Хирургическая реабилитация больных с циркулярными грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне
ART 85357
Н.
О. КостиковБиблиографическое описание статьи для цитирования:
Костиков
Н.
О.,
Олейник
А.
Д.,
Олейник
Е.
А.,
Олейник
А.
А. Хирургическая реабилитация больных с циркулярными грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2015. – Т. 13. – С.
1781–1785. – URL:
http://e-koncept.ru/2015/85357.htm.
Аннотация. В данной статье рассматриваются возможности и краткие аспекты хирургического лечения редкой и малоизученной формы остеохондроза позвоночника человека – циркулярных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне. Авторы на примере личного практического опыта предлагают варианты оперативного лечения циркулярных грыж в зависимости от различных патологических ситуаций в позвоночном сегменте на примере дорсальных декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих операций. По оценке болевого синдрома сделан вывод об успешности подобных оперативных вмешательств.
Ключевые слова:
остеохондроз позвоночника у взрослых, циркулярная грыжа, болевой синдром при остеохондрозе, хирургия остеохондроза, декомпрессивные операции на позвоночнике, декомпрессивно-стабилизирующие операции на позвоночнике, динамическая система стабилизации
Текст статьи
Олейник Анатолий Дмитриевич,Доктор медицинских наук, профессор, руководитель бюро МСЭ №9 «Главное бюро МСЭ по Белгородской области», г. Белгородdoctorolan@mail.ru
Костиков Никита Олегович,Врачнейрохирург, ОГБУЗ "Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа", г. Белгородneiron45@yandex.ru
Олейник Екатерина Анатольевна,Клинический ординатор по специальности "неврология", "РНХИ им.проф. А.Л.Поленова"
филиал ФГБУ "СЗФМИЦ" Минздрава России, г. Санкт –Петербургek_oleynik@mail.ru
Олейник Анна Анатольевна,Клинический ординатор по специальности "неврология", "РНХИ им.проф. А.Л.Поленова"
филиал ФГБУ "СЗФМИЦ" Минздрава России, г. Санкт –Петербургdoctor.an.an@mail.ru
Хирургическая реабилитация больных с циркулярными грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне
Аннотация.В данной статье рассматриваются возможности и краткие аспекты хирургического лечения редкой и малоизученной формы остеохондроза позвоночника человека циркулярных грыж межпозвонковых дисковна поясничном уровне. Авторы на примере личного практического опыта предлагают варианты оперативного лечения циркулярных грыж в зависимости от различных патологических ситуаций в позвоночном сегменте на примередорсальных декомпрессивных и декомпрессивностабилизирующих операций. По оценке болевого синдрома сделан вывод об успешности подобных оперативных вмешательств.Ключевые слова:остеохондроз позвоночника у взрослых, циркулярная грыжа, болевой синдром при остеохондрозе, хирургия остеохондроза, декомпрессивные операции на позвоночнике,декомпрессивностабилизирующие операциина позвоночнике, динамическая система стабилизации.
В структуре патогенетических причин неврологических проявлений поясничного остеохондроза преобладание грыж межпозвонковых дисковне вызывает сомнений [1,2].Одной из редких и малоизученных форм данной патологии позвоночника являются циркулярные грыжи [3]. Циркулярная грыжа это протрузия пульпозного ядра, выступающая по всей окружности фиброзного кольца, что вызывает развитие сочетанных патологических ситуаций в позвоночнодвигательном сегменте (ПДС) в виде латерального или срединного стеноза позвоночного канала, часто сопровождающегося нестабильностью ПДС на уровне поражения [4, 5].До настоящего времени эта патология представляет наибольшие сложности в работе специалистов,занимающихся хирургическим лечением поясничного остеохондроза [6, 7], чтообусловлено отсутствием четкого оптимального комплекса медицинских мероприятий, способныхпривести к наилучшему результату хирургического лечения циркулярных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне
Учитывая данный факт, цельюработы явилосьвыявить в очаге остеохондроза типичные патологические ситуации,способные вызывать клинические проявления при циркулярных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне и провести анализ результатов хирургического леченияданной патологии позвоночника.
С этой целью проведено исследование 22 пациентов оперированных в 2014 г. с наличием неврологических проявлений циркулярных грыж межпозвонкового диска на поясничном уровне в виде корешкового и радикулоишемического синдромов, что составило 5,98% от общего числа оперированных больных поясничным остеохондрозом. Гендерное соотношение составило 13 : 9 в пользу женщин. В группу включения входили больные с клиническиманифестными циркулярными грыжами на одном ПДС сегменте. Пациенты с наличием полифокального поражения поясничного отдела позвоночного столба, а также оперированные повторно в исследуемую группу не включались. Всем больным проведено оперативное лечение в виде дорсальных декомпремирующих (72,7%) и декомпрессивностабилизирующих (27,3%) операций. Оценивалась эффективность хирургического лечения в раннем и позднем послеоперационных периодах (до 14 сут.) путем комбинированного метода оценки корешкового болевого синдрома, предусматривающегоодновременное использование вербальной оценочнойи визуальной аналоговой шкал, что совокупно названосамоактивным субъективно определяющим методом (ССОМ).
Методоснован насамостоятельном определении пациентомвыраженностиболевого синдрома по картешкале в преди постоперационном периодах. Даннаяшкала представляет собой вертикальный отрезок прямой линии, имеющий длину 100 мм.Отсутствие болевого синдрома соответствует нулю, а крайне выраженныйкорешковый болевой синдром, с трудом купируемыйнаркотическими анальгетиками точке максимума (100). Шкаларазделена на 5 равных участков по 20 мм, каждый из которых соответствует определенной степени выраженности корешковых болей. Первыйотрезок от 100 до 80
это наиболее сильнаяпостоянная больв нижней конечности, ненадолго купируемая приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); второйотрезок
от 80 до 60
постоянная боль в покое,с трудом купируемая НПВП; третийотрезок от 60 до 40
постоянная боль, усиливающаяся при вертикализации и физической нагрузке, купируемая НПВП; четвертыйотрезок от 40 до 20
умеренная боль, исчезающая самостоятельно в покое; пятый отрезок от 20 до нуля
отсутствие болевого синдромаили таковойнезначительного характера, возникающийпосле физической нагрузки.
Предоперационная диагностика заключалась в обязательнойМРТ поясничного отдела позвоночника и функциональной спондилографии. При этом циркулярная грыжа диагностирована у 7 больных 31,8% на уровне LIV
LV, у 15 пациентов 68,2% очаг остеохондроза выявлен на уровне LV–SI. У всей изучаемой группы отмечалось сочетание циркулярной грыжи и вторично опосредованных патологических ситуаций, усугубляющих течение процесса (спондилёз 22,7%,артроз межпозвонковых суставов 63,6%, патологическая подвижность ПДС сегмента 27,3% или различныеих сочетания в виде артроза и спондилеза, артроза и патологической подвижности у 85,7% больных).
Локальный диагноз основывался на данных клиниконеврологического осмотра, нейровизуализационных данных. Учитывались: уровень поражения, неврологические синдромы, наличие дополнительных патоморфологических субстратов, наличие нестабильности в страдающем сегменте. При этом отмеченамонорадикулярная болевая симптоматика у 18,2% больных (4 случая), бирадикулярная у 36,4% (8 пациентов), монорадикулоишемическая симптоматика диагностирована в 2 случаях(9,1%), бирадикулоишемическая у 6 больных (27,3%), полирадикулоишемическая в 2 случаях(9,1%). У всех больных наблюдалось сочетание вышеуказанных симпотомокомплексов с рефлекторным вертеброгенным синдромом.
В результате сопоставления неврологической симптоматики и нейровизуализационных данных выявлено следующее. При полирадикулоишемической симптоматике МРТкартина представляла собой стеноз позвоночного канала, вызванный циркулярнодорзальной грыжей диска, унковертебральными экзостозами. Монорадикулярные синдромы проявились при циркулярнофораменальных формах грыжи, в большинстве случаев (22,7%) сочетающейся с дополнительной спондилоартрозной компрессией корешка, что в значительной мере усугубляло болевой синдром. Бирадикулярная симптоматика, составившая 63,6%, определялась компрессией выходящих в сегменте корешков равномерноциркулярными грыжами, двусторонней спондилоартрозной компрессией и нестабильностью ПДС, выявленной по данным функциональной рентгенографии.
Показаниями к оперативному лечению преимущественно являлся резистентный к терапии бии монорадикулярный болевой синдром, а также клиника стеноза позвоночного канала (нейрогенная хромота, полирадикулопатия, синдром конского хвоста).
В структуре объема проведенного оперативного вмешательства доминировала билатеральная декомпрессия (14 случаев, 63,6%), выполнявшаяся следующим образом. С целью расширения интерламинарного промежутка применялась укладка больного типа mekkaposition, или "зайца". После ЭОПконтролируемой разметки под перидуральной анестезией проводился срединный разрез в проекции остистых отростков 56 см, минимизированный с целью малой инвазии. Начиная от разреза и до закрытия кожи осуществлялось применение операционного микроскопа. После двусторонней флавэктомии осуществлялся доступ к невральным структурам сегмента. Применение большого увеличения операционного микроскопа (х 1015) позволяло свести к минимуму травматизацию эпидуральных вени твердой мозговой оболочки, осуществить практически бескровную диссекциюструктур позвоночного канала. После ретракции "манжетки" корешка и дурального мешка при помощи микроинструментария производилось удаление циркулярной грыжи путем пункции диска, гидропрепаровки и тотального кюретажа. Далее производилась фораментомия с удалением при помощи костного бора дополнительных патоморфологических субстратов (спондилезных и артрозных костных разрастаний) и микрохирургической ревизией фораменальных отделов корешков. Завершение операции на данном этапе продиктовано отсутствием патологической подвижности и нестабильности сегмента у данной категории больных. При этом положительный результат достигнут у 12 пациентов (54,4%), по шкале ССОМ результаты сравнения болевого синдрома следующие (таблица1). Таблица 1Интенсивность корешкового болевого синдрома до и после проведения билатеральной микрохирургической декомпрессии
Уровни шкалы ССОМ, мм До операции, После операции, кво больных%кво больных%100 8080
6060 4040 2020 03101
13,645,44,5
257
9,122,731,8
Как видно из таблицы 1,в предоперационном периоде большинство пациентов, оценили степень выраженности болевого синдрома 80 –60 мм, то есть как постоянная боль с периодическим усилением у находящегося в покое больного и с трудом купируемая НПВП. Этот уровень интенсивности болевого синдрома соответствовал неудовлетворительной оценке качества жизни, так как при интенсивности болевого синдрома в 60 –40 ммпациенты, как правило, были еще не согласны подвергнуться хирургическому лечению и отдавали предпочтение консервативным методам. Проведенное оперативное вмешательство позволило в 54,5% достичь, как мы считаем хорошего результата лечения в пределах регресса интенсивностиболевого синдрома до 40 –0%, что позволило больным вернуться практически к обычному образу жизни
Билатеральная декомпрессия с установкой динамической системы межостистой стабилизации типа Coflex проводилась при наличии патологической подвижности пораженного ПДС, определяемой по функциональным спондилограммам. Динамическая стабилизация проведена в 27,3% случаев (6 больных), объем операции от предыдущего отличался дополнением в виде межостистой стабилизации имплантатом типа Coflexпо следующей методике. Ссохранением надостистой связки производилась резекция межостистой связки при помощи пистолетных кусачек Керрисона. Далее проводилась тщательная скелетизация электроножомповерхностей остистых отростков, выполнялась примерка и установка импланта по размеруобразовавшегося межостистого промежутка. Фиксация осуществлялась путем подгибания зубчатых "лапок" импланта к остистому отростку. Положительный неврологический результат достигнут у всех пациентов (подробные результаты представлены в таблице 2).
Таблица 2Интенсивность корешкового болевого синдрома до и послепроведения билатеральной микрохирургической декомпрессии в сочетании с установкой системы динамической межостистой стабилизации типа Coflex
Уровни шкалы ССОМ, мм До операции, После операции, кво больных%кво больных%100 8080 6060 4040 2020 0132
4,5
13,6 9,1
24
9,1 18,2
Как видно из таблицы 2 использование билатеральной микрохирургической декомпрессии в сочетании с установкой системы динамической межостистой стабилизации типа Coflex практически у всех больных позволило достичь результата хирургического лечения в пределах регресса интенсивности болевого синдрома до 40 –0 мм.Данный факт утверждает крайне желательноеиспользованиестабилизирущих оперативных мероприятий при наличии сочетания патологической подвижностиПДС и циркулярной грыжи межпозвонкового диска.
Декомпрессивная ламинэктомия проведена в двух случаях с позитивным результатом в раннем и позднем послеоперационныхпериодахна фоне корсетотерапии. Необходимость столь широкой резекции костных структур (помимо удаления дужки проводилась частичная фасетэктомия) была продиктована технической невозможностью осуществления достаточного кюретажа диска по причине сужения межпозвонкового промежутка и наличия экзостозов. В отдаленном периоде у данных больных потребовалось решение вопроса о жесткой стабилизации сегмента системой транспедикулярной фиксации в связи с постламинэктомическим синдромом, развившейся нестабильностью и рецидивом болевого синдрома. В раннем и позднем послеоперационных периодах по шкале ССОМ один больной отметил выраженность болевого синдрома от 40 до 20 мм (4,5%), один от 20 до 0 мм (4,5%). Данный факт говорит о благоприятном конечном результате лечения больных данной категориив случае профилактики нестабильности системойжесткой стабилизации пораженного ПДС транспедикулярными металлоконструкциямипри первичном оперативном вмешательствеввиду развития нестабильности на фонефизиологических нагрузок.
Полученные данные проведенного исследования указываютна необходимость индивидуального подхода при выставлении показаний к оперативному лечению и выборе объема вмешательства при циркулярных грыжах с учетом клиниконеврологических и инструментальных данных. В тоже время, анализ результатов указывает, что билатеральная декомпрессия с кюретажем межпозвонкового диска при циркулярных грыжах позволяет весьма успешно достичь неврологической цели операции в виде регресса болевого и радикулоишемического синдрома. При подобных вмешательствах, связанных с широкой резекцией опорного комплекса позвоночного столба (часть дужки, связочного аппарата, фасеточные суставы, диск), перспективной мерой профилактики неврологических осложнений, вызванных патологической подвижностью, может выступить динамическая межостистая стабилизация в рамках дополнения к декомпрессии. При этом жесткая стабилизация пораженного ПДС системой транспедикулярной фиксации необходима при развитии нестабильности после декомпрессивной ламинэктомии проведенной для осуществления адекватной декомпрессии и ревизии нервных структур сегмента. Необходимость сравнительно более обширной декомпрессии невральных структур пораженного ПДС и решения вопроса о виде стабилизации при циркулярных грыжах очевидна и диктует определенные сложности в выставлении индивидуальных показаний к объему и виду хирургического вмешательства. Предварительная оценка и сопоставление клинических и нейровизуализационныхданных позволяет произвести мотивированный выбор в пользу одной из возможных тактик оперативного лечения циркулярных грыж на поясничном уровне.
Ссылки на источники1.Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника. СПб.: «ИПТП», 2003. 248 с.2.Епифанов В.А., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника // Руководство для врачей. М.: « Медпрессинформ», 2008. 272 с.3.Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология) // Руководство для врачей. М.: « Медпрессинформ», 2003. 672 с.4.Холин А.В. Магнитнорезонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 1999. 192 с.5.Юрген Кремер Заболевания межпозвонковых дисков М.: « Медпрессинформ», 2013. 472 с.6.Хелимский А.М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. Хабаровск: РИОТИП, 2000. 256 с. 7.Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В., Туфанов Г.Е., Щербук Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза. СПб.: ФОЛИАНТ, 2006. 168 с.
Костиков Никита Олегович,Врачнейрохирург, ОГБУЗ "Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа", г. Белгородneiron45@yandex.ru
Олейник Екатерина Анатольевна,Клинический ординатор по специальности "неврология", "РНХИ им.проф. А.Л.Поленова"
филиал ФГБУ "СЗФМИЦ" Минздрава России, г. Санкт –Петербургek_oleynik@mail.ru
Олейник Анна Анатольевна,Клинический ординатор по специальности "неврология", "РНХИ им.проф. А.Л.Поленова"
филиал ФГБУ "СЗФМИЦ" Минздрава России, г. Санкт –Петербургdoctor.an.an@mail.ru
Хирургическая реабилитация больных с циркулярными грыжами межпозвонковых дисков на поясничном уровне
Аннотация.В данной статье рассматриваются возможности и краткие аспекты хирургического лечения редкой и малоизученной формы остеохондроза позвоночника человека циркулярных грыж межпозвонковых дисковна поясничном уровне. Авторы на примере личного практического опыта предлагают варианты оперативного лечения циркулярных грыж в зависимости от различных патологических ситуаций в позвоночном сегменте на примередорсальных декомпрессивных и декомпрессивностабилизирующих операций. По оценке болевого синдрома сделан вывод об успешности подобных оперативных вмешательств.Ключевые слова:остеохондроз позвоночника у взрослых, циркулярная грыжа, болевой синдром при остеохондрозе, хирургия остеохондроза, декомпрессивные операции на позвоночнике,декомпрессивностабилизирующие операциина позвоночнике, динамическая система стабилизации.
В структуре патогенетических причин неврологических проявлений поясничного остеохондроза преобладание грыж межпозвонковых дисковне вызывает сомнений [1,2].Одной из редких и малоизученных форм данной патологии позвоночника являются циркулярные грыжи [3]. Циркулярная грыжа это протрузия пульпозного ядра, выступающая по всей окружности фиброзного кольца, что вызывает развитие сочетанных патологических ситуаций в позвоночнодвигательном сегменте (ПДС) в виде латерального или срединного стеноза позвоночного канала, часто сопровождающегося нестабильностью ПДС на уровне поражения [4, 5].До настоящего времени эта патология представляет наибольшие сложности в работе специалистов,занимающихся хирургическим лечением поясничного остеохондроза [6, 7], чтообусловлено отсутствием четкого оптимального комплекса медицинских мероприятий, способныхпривести к наилучшему результату хирургического лечения циркулярных грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне
Учитывая данный факт, цельюработы явилосьвыявить в очаге остеохондроза типичные патологические ситуации,способные вызывать клинические проявления при циркулярных грыжах межпозвонковых дисков на поясничном уровне и провести анализ результатов хирургического леченияданной патологии позвоночника.
С этой целью проведено исследование 22 пациентов оперированных в 2014 г. с наличием неврологических проявлений циркулярных грыж межпозвонкового диска на поясничном уровне в виде корешкового и радикулоишемического синдромов, что составило 5,98% от общего числа оперированных больных поясничным остеохондрозом. Гендерное соотношение составило 13 : 9 в пользу женщин. В группу включения входили больные с клиническиманифестными циркулярными грыжами на одном ПДС сегменте. Пациенты с наличием полифокального поражения поясничного отдела позвоночного столба, а также оперированные повторно в исследуемую группу не включались. Всем больным проведено оперативное лечение в виде дорсальных декомпремирующих (72,7%) и декомпрессивностабилизирующих (27,3%) операций. Оценивалась эффективность хирургического лечения в раннем и позднем послеоперационных периодах (до 14 сут.) путем комбинированного метода оценки корешкового болевого синдрома, предусматривающегоодновременное использование вербальной оценочнойи визуальной аналоговой шкал, что совокупно названосамоактивным субъективно определяющим методом (ССОМ).
Методоснован насамостоятельном определении пациентомвыраженностиболевого синдрома по картешкале в преди постоперационном периодах. Даннаяшкала представляет собой вертикальный отрезок прямой линии, имеющий длину 100 мм.Отсутствие болевого синдрома соответствует нулю, а крайне выраженныйкорешковый болевой синдром, с трудом купируемыйнаркотическими анальгетиками точке максимума (100). Шкаларазделена на 5 равных участков по 20 мм, каждый из которых соответствует определенной степени выраженности корешковых болей. Первыйотрезок от 100 до 80
это наиболее сильнаяпостоянная больв нижней конечности, ненадолго купируемая приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); второйотрезок
от 80 до 60
постоянная боль в покое,с трудом купируемая НПВП; третийотрезок от 60 до 40
постоянная боль, усиливающаяся при вертикализации и физической нагрузке, купируемая НПВП; четвертыйотрезок от 40 до 20
умеренная боль, исчезающая самостоятельно в покое; пятый отрезок от 20 до нуля
отсутствие болевого синдромаили таковойнезначительного характера, возникающийпосле физической нагрузки.
Предоперационная диагностика заключалась в обязательнойМРТ поясничного отдела позвоночника и функциональной спондилографии. При этом циркулярная грыжа диагностирована у 7 больных 31,8% на уровне LIV
LV, у 15 пациентов 68,2% очаг остеохондроза выявлен на уровне LV–SI. У всей изучаемой группы отмечалось сочетание циркулярной грыжи и вторично опосредованных патологических ситуаций, усугубляющих течение процесса (спондилёз 22,7%,артроз межпозвонковых суставов 63,6%, патологическая подвижность ПДС сегмента 27,3% или различныеих сочетания в виде артроза и спондилеза, артроза и патологической подвижности у 85,7% больных).
Локальный диагноз основывался на данных клиниконеврологического осмотра, нейровизуализационных данных. Учитывались: уровень поражения, неврологические синдромы, наличие дополнительных патоморфологических субстратов, наличие нестабильности в страдающем сегменте. При этом отмеченамонорадикулярная болевая симптоматика у 18,2% больных (4 случая), бирадикулярная у 36,4% (8 пациентов), монорадикулоишемическая симптоматика диагностирована в 2 случаях(9,1%), бирадикулоишемическая у 6 больных (27,3%), полирадикулоишемическая в 2 случаях(9,1%). У всех больных наблюдалось сочетание вышеуказанных симпотомокомплексов с рефлекторным вертеброгенным синдромом.
В результате сопоставления неврологической симптоматики и нейровизуализационных данных выявлено следующее. При полирадикулоишемической симптоматике МРТкартина представляла собой стеноз позвоночного канала, вызванный циркулярнодорзальной грыжей диска, унковертебральными экзостозами. Монорадикулярные синдромы проявились при циркулярнофораменальных формах грыжи, в большинстве случаев (22,7%) сочетающейся с дополнительной спондилоартрозной компрессией корешка, что в значительной мере усугубляло болевой синдром. Бирадикулярная симптоматика, составившая 63,6%, определялась компрессией выходящих в сегменте корешков равномерноциркулярными грыжами, двусторонней спондилоартрозной компрессией и нестабильностью ПДС, выявленной по данным функциональной рентгенографии.
Показаниями к оперативному лечению преимущественно являлся резистентный к терапии бии монорадикулярный болевой синдром, а также клиника стеноза позвоночного канала (нейрогенная хромота, полирадикулопатия, синдром конского хвоста).
В структуре объема проведенного оперативного вмешательства доминировала билатеральная декомпрессия (14 случаев, 63,6%), выполнявшаяся следующим образом. С целью расширения интерламинарного промежутка применялась укладка больного типа mekkaposition, или "зайца". После ЭОПконтролируемой разметки под перидуральной анестезией проводился срединный разрез в проекции остистых отростков 56 см, минимизированный с целью малой инвазии. Начиная от разреза и до закрытия кожи осуществлялось применение операционного микроскопа. После двусторонней флавэктомии осуществлялся доступ к невральным структурам сегмента. Применение большого увеличения операционного микроскопа (х 1015) позволяло свести к минимуму травматизацию эпидуральных вени твердой мозговой оболочки, осуществить практически бескровную диссекциюструктур позвоночного канала. После ретракции "манжетки" корешка и дурального мешка при помощи микроинструментария производилось удаление циркулярной грыжи путем пункции диска, гидропрепаровки и тотального кюретажа. Далее производилась фораментомия с удалением при помощи костного бора дополнительных патоморфологических субстратов (спондилезных и артрозных костных разрастаний) и микрохирургической ревизией фораменальных отделов корешков. Завершение операции на данном этапе продиктовано отсутствием патологической подвижности и нестабильности сегмента у данной категории больных. При этом положительный результат достигнут у 12 пациентов (54,4%), по шкале ССОМ результаты сравнения болевого синдрома следующие (таблица1). Таблица 1Интенсивность корешкового болевого синдрома до и после проведения билатеральной микрохирургической декомпрессии
Уровни шкалы ССОМ, мм До операции, После операции, кво больных%кво больных%100 8080
6060 4040 2020 03101
13,645,44,5
257
9,122,731,8
Как видно из таблицы 1,в предоперационном периоде большинство пациентов, оценили степень выраженности болевого синдрома 80 –60 мм, то есть как постоянная боль с периодическим усилением у находящегося в покое больного и с трудом купируемая НПВП. Этот уровень интенсивности болевого синдрома соответствовал неудовлетворительной оценке качества жизни, так как при интенсивности болевого синдрома в 60 –40 ммпациенты, как правило, были еще не согласны подвергнуться хирургическому лечению и отдавали предпочтение консервативным методам. Проведенное оперативное вмешательство позволило в 54,5% достичь, как мы считаем хорошего результата лечения в пределах регресса интенсивностиболевого синдрома до 40 –0%, что позволило больным вернуться практически к обычному образу жизни
Билатеральная декомпрессия с установкой динамической системы межостистой стабилизации типа Coflex проводилась при наличии патологической подвижности пораженного ПДС, определяемой по функциональным спондилограммам. Динамическая стабилизация проведена в 27,3% случаев (6 больных), объем операции от предыдущего отличался дополнением в виде межостистой стабилизации имплантатом типа Coflexпо следующей методике. Ссохранением надостистой связки производилась резекция межостистой связки при помощи пистолетных кусачек Керрисона. Далее проводилась тщательная скелетизация электроножомповерхностей остистых отростков, выполнялась примерка и установка импланта по размеруобразовавшегося межостистого промежутка. Фиксация осуществлялась путем подгибания зубчатых "лапок" импланта к остистому отростку. Положительный неврологический результат достигнут у всех пациентов (подробные результаты представлены в таблице 2).
Таблица 2Интенсивность корешкового болевого синдрома до и послепроведения билатеральной микрохирургической декомпрессии в сочетании с установкой системы динамической межостистой стабилизации типа Coflex
Уровни шкалы ССОМ, мм До операции, После операции, кво больных%кво больных%100 8080 6060 4040 2020 0132
4,5
13,6 9,1
24
9,1 18,2
Как видно из таблицы 2 использование билатеральной микрохирургической декомпрессии в сочетании с установкой системы динамической межостистой стабилизации типа Coflex практически у всех больных позволило достичь результата хирургического лечения в пределах регресса интенсивности болевого синдрома до 40 –0 мм.Данный факт утверждает крайне желательноеиспользованиестабилизирущих оперативных мероприятий при наличии сочетания патологической подвижностиПДС и циркулярной грыжи межпозвонкового диска.
Декомпрессивная ламинэктомия проведена в двух случаях с позитивным результатом в раннем и позднем послеоперационныхпериодахна фоне корсетотерапии. Необходимость столь широкой резекции костных структур (помимо удаления дужки проводилась частичная фасетэктомия) была продиктована технической невозможностью осуществления достаточного кюретажа диска по причине сужения межпозвонкового промежутка и наличия экзостозов. В отдаленном периоде у данных больных потребовалось решение вопроса о жесткой стабилизации сегмента системой транспедикулярной фиксации в связи с постламинэктомическим синдромом, развившейся нестабильностью и рецидивом болевого синдрома. В раннем и позднем послеоперационных периодах по шкале ССОМ один больной отметил выраженность болевого синдрома от 40 до 20 мм (4,5%), один от 20 до 0 мм (4,5%). Данный факт говорит о благоприятном конечном результате лечения больных данной категориив случае профилактики нестабильности системойжесткой стабилизации пораженного ПДС транспедикулярными металлоконструкциямипри первичном оперативном вмешательствеввиду развития нестабильности на фонефизиологических нагрузок.
Полученные данные проведенного исследования указываютна необходимость индивидуального подхода при выставлении показаний к оперативному лечению и выборе объема вмешательства при циркулярных грыжах с учетом клиниконеврологических и инструментальных данных. В тоже время, анализ результатов указывает, что билатеральная декомпрессия с кюретажем межпозвонкового диска при циркулярных грыжах позволяет весьма успешно достичь неврологической цели операции в виде регресса болевого и радикулоишемического синдрома. При подобных вмешательствах, связанных с широкой резекцией опорного комплекса позвоночного столба (часть дужки, связочного аппарата, фасеточные суставы, диск), перспективной мерой профилактики неврологических осложнений, вызванных патологической подвижностью, может выступить динамическая межостистая стабилизация в рамках дополнения к декомпрессии. При этом жесткая стабилизация пораженного ПДС системой транспедикулярной фиксации необходима при развитии нестабильности после декомпрессивной ламинэктомии проведенной для осуществления адекватной декомпрессии и ревизии нервных структур сегмента. Необходимость сравнительно более обширной декомпрессии невральных структур пораженного ПДС и решения вопроса о виде стабилизации при циркулярных грыжах очевидна и диктует определенные сложности в выставлении индивидуальных показаний к объему и виду хирургического вмешательства. Предварительная оценка и сопоставление клинических и нейровизуализационныхданных позволяет произвести мотивированный выбор в пользу одной из возможных тактик оперативного лечения циркулярных грыж на поясничном уровне.
Ссылки на источники1.Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника. СПб.: «ИПТП», 2003. 248 с.2.Епифанов В.А., Епифанов А.В. Остеохондроз позвоночника // Руководство для врачей. М.: « Медпрессинформ», 2008. 272 с.3.Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология) // Руководство для врачей. М.: « Медпрессинформ», 2003. 672 с.4.Холин А.В. Магнитнорезонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 1999. 192 с.5.Юрген Кремер Заболевания межпозвонковых дисков М.: « Медпрессинформ», 2013. 472 с.6.Хелимский А.М. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза. Хабаровск: РИОТИП, 2000. 256 с. 7.Шустин В.А., Парфенов В.Е., Топтыгин С.В., Туфанов Г.Е., Щербук Ю.А. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза. СПб.: ФОЛИАНТ, 2006. 168 с.
