук, доцент кафедры «Экономика и право» филиала ФГБОУ ВО «МГУТУ им. К.Г. Разумовского (ПКУ)» в г. Мелеузе (РБ), г. Мелеуз10061969@list.ru
Хакимов Фанис Мугарифович,кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерскогинекологической службе ЦГБ г. Кумертау РБ, г. КумертауKHakimovFM@doctorrb.ru
Медицинские, этические и правовые основы пренатальной диагностики
Аннотация.Данная статья посвящена вопросам пренатальной диагностики, которая с высокой точностью позволяет оценить состояние плода, исключить большинство наследственных заболеваний и прогнозировать постнатальный исход.Практика применения методов пренатальной диагностики выявила необходимость в совершенствовании законодательной базы в данной области с целью повышения эффективности осуществления мероприятий пренатальной (дородовой) диагностики и сокращения негативных последствийих применения.Повышение правосознания на разных уровнях научной общественности, медиков, ученых, работников социальной сферы, политиков и др. создаст дополнительные гарантии безопасности практического использования достижений современной науки. Ключевые слова:пренатальная диагностика, задачи пренатальной диагностики, этические принципы пренатальной диагностики, методы пренатальной диагностики, ультразвуковое исследование.
Повышенноевнимание в период беременности уделяется пренатальной диагностике, которая вошлав практику после того, как была усовершенствована техника выращивания зародышевых клеток, помещенных в амниотическую жидкость с целью изучения хромосом. История пренатальной диагностики начинается с 1818 года. Швейцарский врач Мейер, проводя осмотр беременной женщины, впервые прослушал сердечные тоны плода обычным стетоскопом. Однако первое подобного рода сообщение было сделано только четыре года спустяфранцузским врачом Керджерардом в Парижской медицинской академии. В 1827 годуирландский врач Д. Фергюсон представил технику выслушиваниясердцебиения плода стетоскопом,а в1833 году Э. Кеннеди опубликовал свой труд «Аускультативные наблюдения в акушерстве», в котором и изложил критерии частоты сердечных сокращений здорового плода, до сих пор используемые в акушерстве.В последующие годы происходило развитие данного метода. Так, в 1891 г. врамках XМеждународного медицинского конгресса была впервые представлена фонокардиограмма плода; в 1906 г.Кремер продемонстрировал первую ЭКГ плода, сделанную с помощьюабдоминального и влагалищного электродов.Вместе с тем, широкое распространение указанные методы приобрели только с 1950х гг. В этот же период стали применять КТГ плода (одновременная регистрация частоты сердечных тонов, его двигательной активности и тонуса матки), становится также популярным медикогенетическое консультирование «с целью формирования групп повышенного риска возникновения врожденных наследственных заболеваний плода»[1, С. 22].В 1967 году внедрена методика культивирования клеток амниотической жидкости, в связи с чем произведен первый диагностический амниоцентез для пренатальной диагностики хромосомной патологии плода.В начале 1970х гг. в США разработан новый диагностический метод визуального контроля за плодом –фетоскопия, а в Великобритании, Италии и Китае получила распространение такая новая инвазивная диагностическая процедура, как биопсия хориона. С 1976 г. стали проводиться биохимические исследования амниотической жидкости с целью определения зрелости легких плода и диагностики обменных заболеваний. В 1977 году в акушерстве начинают применять допплерометрию, т.е. исследования кровотока в артериях пуповины и аорте плода; в 1983 г. проведен первый кордоцентез под визуальным контролем УЗИ, а в 1986 году в акушерскую практику внедрен метод двухмерной цветной допплеркардиографии.Итак, пренатальная диагностика представляет собой «комплекс лечебных мероприятий и диагностических методов, направленных на выявление морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений внутриутробного развития человека»[2].Задачи пренатальной диагностики заключаются в следующем:
предоставление будущим родителям полной информации о степени риска рождения больного ребенка;
в случае высокого риска предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения;
обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии;
определение прогноза здоровья будущего ребенка[3, С. 15].
Особое внимание заслуживают этические проблемы, возникающие в исследуемой сфере, что связано со следующими обстоятельствами:
возрастающим объемом форм и методов пренатальной (дородовой) и преимплатационной диагностики наследственных заболеваний;
внедрением новейших современных технологий ранней диагностики наследственных заболеваний;
расширением и высоким уровнем исследований по генной инженерии;
повышением возможностей медикогенетического консультирования;
возрастанием экологической напряженности в окружающей среде обитания человека и проблемы охраны его наследственности от вредных факторов.В 1997 году в Женеве на совещании ВОЗ «Этические исследования в медицинской генетике» были разработаны такие основные этические принципы пренатальной генетической службы, как:
генетическая служба и пренатальная диагностика должны быть доступны всем в равной степени, но в первую очередь предоставляться тем, кто в них нуждается, независимо от того, могут ли они оплатить необходимые процедуры;
пренатальная диагностика должна быть добровольной; если существуют медицинские показания, предоставить возможность обследования следует независимо от того, как семья относится к абортам. Такая пренатальная диагностика помогает подготовить семью к рождению больного ребёнка;
пренатальнуюдиагностику проводят только для того, чтобы обеспечить семью и врача информацией о состоянии плода;
пренатальная диагностика при отсутствии медицинских показаний (только изза беспокойства беременной) должна быть проведена в последнюю очередь;
пренатальной диагностике должна предшествовать медикогенетическая консультация;
врач должен разъяснить семье все результаты пренатальной диагностики[4, С. 33]. При этом, семья, а не врач, должна решать, как себя вести с учётом результатов пренатальной диагностики.Вопросы пренатальной диагностики, в том числе и этические аспекты, регулируются также такими международными документами, как: Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с приложениями биологии и медицины, Конвенция о правах человека и биомедицине, Рекомендации Комитета общественной и профессиональной политики Европейского общества генетики человека, Рекомендуемое международное руководство по этическим проблемам медицинской генетики и генетической службы, Международная декларация о генетических данных человека и др.В Российской Федерации пренатальная диагностика стала проводиться в соответствии с Приказом Минздрава от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»[5]. Согласно данному Приказу, «основой проведения пренатального обследования является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития».С этого момента и на протяжении следующих 10 лет в России существовала система пренатальной диагностики, ориентированная на муниципальные женские консультации, в которых ультразвуковуюдиагностику состояния плода проводило огромное число специалистов. Эффективность же этих исследований все годы оставалась крайне низкой. Это отражалось на показателях младенческой и детской смертности, инвалидности, заболеваемости, когда каждый второй порок развития, подлежащий выявлению при УЗИ, не был диагностирован пренатально. «Отечественные мультицентровые исследования, проводимые российскими лидерами пренатальной диагностики, показали неэффективность схемы массового пренатального ультразвукового скрининга беременных на ВПР у плода, ориентированной на общую сеть женских консультаций, осуществляющих акушерское наблюдение за беременными женщинами» [6,C.28]. Подобное обстоятельство определило необходимость поставить вопрос об изменении подходов и совершенствовании мероприятий пренатальной диагностики состояния плода для своевременного прогноза здоровья будущего ребенка и определения дальнейшей акушерской тактики.На международном уровне действует Программа «Fetal Medicine Foundation (FMF)», в рамках которой осуществляется подготовка врачей пренатальной диагностики и их сертификация. Развитие данной программы способствовало началу кардинальных преобразований в системе организации пренатальной диагностики в РФ.Так, в 2010 году в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» открыт новый раздел «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка», который первоначально стартовал в трех пилотных регионах (Московской, Ростовской, Томской областях). Сегодня сертификат FMF получили сотни отечественных специалистов УЗИ. В настоящее время финансирование указанного направления осуществляется за счет средств федерального бюджета. В 2014 году на указанные цели было заложено 850 млн.руб.[7], что не изменилось по сравнению с 20122013 гг., и возросло по отношению к 2011 (724 млн. руб.) и 2010 (136,5 млн.руб.) годами. С 2015 года финансовое обеспечение данныхмероприятийпроисходитза счет средств обязательного медицинского страхования.Так, на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде в рамках подпрограммы «Охрана здоровья матери и ребенка» (в том числе проведение пренатальной диагностики) из Фонда обязательного медицинского страхования выделяется 19030000 рублей[8].Основными принципами организации пренатальной диагностики в России по стандартам FMF являются:1) подготовка специалистов по единой системе;2) допуск к выполнению УЗИ лишь врачей, имеющих действующий сертификат FMF. При этом проведениеУЗИ переносится из женской консультации в окружной центр (экспертный уровень);3) регулярный независимый контроль качества работы каждого врача и аудит биохимических показателей;4) использование для каждой пациентки единой программы расчета индивидуального риска хромосомных аномалий.Таким образом, пренатальная (дородовая) диагностика позволяет оказать адекватную медицинскую помощь как самой женщине в период беременности и родов, так и новорожденному малышу, а также помогает составить представление о перспективах роста и развития ребенка после рождения, составить программу его лечения и реабилитации. Методы пренатальной диагностики подразделяются на две группы:1) инвазивные методы (методы, входящие в эту группу, предполагают медицинское вхождение в полость матки с целью взятия материала для исследования и с высокой точностью определить кариотип плода и исключить такие патологии, как синдром Дауна, синдром Эдварса и др. К таким процедурам относятся биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез.В связи с этим, производится забор клеток хориона, плаценты, околоплодных вод, крови из пуповины плода);2) неинвазивные методы (данные методы безопасны и включают в себя ультрозвуковоесканирование плода и определение биохимических маркеров в крови беременной).Использование перечисленныхтехнологий даёт возможность уменьшить число детей с наследственной и врождённой патологией плода примернона 30%. При этом,эффективность подобного родаисследований пропорциональна полноте охвата ими беременных. Обследование всех женщин позволяет снизить частоту хромосомной патологии на 40–45%, дефектов нервной трубки на 85–90%. Ксожалению, диагностическая ценность методов увеличивается с ростом их степени инвазивности.Для повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми формами наследственных и врожденных заболеваний, проводится обследование беременных женщин, которое осуществляется по нескольким уровням. На первом уровне осуществляется массовое обследование всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода.На данном уровне мероприятия проводятся акушерскогинекологическими учреждениями женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.Второй уровень включает в себя мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности, если заболевание, выявленное у плода, относится к тяжелым, не поддающимся лечению. Указанное обследование проводится в региональных (межрегиональных) медикогенетических консультациях. На данный уровень направляются:
беременные женщины с первого уровня обследования;
беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга в рамках которой собирают выпускников вузов со всего мира, отвозят в Японию, обучают японскому языку и японским стандартам работы. После этого проработал в Японии полтора года на позиции младшего менеджера. Сейчас я директор магазина Uniqlo в «Отраде», занимаюсь абсолютно всеми вопросами, начиная от подбора персонала и заканчивая закупкой товара, логикой торгового зала и так далее. Все необходимые для этой работы знания я получил в Японии. Когда я туда приехал, я не знал даже алфавита. Сейчас немного говорю, правда, иероглифы не читаю, разговорный выучил на бытовом уровне.По работе лексика у меня лучше. в Российской экономической академии имени Плеханова по специальности «экономистфинансист». Както я увидел рекламу UMC —Uniqlo проводили презентацию программы в пяти лучших вузах России, в том числе и в Плешке. До этого о Uniqlo я не знал вообще, но рассказ о компании меня впечатлил, и я подал заявку на участвыявлены нарушения в развитии плода;
беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови;
беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР);
беременные женщины в возрасте от 35 лет и старше, имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью;
беременные женщины с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.Обследование второго уровня должно быть комплексным и включать в себя ультразвуковое исследование плода, а при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям).Основнымнеинвазивным методом пренатальной диагностики является ультразвуковое исследование, проводящееся в соответствии с Приказом Минздрава России от 01.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»[9]трехкратно на следующих сроках беременности: 1) 11 14 недель (на этом сроке беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачамиспециалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРРА) и свободной бетасубъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. В этот период главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода); 2) 18 21 неделя (беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода);3) 30 34 недели (УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщиныв целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода).Инвазивная диагностика плода осуществляется с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития.Выбор конкретного инвазивного способа обследования определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материальнотехнических возможностей. В первом триместре беременности обычно проводится трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона; во втором триместре–трансабдоминальный амниоцентез, трансабдоминальная аспирация ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез. Все инвазивные вмешательства проводятся только с согласия беременной женщины, под контролем ультразвукового исследования и при условии обязательного гинекологического обследования женщины.Так, амниоцентез (прокол плодного пузыря с целью получения околоплодной жидкости и слущенных клеток амнионе плода) оптимально проводитьна сроке 1620недель беременности. Показаниями к такой процедуре выступают: пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний; амниоредукция (при многоводии); интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во втором триместре; оценка состояния плода во втором и третьем триместрах беременности (степень тяжести гемолитической болезни, зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций); фетотерапия; фетохирургия. При этом риск осложнений составляет 0,20,5%.На сегодняшний день с помощью данного метода диагностируют все хромосомные аномалии, свыше 60 наследственных болезней обмена веществ, несовместимость матери и плода по эритроцитарным антигенам.Биопсия ворсин хориона позволяет провести исследования хромосомного набора плода и генных мутаций. Первый способ проведения исследования предполагает влагалищный доступ: под контролем УЗИ через шейку матки к плодному яйцу вводят катетер (тоненькую трубочку). После соприкосновения с хорионом с помощью него насасывается некоторое количество ткани хориона. Второй способ забора хориальной ткани абдоминальный шприцом через переднюю брюшную стенку. Такое исследование проводится также под контролем УЗИ. Рассматриваемая процедурапроводится на сроке 1112 недель беременности.При проведении биопсии хориона есть риск ложноположительных или ложноотрицательных результатов, что объясняется явлением «плацентарного мозаицизма» неидентичностью генома клетокэмбриона и хориона.Существует также риск выкидыша, риск кровотечения у женщины, риск инфицирования плода, а также риск неблагоприятного течения беременности при резусконфликте. При резусконфликте в организме резусотрицательной матери вырабатываются антитела, разрушающие эритроциты плода. Проведение биопсии хориона может стимулировать выработку антител[10].Вцелом риск всех перечисленных осложнений невелик исоставляет не более 2%.Кордоцентез представляет собой взятие крови из пуповины с целью проведения цитогенетических, молекулярногенетических и биохимических исследований. Как правило, проводится с 18 по 22 неделю. Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом состоит в том, что берется кровь плода, а это имеет решающее значение для диагностики внутриутробных инфекций (ВИЧ, краснухи, цитомегалии и др.). Вместе с тем, показания для проведения подобного рода процедуры ограничены, так как сопряжено с достаточно высоким риском осложнений в виде внутриутробной гибели плода (до 6%) либо недонашиванием беременности (9%).Плацентоцентез (биопсия плаценты) это взятие для исследования пробы частиц плаценты, содержащих клетки плода, а значит, и весь его хромосомногенетический материал. Плацентоцентез аналогичен биопсии хориона, т.к. плацента это то, во что со временем развивается хорион, однако проводится в более поздние сроки 1222 недели беременности.Осложнениями плацентоцентеза могут быть отслойка плаценты, угроза прерывания беременности, но вероятность их минимальна.Во ІІ триместре беременности под контролем УЗИпроводится биопсия тканей плода.Для диагностики тяжелых поражений кожи (ихтиоз, эпидермолиз) делают биопсию кожи плода с проведением, в дальнейшем, патоморфологического исследования. Биопсию мышц плода производят для диагностики дистрофии Дюшена. Биоптат исследуют иммунофлюоресцентным методом. Такие методы, в указанных и в ряде других случаев, дают более правильные результаты, что позволяет поставить точный диагноз или уверенно отвергнутьего.Фетоскопия (введение зонда и осмотр плода) при современной гибкой оптической технике не представляет больших трудностей. Однако метод визуального обследования плода для выявления врожденных пороков развития применяется только по особым показаниям(проводится на 18-19й неделе беременности). Для фетоскопии требуется введение эндоскопа в амниотическую полость, что может вызвать осложнения беременности. Выкидыши отмечаются в 78% случаев. В тоже время, почти все врожденные пороки развития, которые можноувидеть с помощью фетоскопии, диагностируются и с помощью УЗИ. Понятно, что процедура УЗИ и проще,и безопаснее.При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врачакушергинеколог направляет ее в медикогенетическую консультацию (центр) для медикогенетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.Если в медикогенетической консультации (центре) будет установлен пренатальный диагнозврожденных аномалий (пороков развития) у плода, то определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.При этом, с целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.Итак, пренатальная диагностика имеет большой арсенал методов, которые позволяют оценить состояние плода, исключить большинство наследственных заболеваний и прогнозировать постнатальный исход. Однако, внедрение пренатальной диагностики поставило и новые этические и деонтологические проблемы –ответственность врача за точность диагноза, риск прерывания беременности при врачебном вмешательстве, осложнения микрохирургических действий, решение вопроса о прерывании беременности и т.п. Кроме этого, получение информации о наличии наследственного заболевания создает моральнопсихологические проблемы в семье. Все это создает необходимость дальнейшего совершенствования законодательных актов в рассматриваемой области.
Ссылки на источники1. Козвонин В.А., Косых А.А., Родина Н.Е. Пренатальная диагностика наследственных заболеваний и врожденных пороков развития. Учебное пособие. –Киров, 2011. 88 с.2. Сабурова В.И. Этические проблемы пренатальной диагностики. –URL: http://bioethics.orthodoxy.ru.
[Дата обращения: 15.02.2015 г.].3. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.С. Баранова. –М.: МЕДпрессинформ, 2007. 416 с.4. Перевозчикова Е.В., Панкратова Е.А. Конституционное право на жизнь и правовой статус эмбриона человека // Медицинское право. 2006. № 2. С. 3334.5. Приказ Минздрава России от 28.12.2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» // СПС «КонсультантПлюс» (версия от 20.02.2015 г.).6. Андреева Е.Н. Пилотный проект Министерства здравоохранения и социального развития РФ «пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка. Новая концепция и алгоритмы // Международный медицинский журнал «SonoAceUltrasound». 2010. № 21. 7. Федеральный закон РФ от 02.12.2013 г. № 349ФЗ «О федеральном бюджете на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годов» // Собрание законодательства РФ. 2013. № 49 (ч.I. II. VI). ст. 6350.8. Федеральный закон РФ от 01.12.2014 г. № 387ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» // Собрание законодательства РФ. 2014. № 49 (часть VI). ст. 6896.9. Приказ МинздраваРоссии от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (ред. от 17.01.2014 г.) // Российская газета (специальный выпуск). 2013. № 90/1.10. Беленко Н. Пренатальная диагностика. Инвазивные методы. URL: http://www.9months.ru. [Дата обращения: 20.03.2015 г.].
Воронкова Наталья Викторовна,кандидат политическихнаук, доцент кафедры «Экономика и право» филиала ФГБОУ ВО «МГУТУ им. К.Г. Разумовского (ПКУ)» в г. Мелеузе (РБ), г. Мелеуз10061969@list.ru
Хакимов Фанис Мугарифович,кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерскогинекологической службе ЦГБ г. Кумертау РБ, г. КумертауKHakimovFM@doctorrb.ru
Медицинские, этические и правовые основы пренатальной диагностики
Аннотация.Данная статья посвящена вопросам пренатальной диагностики, которая с высокой точностью позволяет оценить состояние плода, исключить большинство наследственных заболеваний и прогнозировать постнатальный исход.Практика применения методов пренатальной диагностики выявила необходимость в совершенствовании законодательной базы в данной области с целью повышения эффективности осуществления мероприятий пренатальной (дородовой) диагностики и сокращения негативных последствийих применения.Повышение правосознания на разных уровнях научной общественности, медиков, ученых, работников социальной сферы, политиков и др. создаст дополнительные гарантии безопасности практического использования достижений современной науки. Ключевые слова:пренатальная диагностика, задачи пренатальной диагностики, этические принципы пренатальной диагностики, методы пренатальной диагностики, ультразвуковое исследование.
Повышенноевнимание в период беременности уделяется пренатальной диагностике, которая вошлав практику после того, как была усовершенствована техника выращивания зародышевых клеток, помещенных в амниотическую жидкость с целью изучения хромосом. История пренатальной диагностики начинается с 1818 года. Швейцарский врач Мейер, проводя осмотр беременной женщины, впервые прослушал сердечные тоны плода обычным стетоскопом. Однако первое подобного рода сообщение было сделано только четыре года спустяфранцузским врачом Керджерардом в Парижской медицинской академии. В 1827 годуирландский врач Д. Фергюсон представил технику выслушиваниясердцебиения плода стетоскопом,а в1833 году Э. Кеннеди опубликовал свой труд «Аускультативные наблюдения в акушерстве», в котором и изложил критерии частоты сердечных сокращений здорового плода, до сих пор используемые в акушерстве.В последующие годы происходило развитие данного метода. Так, в 1891 г. врамках XМеждународного медицинского конгресса была впервые представлена фонокардиограмма плода; в 1906 г.Кремер продемонстрировал первую ЭКГ плода, сделанную с помощьюабдоминального и влагалищного электродов.Вместе с тем, широкое распространение указанные методы приобрели только с 1950х гг. В этот же период стали применять КТГ плода (одновременная регистрация частоты сердечных тонов, его двигательной активности и тонуса матки), становится также популярным медикогенетическое консультирование «с целью формирования групп повышенного риска возникновения врожденных наследственных заболеваний плода»[1, С. 22].В 1967 году внедрена методика культивирования клеток амниотической жидкости, в связи с чем произведен первый диагностический амниоцентез для пренатальной диагностики хромосомной патологии плода.В начале 1970х гг. в США разработан новый диагностический метод визуального контроля за плодом –фетоскопия, а в Великобритании, Италии и Китае получила распространение такая новая инвазивная диагностическая процедура, как биопсия хориона. С 1976 г. стали проводиться биохимические исследования амниотической жидкости с целью определения зрелости легких плода и диагностики обменных заболеваний. В 1977 году в акушерстве начинают применять допплерометрию, т.е. исследования кровотока в артериях пуповины и аорте плода; в 1983 г. проведен первый кордоцентез под визуальным контролем УЗИ, а в 1986 году в акушерскую практику внедрен метод двухмерной цветной допплеркардиографии.Итак, пренатальная диагностика представляет собой «комплекс лечебных мероприятий и диагностических методов, направленных на выявление морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений внутриутробного развития человека»[2].Задачи пренатальной диагностики заключаются в следующем:
предоставление будущим родителям полной информации о степени риска рождения больного ребенка;
в случае высокого риска предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения;
обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии;
определение прогноза здоровья будущего ребенка[3, С. 15].
Особое внимание заслуживают этические проблемы, возникающие в исследуемой сфере, что связано со следующими обстоятельствами:
возрастающим объемом форм и методов пренатальной (дородовой) и преимплатационной диагностики наследственных заболеваний;
внедрением новейших современных технологий ранней диагностики наследственных заболеваний;
расширением и высоким уровнем исследований по генной инженерии;
повышением возможностей медикогенетического консультирования;
возрастанием экологической напряженности в окружающей среде обитания человека и проблемы охраны его наследственности от вредных факторов.В 1997 году в Женеве на совещании ВОЗ «Этические исследования в медицинской генетике» были разработаны такие основные этические принципы пренатальной генетической службы, как:
генетическая служба и пренатальная диагностика должны быть доступны всем в равной степени, но в первую очередь предоставляться тем, кто в них нуждается, независимо от того, могут ли они оплатить необходимые процедуры;
пренатальная диагностика должна быть добровольной; если существуют медицинские показания, предоставить возможность обследования следует независимо от того, как семья относится к абортам. Такая пренатальная диагностика помогает подготовить семью к рождению больного ребёнка;
пренатальнуюдиагностику проводят только для того, чтобы обеспечить семью и врача информацией о состоянии плода;
пренатальная диагностика при отсутствии медицинских показаний (только изза беспокойства беременной) должна быть проведена в последнюю очередь;
пренатальной диагностике должна предшествовать медикогенетическая консультация;
врач должен разъяснить семье все результаты пренатальной диагностики[4, С. 33]. При этом, семья, а не врач, должна решать, как себя вести с учётом результатов пренатальной диагностики.Вопросы пренатальной диагностики, в том числе и этические аспекты, регулируются также такими международными документами, как: Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с приложениями биологии и медицины, Конвенция о правах человека и биомедицине, Рекомендации Комитета общественной и профессиональной политики Европейского общества генетики человека, Рекомендуемое международное руководство по этическим проблемам медицинской генетики и генетической службы, Международная декларация о генетических данных человека и др.В Российской Федерации пренатальная диагностика стала проводиться в соответствии с Приказом Минздрава от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»[5]. Согласно данному Приказу, «основой проведения пренатального обследования является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития».С этого момента и на протяжении следующих 10 лет в России существовала система пренатальной диагностики, ориентированная на муниципальные женские консультации, в которых ультразвуковуюдиагностику состояния плода проводило огромное число специалистов. Эффективность же этих исследований все годы оставалась крайне низкой. Это отражалось на показателях младенческой и детской смертности, инвалидности, заболеваемости, когда каждый второй порок развития, подлежащий выявлению при УЗИ, не был диагностирован пренатально. «Отечественные мультицентровые исследования, проводимые российскими лидерами пренатальной диагностики, показали неэффективность схемы массового пренатального ультразвукового скрининга беременных на ВПР у плода, ориентированной на общую сеть женских консультаций, осуществляющих акушерское наблюдение за беременными женщинами» [6,C.28]. Подобное обстоятельство определило необходимость поставить вопрос об изменении подходов и совершенствовании мероприятий пренатальной диагностики состояния плода для своевременного прогноза здоровья будущего ребенка и определения дальнейшей акушерской тактики.На международном уровне действует Программа «Fetal Medicine Foundation (FMF)», в рамках которой осуществляется подготовка врачей пренатальной диагностики и их сертификация. Развитие данной программы способствовало началу кардинальных преобразований в системе организации пренатальной диагностики в РФ.Так, в 2010 году в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» открыт новый раздел «Пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка», который первоначально стартовал в трех пилотных регионах (Московской, Ростовской, Томской областях). Сегодня сертификат FMF получили сотни отечественных специалистов УЗИ. В настоящее время финансирование указанного направления осуществляется за счет средств федерального бюджета. В 2014 году на указанные цели было заложено 850 млн.руб.[7], что не изменилось по сравнению с 20122013 гг., и возросло по отношению к 2011 (724 млн. руб.) и 2010 (136,5 млн.руб.) годами. С 2015 года финансовое обеспечение данныхмероприятийпроисходитза счет средств обязательного медицинского страхования.Так, на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и послеродовом периоде в рамках подпрограммы «Охрана здоровья матери и ребенка» (в том числе проведение пренатальной диагностики) из Фонда обязательного медицинского страхования выделяется 19030000 рублей[8].Основными принципами организации пренатальной диагностики в России по стандартам FMF являются:1) подготовка специалистов по единой системе;2) допуск к выполнению УЗИ лишь врачей, имеющих действующий сертификат FMF. При этом проведениеУЗИ переносится из женской консультации в окружной центр (экспертный уровень);3) регулярный независимый контроль качества работы каждого врача и аудит биохимических показателей;4) использование для каждой пациентки единой программы расчета индивидуального риска хромосомных аномалий.Таким образом, пренатальная (дородовая) диагностика позволяет оказать адекватную медицинскую помощь как самой женщине в период беременности и родов, так и новорожденному малышу, а также помогает составить представление о перспективах роста и развития ребенка после рождения, составить программу его лечения и реабилитации. Методы пренатальной диагностики подразделяются на две группы:1) инвазивные методы (методы, входящие в эту группу, предполагают медицинское вхождение в полость матки с целью взятия материала для исследования и с высокой точностью определить кариотип плода и исключить такие патологии, как синдром Дауна, синдром Эдварса и др. К таким процедурам относятся биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез, кордоцентез.В связи с этим, производится забор клеток хориона, плаценты, околоплодных вод, крови из пуповины плода);2) неинвазивные методы (данные методы безопасны и включают в себя ультрозвуковоесканирование плода и определение биохимических маркеров в крови беременной).Использование перечисленныхтехнологий даёт возможность уменьшить число детей с наследственной и врождённой патологией плода примернона 30%. При этом,эффективность подобного родаисследований пропорциональна полноте охвата ими беременных. Обследование всех женщин позволяет снизить частоту хромосомной патологии на 40–45%, дефектов нервной трубки на 85–90%. Ксожалению, диагностическая ценность методов увеличивается с ростом их степени инвазивности.Для повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми формами наследственных и врожденных заболеваний, проводится обследование беременных женщин, которое осуществляется по нескольким уровням. На первом уровне осуществляется массовое обследование всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода.На данном уровне мероприятия проводятся акушерскогинекологическими учреждениями женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.Второй уровень включает в себя мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности, если заболевание, выявленное у плода, относится к тяжелым, не поддающимся лечению. Указанное обследование проводится в региональных (межрегиональных) медикогенетических консультациях. На данный уровень направляются:
беременные женщины с первого уровня обследования;
беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга в рамках которой собирают выпускников вузов со всего мира, отвозят в Японию, обучают японскому языку и японским стандартам работы. После этого проработал в Японии полтора года на позиции младшего менеджера. Сейчас я директор магазина Uniqlo в «Отраде», занимаюсь абсолютно всеми вопросами, начиная от подбора персонала и заканчивая закупкой товара, логикой торгового зала и так далее. Все необходимые для этой работы знания я получил в Японии. Когда я туда приехал, я не знал даже алфавита. Сейчас немного говорю, правда, иероглифы не читаю, разговорный выучил на бытовом уровне.По работе лексика у меня лучше. в Российской экономической академии имени Плеханова по специальности «экономистфинансист». Както я увидел рекламу UMC —Uniqlo проводили презентацию программы в пяти лучших вузах России, в том числе и в Плешке. До этого о Uniqlo я не знал вообще, но рассказ о компании меня впечатлил, и я подал заявку на участвыявлены нарушения в развитии плода;
беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови;
беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР);
беременные женщины в возрасте от 35 лет и старше, имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью;
беременные женщины с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.Обследование второго уровня должно быть комплексным и включать в себя ультразвуковое исследование плода, а при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям).Основнымнеинвазивным методом пренатальной диагностики является ультразвуковое исследование, проводящееся в соответствии с Приказом Минздрава России от 01.11.2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»[9]трехкратно на следующих сроках беременности: 1) 11 14 недель (на этом сроке беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачамиспециалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРРА) и свободной бетасубъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. В этот период главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода); 2) 18 21 неделя (беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода);3) 30 34 недели (УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщиныв целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода).Инвазивная диагностика плода осуществляется с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития.Выбор конкретного инвазивного способа обследования определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материальнотехнических возможностей. В первом триместре беременности обычно проводится трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона; во втором триместре–трансабдоминальный амниоцентез, трансабдоминальная аспирация ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез. Все инвазивные вмешательства проводятся только с согласия беременной женщины, под контролем ультразвукового исследования и при условии обязательного гинекологического обследования женщины.Так, амниоцентез (прокол плодного пузыря с целью получения околоплодной жидкости и слущенных клеток амнионе плода) оптимально проводитьна сроке 1620недель беременности. Показаниями к такой процедуре выступают: пренатальная диагностика врождённых и наследственных заболеваний; амниоредукция (при многоводии); интраамниальное введение препаратов для прерывания беременности во втором триместре; оценка состояния плода во втором и третьем триместрах беременности (степень тяжести гемолитической болезни, зрелость сурфактантов лёгких, диагностика внутриутробных инфекций); фетотерапия; фетохирургия. При этом риск осложнений составляет 0,20,5%.На сегодняшний день с помощью данного метода диагностируют все хромосомные аномалии, свыше 60 наследственных болезней обмена веществ, несовместимость матери и плода по эритроцитарным антигенам.Биопсия ворсин хориона позволяет провести исследования хромосомного набора плода и генных мутаций. Первый способ проведения исследования предполагает влагалищный доступ: под контролем УЗИ через шейку матки к плодному яйцу вводят катетер (тоненькую трубочку). После соприкосновения с хорионом с помощью него насасывается некоторое количество ткани хориона. Второй способ забора хориальной ткани абдоминальный шприцом через переднюю брюшную стенку. Такое исследование проводится также под контролем УЗИ. Рассматриваемая процедурапроводится на сроке 1112 недель беременности.При проведении биопсии хориона есть риск ложноположительных или ложноотрицательных результатов, что объясняется явлением «плацентарного мозаицизма» неидентичностью генома клетокэмбриона и хориона.Существует также риск выкидыша, риск кровотечения у женщины, риск инфицирования плода, а также риск неблагоприятного течения беременности при резусконфликте. При резусконфликте в организме резусотрицательной матери вырабатываются антитела, разрушающие эритроциты плода. Проведение биопсии хориона может стимулировать выработку антител[10].Вцелом риск всех перечисленных осложнений невелик исоставляет не более 2%.Кордоцентез представляет собой взятие крови из пуповины с целью проведения цитогенетических, молекулярногенетических и биохимических исследований. Как правило, проводится с 18 по 22 неделю. Преимущество кордоцентеза по сравнению с амниоцентезом состоит в том, что берется кровь плода, а это имеет решающее значение для диагностики внутриутробных инфекций (ВИЧ, краснухи, цитомегалии и др.). Вместе с тем, показания для проведения подобного рода процедуры ограничены, так как сопряжено с достаточно высоким риском осложнений в виде внутриутробной гибели плода (до 6%) либо недонашиванием беременности (9%).Плацентоцентез (биопсия плаценты) это взятие для исследования пробы частиц плаценты, содержащих клетки плода, а значит, и весь его хромосомногенетический материал. Плацентоцентез аналогичен биопсии хориона, т.к. плацента это то, во что со временем развивается хорион, однако проводится в более поздние сроки 1222 недели беременности.Осложнениями плацентоцентеза могут быть отслойка плаценты, угроза прерывания беременности, но вероятность их минимальна.Во ІІ триместре беременности под контролем УЗИпроводится биопсия тканей плода.Для диагностики тяжелых поражений кожи (ихтиоз, эпидермолиз) делают биопсию кожи плода с проведением, в дальнейшем, патоморфологического исследования. Биопсию мышц плода производят для диагностики дистрофии Дюшена. Биоптат исследуют иммунофлюоресцентным методом. Такие методы, в указанных и в ряде других случаев, дают более правильные результаты, что позволяет поставить точный диагноз или уверенно отвергнутьего.Фетоскопия (введение зонда и осмотр плода) при современной гибкой оптической технике не представляет больших трудностей. Однако метод визуального обследования плода для выявления врожденных пороков развития применяется только по особым показаниям(проводится на 18-19й неделе беременности). Для фетоскопии требуется введение эндоскопа в амниотическую полость, что может вызвать осложнения беременности. Выкидыши отмечаются в 78% случаев. В тоже время, почти все врожденные пороки развития, которые можноувидеть с помощью фетоскопии, диагностируются и с помощью УЗИ. Понятно, что процедура УЗИ и проще,и безопаснее.При установлении у беременной женщины высокого риска по хромосомным нарушениям у плода (индивидуальный риск 1/100 и выше) в I триместре беременности и (или) выявлении врожденных аномалий (пороков развития) у плода в I, II и III триместрах беременности врачакушергинеколог направляет ее в медикогенетическую консультацию (центр) для медикогенетического консультирования и установления или подтверждения пренатального диагноза с использованием инвазивных методов обследования.Если в медикогенетической консультации (центре) будет установлен пренатальный диагнозврожденных аномалий (пороков развития) у плода, то определение дальнейшей тактики ведения беременности осуществляется перинатальным консилиумом врачей.В случае постановки диагноза хромосомных нарушений и врожденных аномалий (пороков развития) у плода с неблагоприятным прогнозом для жизни и здоровья ребенка после рождения прерывание беременности по медицинским показаниям проводится независимо от срока беременности по решению перинатального консилиума врачей после получения информированного добровольного согласия беременной женщины.При этом, с целью искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям при сроке до 22 недель беременная женщина направляется в гинекологическое отделение. Прерывание беременности (родоразрешение) в 22 недели и более проводится в условиях обсервационного отделения акушерского стационара.Итак, пренатальная диагностика имеет большой арсенал методов, которые позволяют оценить состояние плода, исключить большинство наследственных заболеваний и прогнозировать постнатальный исход. Однако, внедрение пренатальной диагностики поставило и новые этические и деонтологические проблемы –ответственность врача за точность диагноза, риск прерывания беременности при врачебном вмешательстве, осложнения микрохирургических действий, решение вопроса о прерывании беременности и т.п. Кроме этого, получение информации о наличии наследственного заболевания создает моральнопсихологические проблемы в семье. Все это создает необходимость дальнейшего совершенствования законодательных актов в рассматриваемой области.
Ссылки на источники1. Козвонин В.А., Косых А.А., Родина Н.Е. Пренатальная диагностика наследственных заболеваний и врожденных пороков развития. Учебное пособие. –Киров, 2011. 88 с.2. Сабурова В.И. Этические проблемы пренатальной диагностики. –URL: http://bioethics.orthodoxy.ru.
[Дата обращения: 15.02.2015 г.].3. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.С. Баранова. –М.: МЕДпрессинформ, 2007. 416 с.4. Перевозчикова Е.В., Панкратова Е.А. Конституционное право на жизнь и правовой статус эмбриона человека // Медицинское право. 2006. № 2. С. 3334.5. Приказ Минздрава России от 28.12.2000 г. № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» // СПС «КонсультантПлюс» (версия от 20.02.2015 г.).6. Андреева Е.Н. Пилотный проект Министерства здравоохранения и социального развития РФ «пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка. Новая концепция и алгоритмы // Международный медицинский журнал «SonoAceUltrasound». 2010. № 21. 7. Федеральный закон РФ от 02.12.2013 г. № 349ФЗ «О федеральном бюджете на 2014 и на плановый период 2015 и 2016 годов» // Собрание законодательства РФ. 2013. № 49 (ч.I. II. VI). ст. 6350.8. Федеральный закон РФ от 01.12.2014 г. № 387ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» // Собрание законодательства РФ. 2014. № 49 (часть VI). ст. 6896.9. Приказ МинздраваРоссии от 01.11.2012 г. № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) (ред. от 17.01.2014 г.) // Российская газета (специальный выпуск). 2013. № 90/1.10. Беленко Н. Пренатальная диагностика. Инвазивные методы. URL: http://www.9months.ru. [Дата обращения: 20.03.2015 г.].
