Анализ формирования и развития взаимодействия бизнеса и государства в сфере здравоохранения
ART 96350
Авторы:
Т.
В. Тишкина, Ю.
А. Климина
Т.
В. Тишкина, Ю.
А. Климина Библиографическое описание статьи для цитирования:
Тишкина
Т.
В.,
Климина
Ю.
А. Анализ формирования и развития взаимодействия бизнеса и государства в сфере здравоохранения // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2016. – Т. 15. – С.
2151–2155. – URL:
http://e-koncept.ru/2016/96350.htm.
Аннотация. Необходимость увеличения либо оптимизации расходов государства на здравоохранение в условиях ограниченности бюджетных ресурсов заставляет правительство прибегать к заключению контрактов с частными предприятиями с целью повышения эффективности оказываемых медицинских услуг. Условия и ограничения для развития партнерства бизнеса и государства обобщены и изложены в данной статье.
Текст статьи
Тишкина Татьяна Викторовна,к.э.н., доцент кафедры экономики и менеджмента ЗИМИТ (филиал) КНИТУКАИtvt879@mail.ru
Климина Юлия Александровна,Студент ЗИМИТ (филиал) КНИТУКАИ
Анализ формирования и развития взаимодействия бизнеса и государства
в сфере здравоохранения
Аннотация. Необходимость увеличения либо оптимизации расходов государства на здравоохранение вусловиях ограниченности бюджетных ресурсов заставляет правительствоприбегать кзаключению контрактов счастными предприятиями сцелью повышения эффективности оказываемых медицинских услуг.Условия и ограничения для развития партнерствабизнеса и государства обобщены и изложены в данной статье.Ключевые слова:здравоохранение,партнерство, благотворительность,государственное регулирование.
Как известно,здравоохранение, являясь сложной социальноэкономической системой и специфической сферой национального хозяйства, решает одну из важнейших задач –формирование и развитие человеческого капитала общества. Отечественная система здравоохранения, начиная с 1990х годов, как и любая другая сфера российской экономики, находится в состоянии постоянных изменений. Меняются не только подходы к оказанию социально значимых услуг населению, но происходят и значительныеинституциональные преобразования. Исследование взаимодействия российских властных и предпринимательских структур в сфере охраны здоровья населения за последние три десятилетия позволяет констатировать заметное изменение роли каждого из них в российской экономической системе. Существенно возросла роль бизнеса в создании и реализации медицинских услуг, однако государственные учреждения продолжают преобладать в российской системе здравоохранения. В свою очередь государство, оставаясь основным социальноэкономическим институтом общества и инвестором в социальной сфере, осуществляет поиск новых механизмов эффективного взаимодействия с предпринимательскими структурами в здравоохранении.Использование взаимодействия бизнеса и государства в российской системе охраны здоровья населения позволяет объединить усилия государства и бизнеса, обладающими своими собственными нередко уникальными ресурсами и преимуществами. Их объединение дает возможность действовать более эффективно и достигать лучших результатов именно в тех сферах, где особенно заметны провалы рынка (низкая норма доходности, длительный срок реализации) или неэффективность государственного управления, к которым относится и здравоохранение[1.с.51].
Опыт взаимодействия власти и бизнеса в социальной сфере в России практически отсутствует, в то же время имеется опыт использования взаимодействия бизнеса и государства преимущественно в сырьевых и инфраструктурных (электроэнергетика, коммунальное, автои железнодорожное хозяйства) отраслях, как правило, вформе концессий. Для здравоохранения необходимы иные контрактные формы взаимодействия государства и бизнеса, которые широко используются в западных странах. Однако возможность адаптации данных форм для российской действительности с учетом национальной специфики и особенностей развития экономики требует новых исследований и разработки механизмов их реализации в социальной сфере, в частности в здравоохранении.
Внастоящее время развитие социальной сферы невозможно без сотрудничества государства и бизнеса, так как данная отрасль требует значительные финансовые вливания и внедрения современных управленческих методов. Особенностью социальной сферы является высокая доля участия государства в финансировании и в непосредственном предоставлении производимых в ней благ.Здравоохранение в своем идеальном варианте неконкурентно (при немаловажном и на практике не осуществимом условии исключения разногокачества медицинских услуг в зависимости от разного социальноэкономического положения потребителя), то есть любой потребитель может получить требуемый набор услуг в любой момент времени. Сложнее обстоит дело с определением места здравоохранения в системе выбора потребления. С одной стороны существует полностью государственная система оказания первой медицинской помощи, которая работает фактически как благо, предоставляемое без выбора потребителя, совсем подругому выглядит предоставление амбулаторных, плановых, диагностических, санаторнокурортных и прочих услуг, потребление которых находится в поле выбора потребителя. Этот сектор здравоохранения занимает промежуточное положение между рыночной и общественной структурой, так как при различных условиях может подчиняться как рыночным законам, так и законам экономики общественного сектора. Однако полный переход «околорыночного» сегмента здравоохранения в рыночный невозможен в связи с тем, что данные услуги относятся не столько к общественным благам, сколько к социально значимым[2.с.906].
Взаимодействие государственных органов управления всфере здравоохранения ичастным партнером строится на основе имеющихся каждой стороной компетенций. Государственный партнер имеет следующие компетенции: правовые полномочия, участие вформировании спроса (государственного заказа) на медицинские услуги. Государственный партнер владеет большим имущественным комплексом вздравоохранении итрудовыми ресурсами. Частный партнер владеет навыками эффективного управления, умениями рационально использовать ресурсы (трудовые, материальнотехнические, финансовые). Частный партнер является носителем современных управленческих имедицинских технологий. В сфере оказания медицинской помощи частный сектор охватывает как коммерческие, так и некоммерческие структуры и, таким образом, включает не только работников здравоохранения, занимающихся частной практикой, но и местные и международные неправительственные организации, общественные и добровольные объединения и другие группы. Важной особенностью частного сектора является то, что он уделяет больше внимания вопросам эффективности и управления ресурсами, чем это делают государственные организации. Это связано, главным образом, с отсутствием уверенности в "финансовом выживании" как коммерческих, так и некоммерческих структур[3.с.104]..Преимущества частного сектора: частный сектор свободен от административных иполитических недостатков, считающихся присущими государственным бюрократическим организациям. При этом ожидается, что ограниченные государственные ресурсы будут высвобождаться для предоставления помощи малоимущим, а те лица, которые имеют возможность платить за медицинские услуги и желают их получить, будут искать их вне государственного сектора. Под воздействием рыночных сил, таких как конкуренция и материальные стимулы, качество услуг повысится. Недостатки частного сектора. Слишком большая зависимость частого сектора от финансирования может привести к нарушению принципа справедливости в отношении доступности служб здравоохранения. Многие эксперты полагают, что отрицательное влияние в этом отношении может оказать недооценка важности сохранения государственного финансирования системы здравоохранения для малоимущих, особенно в бедных сельских районах. Частный рынок в области здравоохранения характеризуется некоторыми особенностями, которые не свойственны другим рынкам. Службы здравоохранения обладают особой властью: они назначают лечение и лекарственные средства своим пациентам и одновременно сами оказывают те услуги, которые они предписали. В ряде случаев такая чрезмерная власть может работать противинтересов пациента, частично потому, что большинство больных не имеют возможности определить, насколько полученные ими рекомендации обоснованы или целесообразны.Государство поощряет привлечение бизнеса в сферу здравоохранения для материальнотехническогопереоснащения и повышения эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений с использованием следующих механизмов:
налоговые льготы и преференции бизнесу, участвующему в реализации инфраструктурных и инновационных проектов (проектирование, строительство, реконструкция учреждений и предприятий здравоохранения, научные исследования в приоритетных областях);
вовлечение потенциальных инвесторов в программы государственного кредитования, упрощенная процедура получения кредита для социального инвестирования;
передача отдельных учреждений здравоохранения в управление частному бизнесу на основе долговременных контрактов с органами государственной власти и местного самоуправления;
предоставление бизнесу права на использование части мощностей отдельных учреждений здравоохранения для оказания медицинской помощи вне системы государственных гарантий –взамен на обязательства бизнеса в отношении технического переоснащения этих учреждений; передача функций материальнотехнического обслуживания и отдельных элементов лечебнодиагностического процесса специализированным коммерческим организациям (диагностические исследования, организация питания больных, транспортные, бытовые и прочие услуги)[5.с.85].
Средства государства дополняются средствами населения и вложениями работодателей. Решаются следующие задачи:
обеспечить приток дополнительных средств, не допуская замещения бесплатной медицинской помощи платной;
создать условия для эффективной конкуренции на рынках медицинского страхования и медицинских услуг;
повысить ответственности гражданина за состояние своего здоровья и объемы потребления медицинской помощи;
обеспечить контроль качества и защиту прав пациентов, получающих лечение за плату;
способствовать замещению неформальных (нелегальных) платежей легальными;
начать постепенный перевод платных медицинских услуг из бюджетных учреждений в частные медицинские организации.
Масштабы и формы личных платежей населения могут существенно различаться в зависимости от возможностей регионов реализовать государственные гарантии медицинской помощи. В ближайшие годы в регионах проводится апробация следующих форм организации личных платежей граждан за медицинскую помощь:
государственные дополнительные программы медицинского страхования, к которым могут присоединиться граждане (в качестве первого шага –лекарственное страхование);
поощрение с помощью налоговых льгот добровольного медицинского страхования (ДМС);
создание возможности объединения взносов, уплачиваемых в рамках обязательного медицинского страхованияи добровольного медицинского страхования ;
свободная приписка гражданина к выбранному врачу (независимо от места его работы и специальности), дающая право на лечение и постоянное наблюдение в пределах установленного договором времени. При этом часть потраченных личных средств компенсируется налоговым вычетом;
система личных накопительных счетов на медицинскую помощь с использованием механизмов долевого участия государства.
Частное финансирование здравоохранения увеличивается с 2,3% ВВП в 2006 г. до 2,52,7% в 2020 г.При этом постепенно снижается доля частных средств в общем объеме финансирования здравоохранения (государственного и частного).Вцелом, пока успешных проектов взаимодействия государства и бизнеса вздравоохранении нетак много. Тем неменее, это направление сотрудничества имеет значительные перспективы. Наэто указывают следующие факторы:
низкое качество государственной медицины инеудовлетворенность населения медицинским обслуживанием (пооценке Всемирной организации здравоохранения, в2011 году Россия была на130мместе попоказателю эффективности системы здравоохранения);
рост уровня жизни населенияи, соответственно, спроса накачественные услуги, вт.ч. вздравоохранении;
старение населения (с2010 по2020 г.г. ожидаемая продолжительность жизни вырастет на4года);
отставание России отразвитых стран подоле частной медицины (вЕвропе до90% амбулаторных услуг оказывается вчастных клиниках, доля вРоссии6,2%);
развитие страховой частноймедицины (разрешение частным клиникам участвовать вреализации программы ОМС);
постепенное признаниепартнерства государства и бизнесакак инструмента развития.Дефицитсредствбюджетовпубличноправовыхобразований,системыобязательногомедицинскогострахованияприводиткростучастныхрасходовназдравоохранение,авнеблагоприятныхэкономическихусловиях
стимулируетросттеневойэкономикивэтомсекторе.
В 2015 году совокупные расходы на нужды здравоохранения Российской Федерации из всех источников финансирования составили 2780,0 млрд.рублей, в том числе расходы консолидированного бюджета составили 1035,1 млрд. руб. Они увеличились по сравнению с 2013 годом в 11,7 раза. Относительно ВВП доля расходов на здравоохранение снизилась с 3,7 % в 2013 г. до 3,4% в 2015 г. (см. табл.1)
Государственные расходы на здравоохранение в номинальном выражении продолжат расти, однако темпы роста не превысят уровень инфляции. Доля федерального бюджета в государственных расходах на здравоохранение сократится в 2015 г. ввиду перераспределения средств из федерального и региональных бюджетов в пользу ФОМС в рамках перехода на систему одноканального финансирования.Таблица 1Динамика роста государственных расходов на здравоохранение
по некоторым статьям бюджета, (млрд. рублей)
Показатель2013 год 2014 год 2015 год 2016 год Расходы, всего2455,02600,72780,03066,9% % к ВВП 3,73,53,43,4Федеральный бюджет401,1353,4302,4310,9Консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации1013,61041,91035,11223,2Бюджеты фондов обязательногомедицинского страхования, всего1 040,31 205,51442,51532,8
Рост доходов ФОМС по сравнению с 2014 г. предусмотрен в том числе за счет увеличения взносов на неработающее население из консолидированных бюджетов субъектов РФ.
Динамика увеличения расходов на здравоохранение со стороны государственного сектора будет опережать темп роста расходов частного сектора, что повлечет за собой снижение доли последнего в общем объеме затрат на здравоохранение.
На фоне роста благосостояния населения и инвестиций государства в медицину в последние годы наметилось изменение потребительского поведения россиян, которые чаще стали обращаться как в государственные, так и в частные лечебнопрофилактические учреждения (далее ЛПУ). Возросла доля пациентов, которые готовы официально доплачивать за медицинские услуги. В текущей экономической ситуации эта тенденция сохранится за счет переориентации пациентов на менее дорогие услуги и использования серых схем оплаты медицинских услуг.
Россияне стали чаще обращаться за медицинской помощью и все чаще готовы легально платить за медицинские услуги. По данным исследования «Индекс здравоохранения –2014», проведенного «Опорой России» совместно с Высшей школой экономикии Всероссийским центром изучения общественного мнения, если в 2013 г. в частные клиники обращались 39% пациентов, а в государственные –72%, то в 2014 г. эти показатели составили 47% и 77% соответственно.
В то же время государство приняло ряд мер, нацеленных на реформирование здравоохранения, повышение его доступности и качества. Был расширен пакет услуг, включенных в ОМС, значительные средства направлены на приобретение нового медицинского оборудования.
За 2014 г. доля тех, кто «абсолютно доволен» или «скорее доволен» качеством работы государственных клиник, увеличилась с 39% до 50%. Доля тех, кто аналогично оценил работу частных лечебных учреждений (ЛУ), существенно не изменилась —с 69% до 70%.
По данным того же исследования, с 20% до 31% увеличилось количество пациентов, готовых официально доплачивать за более качественную медицинскую помощь. Спад экономики и снижение реальных доходов населения будут сдерживать покупательскую способность[6.с.111].. Однако тенденции к указанным изменениям в потребительском поведении, на наш взгляд, сохранятся. Вместе с тем фактор цены при выборе ЛУ станет более значимым.
В условиях снижения располагаемых доходов населения ожидается тенденцию к росту объема серого сектора медицинских услуг в канале ОМС –как инструмента получения услуг относительно лучшего качества по сравнению с легальной платной медициной.
С развитием частного медицинского бизнеса начинается его конкурентная борьба с государственной системой здравоохранения за финансовые потоки. Но частный сектор –это индикатор бесплатного здравоохранения, и чем хуже работают государственные учреждения, тем лучше развивается коммерческая медицинская индустрия.
Рис. 1. Работа частных ЛПУ в секторе ОМС,%
В отрасли здравоохранения медицинское предпринимательство чаще всего носит характер малого бизнеса.Развитие малого бизнеса в здравоохранении за последние годы приобретает все большее политическое, социальное и экономическое значение.В социальной сфере малое предпринимательство в здравоохранении способствует формированию среднего класса собственников, расширению круга работодателей, увеличению количества рабочих мест, созданию условий, при которых достойная жизнь и свободное развитие медицинских работников в большей степени обуславливается их личным вкладом в профессиональную деятельность[7.с.81]..
В экономической сфере частная система здравоохранения (а это в основном малый бизнес) препятствует монополизации медицинской деятельности, создает предпосылки для развития цивилизованной конкурентной среды в медицине, приводит к увеличению налоговых поступлений в бюджеты всех уровней, стимулирует поиск новых ресурсосберегающих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное для потребителя сочетание цены и качества медицинской услуги.
На сегодняшний день возрастает роль малого бизнеса, особенно в условиях финансового кризиса уделяется повышенное внимание разным аспектам деятельности субъектов малого предпринимательства. Малые предприятия, создавая конкурентную среду, удовлетворяя потребности в основном местного рынка, оказывают благоприятное влияние на ситуацию на рынке труда, повышают занятость населения.
На конец 2015 года в городе ЗеленодольскРТнасчитывается 21частная клиника. Безусловным лидером малого бизнеса в здравоохранении является стоматология(30,3% ), далее следуют офтальмология (12,4%), оториноларингология (11,2%), гинекология (9,6%).
Кроме того, более 36,5 % малых организаций являются многопрофильными (рис.7).81%92%19%8%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2014 г.2013 г.Работа частных ЛПУ в секторе ОМС, %Государственные ЛПУЧастные ЛПУ
Рис. 2. Состав негосударственных медицинских учреждений г.Зеленодольск (в %)
Из данных центра статистики города Зеленодольск РТ, можно сделать следующий вывод: за период 2005–2015 гг. число малых организаций в отрасли здравоохранения выросло на 10 единиц.
Следовательно, предпринимательство в здравоохранении развивается, приносит прибыль своим владельцам, государству и городу. Достаточно много людей пользуется их услугами. Работать же в частных организациях этой отрасли предпочитают все большее количество специалистов.
Многим пациентам первых частных клиник было выгоднее пользоваться услугами государственных учреждений, так как стоимость услуг, предоставляемых предпринимателями, естественно, не радовала клиентов. Но в то же время, когда частные клиникиразвивались (в 1997 г. отрасль имеет 21 единицу предприятий, а в 2002 г. –87) государственного бюджета не хватало государственным учреждениям, что влекло за собой некачественно предоставляемые услуги. Со временем свои клиенты стали появляться у предпринимателей в сфере медицинского обслуживания.
Многопрофильная клиника «Мир здоровья»(г. Зеленодольск)начинает свой отсечет с 20 ноября 2004г. с кабинета гидроколонотерапии открытого Мустафиной Равилей Миннегалиевной, которая и по сей день благодаря своей уникальной технологии является единственным кабинетом в г. Зеленодольск.Деятельностьклиникиразвивалась успешно. Были открыты 3 филиала на территории города, сформирован штат высококвалифицированных специалистов, закуплено современное диагностическое оборудование.
Медицинский центр «Мир здоровья» является учреждением, в котором производится лечение и диагностика заболеваний разных систем организма человека. Уже практически десять лет клиника является не только наиболее популярной в Зеленодольске, но и в других городах и регионах страны. Ресурсы на лечение и диагностику довольно широки, поэтому помощь может быть оказана людям разного возраста.
Основными видами взаимодействия государства и бизнеса в здравоохранении являются:
работа частных ЛПУ в канале ОМС;
То есть частные клиники работают по госзаказу за каждого приписанного к ним человека медучреждение получает деньги из фонда обязательного медицинского страхования. Всё что полис ОМС не покрывает уже за свой счёт. Как и в обычной муниципальной поликлинике;
концессионные соглашения между частными ЛПУ и государством;31%12%11%10%36%СтоматологияОфтальмологияОториноларингологияГинекологияМногопрофильные клиникиПрактика концессионных соглашений подразумевает привлечение значительных инвестиций и существенные капитальные вложения со стороны частных ЛПУ. В основных чертах схема такова: государство сдает в долгосрочную аренду ненужные ему помещения или здания медицинского назначения за небольшие деньги, за это частные клиники должны лечить оговоренный контингент пациентов по тарифам ОМС. При этом, поскольку арендуемые помещения требуют ремонта и оснащения, частные клиники должны сделать существенные инвестиции в эти помещения. Но поскольку даже при очень низкой аренде эти вложения и текущие затраты клиник не окупаются тарифами ОМС, им разрешено на этих площадях за деньги лечить пациентов, но не тех, которые приписаны по ОМС, а других.
оказание государственным ЛПУ услуг по схеме аутсорсинга.
Аутсорсинг является достаточно перспективным направлением для здравоохранения. Его актуальность обусловлена в первую очередь тем, что предоставление непосредственно медицинской помощи предполагает осуществление многих видов сопутствующей деятельности: организация питания, транспортные услуги и т.д.
В любом медицинском учреждении значительная часть рабочего времени расходуется на функции, не связанные с оказанием медицинской помощи, но занимающие много времени и могут быть переданы специализированным организациям в форме аутсорсинга. Традиционными формами аутсорсинга в здравоохранении являются: стирка белья в специализированных прачечных, а не в своем учреждении; передача выполнения технического обслуживания, ремонтов зданий и оборудования сторонним организациям; пользование централизованными или сторонними автобазами; бухгалтерский учет через централизованные бухгалтерии; выполнение лабораторных исследований в централизованных лабораториях; привлечение гардеробщиц из специализированных организаций; привлечение в качестве консультантов сотрудников других учреждений и т.д.
К числу новых тенденций аутсорсинга в здравоохранении относят следующие:
передача информационного обеспечения в части информирования пациентов о порядке предоставления медицинской помощи по различным источникам и т.д.
справочная служба;
консалтинговые, аудиторские услуги;
юридическое обеспечение (во многих случаях учреждениюпериодически требуется квалифицированная юридическая помощь в различных узкихсферах, которая обычно не может быть обеспечена штатным юрисконсультом, не являющимся специалистом в данной узкой сфере);
рекрутинговые услуги (услуги по набору персонала);
услуги по созданию условий повышенной комфортности, сервиса.
Наиболее серьезным ограничением для развития частного сектора в здравоохранении выступает конкуренция со стороны государственных медицинских учреждений в области платных услуг при недостаточно четкой спецификации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Государственные учреждения здравоохранения имеют возможность помимо бесплатных оказывать ряд услуг за плату. Четкого разграничения услуг, которые должны оказываться бесплатно, и предоставляемых за плату, нет. Частные медицинские организации преимущественно предоставляют те же медицинские услуги, что и государственные учреждения. Частная система не столько дополняет государственную, сколько замещает некоторые ее услуги и, значит, конкурирует с ней по цене и по качеству.
Если для частных медицинских организаций основным источником доходов служит оплата услуг пациентами, то для государственных учреждений это лишь один из источников, поэтому они имеют экономическую возможность проводить демпинговую ценовую политику.
Цены на услуги государственных медицинских учреждений должны утверждать органы власти, но эти учреждения самостоятельно проводят расчет затрат, включаемых в цену, и, по мнению руководителей частных медицинских организаций, во многих случаях сознательно занижают соответствующие затраты, в частности на общехозяйственные расходы, оплату коммунальных услуг, износ оборудования, ремонт помещений и др., покрывая часть из них за счет средств, получаемых из бюджета на свое содержание. Отследить такие финансовые нарушения при нынешней системе учета достаточно сложно. В итоге частные медицинские организации оказываются в более сложных экономических условиях, что сдерживает их развитие. В отличие от других ослабить это ограничение гораздо сложнее.
Проводимая в последние годы политика конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (приняты стандарты и порядки оказания медицинской помощи при заболеваниях, уточнены условия оказания платных медицинских услуг и т. п.) в сочетании с более жестким регулированием порядка расчета затрат при установлении цен на платные услуги государственных учреждений здравоохранения, конечно, может уменьшить различия в конкурентном положении государственных и частных медицинских организаций на рынке платных медицинских услуг. Но последовательное проведение такой политики потребует от государства значительных усилий.
Ссылки на источники1.Базаров Р.Т., Тишкина Т.В.К вопросу регулирования инвестиционных процессов деятельности НКО// Горизонты экономики.2015.№2 (21), С.5054
2.ЛытареваА.В., Тишкина Т.ВСтратегический анализ среды муниципального образования.//Экономика и социум. 2014.№43(13). С. 906909.3.Базаров Р.Т., «Современное состояние и перспективы совершенствования методов инвестирования и финансирования в некоммерческие организации», Горизонты экономики, № 6, г. Москва, стр. 104109, 2014 год.4.
Тишкина Т.В., Салахов М.Н.Аспекты муниципального управления социальнопедагогическими рисками//В сборнике:Актуальные вопросы развития современного обществасборник статей 4ой Международной научнопрактической конференции: в 4х томах. 2014. С. 169172.5.Басырова Э.И., Теоретические основы управления трудовым потенциалом промышленного предприятия, Горизонты экономики, №2(21), с. 8487, 2015 год.6.Тишкина Т.В.Перспективы развития взаимодействия государства с частным сектором//В сборнике:Управление инновационным развитием современного общества: тенденции, приоритеты: экономические, социальные, философские, политические, правовые, общенаучные закономерностиМатериалы международной научнопрактической конференции. ООО "Академия управления" ФГБОУВПО "Новосибирский государственный технический университет", кафедра "Производственный менеджмент и экономика энергетики"; ответственный редактор С.С. Чернов. 2014. С. 110113.7.Синетова Р.Г., Формирование интегрированной системы непрерывного образования ВУЗпредприятие, Горизонты экономики, №2(21), с. 8083, 2015 год.
Климина Юлия Александровна,Студент ЗИМИТ (филиал) КНИТУКАИ
Анализ формирования и развития взаимодействия бизнеса и государства
в сфере здравоохранения
Аннотация. Необходимость увеличения либо оптимизации расходов государства на здравоохранение вусловиях ограниченности бюджетных ресурсов заставляет правительствоприбегать кзаключению контрактов счастными предприятиями сцелью повышения эффективности оказываемых медицинских услуг.Условия и ограничения для развития партнерствабизнеса и государства обобщены и изложены в данной статье.Ключевые слова:здравоохранение,партнерство, благотворительность,государственное регулирование.
Как известно,здравоохранение, являясь сложной социальноэкономической системой и специфической сферой национального хозяйства, решает одну из важнейших задач –формирование и развитие человеческого капитала общества. Отечественная система здравоохранения, начиная с 1990х годов, как и любая другая сфера российской экономики, находится в состоянии постоянных изменений. Меняются не только подходы к оказанию социально значимых услуг населению, но происходят и значительныеинституциональные преобразования. Исследование взаимодействия российских властных и предпринимательских структур в сфере охраны здоровья населения за последние три десятилетия позволяет констатировать заметное изменение роли каждого из них в российской экономической системе. Существенно возросла роль бизнеса в создании и реализации медицинских услуг, однако государственные учреждения продолжают преобладать в российской системе здравоохранения. В свою очередь государство, оставаясь основным социальноэкономическим институтом общества и инвестором в социальной сфере, осуществляет поиск новых механизмов эффективного взаимодействия с предпринимательскими структурами в здравоохранении.Использование взаимодействия бизнеса и государства в российской системе охраны здоровья населения позволяет объединить усилия государства и бизнеса, обладающими своими собственными нередко уникальными ресурсами и преимуществами. Их объединение дает возможность действовать более эффективно и достигать лучших результатов именно в тех сферах, где особенно заметны провалы рынка (низкая норма доходности, длительный срок реализации) или неэффективность государственного управления, к которым относится и здравоохранение[1.с.51].
Опыт взаимодействия власти и бизнеса в социальной сфере в России практически отсутствует, в то же время имеется опыт использования взаимодействия бизнеса и государства преимущественно в сырьевых и инфраструктурных (электроэнергетика, коммунальное, автои железнодорожное хозяйства) отраслях, как правило, вформе концессий. Для здравоохранения необходимы иные контрактные формы взаимодействия государства и бизнеса, которые широко используются в западных странах. Однако возможность адаптации данных форм для российской действительности с учетом национальной специфики и особенностей развития экономики требует новых исследований и разработки механизмов их реализации в социальной сфере, в частности в здравоохранении.
Внастоящее время развитие социальной сферы невозможно без сотрудничества государства и бизнеса, так как данная отрасль требует значительные финансовые вливания и внедрения современных управленческих методов. Особенностью социальной сферы является высокая доля участия государства в финансировании и в непосредственном предоставлении производимых в ней благ.Здравоохранение в своем идеальном варианте неконкурентно (при немаловажном и на практике не осуществимом условии исключения разногокачества медицинских услуг в зависимости от разного социальноэкономического положения потребителя), то есть любой потребитель может получить требуемый набор услуг в любой момент времени. Сложнее обстоит дело с определением места здравоохранения в системе выбора потребления. С одной стороны существует полностью государственная система оказания первой медицинской помощи, которая работает фактически как благо, предоставляемое без выбора потребителя, совсем подругому выглядит предоставление амбулаторных, плановых, диагностических, санаторнокурортных и прочих услуг, потребление которых находится в поле выбора потребителя. Этот сектор здравоохранения занимает промежуточное положение между рыночной и общественной структурой, так как при различных условиях может подчиняться как рыночным законам, так и законам экономики общественного сектора. Однако полный переход «околорыночного» сегмента здравоохранения в рыночный невозможен в связи с тем, что данные услуги относятся не столько к общественным благам, сколько к социально значимым[2.с.906].
Взаимодействие государственных органов управления всфере здравоохранения ичастным партнером строится на основе имеющихся каждой стороной компетенций. Государственный партнер имеет следующие компетенции: правовые полномочия, участие вформировании спроса (государственного заказа) на медицинские услуги. Государственный партнер владеет большим имущественным комплексом вздравоохранении итрудовыми ресурсами. Частный партнер владеет навыками эффективного управления, умениями рационально использовать ресурсы (трудовые, материальнотехнические, финансовые). Частный партнер является носителем современных управленческих имедицинских технологий. В сфере оказания медицинской помощи частный сектор охватывает как коммерческие, так и некоммерческие структуры и, таким образом, включает не только работников здравоохранения, занимающихся частной практикой, но и местные и международные неправительственные организации, общественные и добровольные объединения и другие группы. Важной особенностью частного сектора является то, что он уделяет больше внимания вопросам эффективности и управления ресурсами, чем это делают государственные организации. Это связано, главным образом, с отсутствием уверенности в "финансовом выживании" как коммерческих, так и некоммерческих структур[3.с.104]..Преимущества частного сектора: частный сектор свободен от административных иполитических недостатков, считающихся присущими государственным бюрократическим организациям. При этом ожидается, что ограниченные государственные ресурсы будут высвобождаться для предоставления помощи малоимущим, а те лица, которые имеют возможность платить за медицинские услуги и желают их получить, будут искать их вне государственного сектора. Под воздействием рыночных сил, таких как конкуренция и материальные стимулы, качество услуг повысится. Недостатки частного сектора. Слишком большая зависимость частого сектора от финансирования может привести к нарушению принципа справедливости в отношении доступности служб здравоохранения. Многие эксперты полагают, что отрицательное влияние в этом отношении может оказать недооценка важности сохранения государственного финансирования системы здравоохранения для малоимущих, особенно в бедных сельских районах. Частный рынок в области здравоохранения характеризуется некоторыми особенностями, которые не свойственны другим рынкам. Службы здравоохранения обладают особой властью: они назначают лечение и лекарственные средства своим пациентам и одновременно сами оказывают те услуги, которые они предписали. В ряде случаев такая чрезмерная власть может работать противинтересов пациента, частично потому, что большинство больных не имеют возможности определить, насколько полученные ими рекомендации обоснованы или целесообразны.Государство поощряет привлечение бизнеса в сферу здравоохранения для материальнотехническогопереоснащения и повышения эффективности деятельности государственных и муниципальных учреждений с использованием следующих механизмов:
налоговые льготы и преференции бизнесу, участвующему в реализации инфраструктурных и инновационных проектов (проектирование, строительство, реконструкция учреждений и предприятий здравоохранения, научные исследования в приоритетных областях);
вовлечение потенциальных инвесторов в программы государственного кредитования, упрощенная процедура получения кредита для социального инвестирования;
передача отдельных учреждений здравоохранения в управление частному бизнесу на основе долговременных контрактов с органами государственной власти и местного самоуправления;
предоставление бизнесу права на использование части мощностей отдельных учреждений здравоохранения для оказания медицинской помощи вне системы государственных гарантий –взамен на обязательства бизнеса в отношении технического переоснащения этих учреждений; передача функций материальнотехнического обслуживания и отдельных элементов лечебнодиагностического процесса специализированным коммерческим организациям (диагностические исследования, организация питания больных, транспортные, бытовые и прочие услуги)[5.с.85].
Средства государства дополняются средствами населения и вложениями работодателей. Решаются следующие задачи:
обеспечить приток дополнительных средств, не допуская замещения бесплатной медицинской помощи платной;
создать условия для эффективной конкуренции на рынках медицинского страхования и медицинских услуг;
повысить ответственности гражданина за состояние своего здоровья и объемы потребления медицинской помощи;
обеспечить контроль качества и защиту прав пациентов, получающих лечение за плату;
способствовать замещению неформальных (нелегальных) платежей легальными;
начать постепенный перевод платных медицинских услуг из бюджетных учреждений в частные медицинские организации.
Масштабы и формы личных платежей населения могут существенно различаться в зависимости от возможностей регионов реализовать государственные гарантии медицинской помощи. В ближайшие годы в регионах проводится апробация следующих форм организации личных платежей граждан за медицинскую помощь:
государственные дополнительные программы медицинского страхования, к которым могут присоединиться граждане (в качестве первого шага –лекарственное страхование);
поощрение с помощью налоговых льгот добровольного медицинского страхования (ДМС);
создание возможности объединения взносов, уплачиваемых в рамках обязательного медицинского страхованияи добровольного медицинского страхования ;
свободная приписка гражданина к выбранному врачу (независимо от места его работы и специальности), дающая право на лечение и постоянное наблюдение в пределах установленного договором времени. При этом часть потраченных личных средств компенсируется налоговым вычетом;
система личных накопительных счетов на медицинскую помощь с использованием механизмов долевого участия государства.
Частное финансирование здравоохранения увеличивается с 2,3% ВВП в 2006 г. до 2,52,7% в 2020 г.При этом постепенно снижается доля частных средств в общем объеме финансирования здравоохранения (государственного и частного).Вцелом, пока успешных проектов взаимодействия государства и бизнеса вздравоохранении нетак много. Тем неменее, это направление сотрудничества имеет значительные перспективы. Наэто указывают следующие факторы:
низкое качество государственной медицины инеудовлетворенность населения медицинским обслуживанием (пооценке Всемирной организации здравоохранения, в2011 году Россия была на130мместе попоказателю эффективности системы здравоохранения);
рост уровня жизни населенияи, соответственно, спроса накачественные услуги, вт.ч. вздравоохранении;
старение населения (с2010 по2020 г.г. ожидаемая продолжительность жизни вырастет на4года);
отставание России отразвитых стран подоле частной медицины (вЕвропе до90% амбулаторных услуг оказывается вчастных клиниках, доля вРоссии6,2%);
развитие страховой частноймедицины (разрешение частным клиникам участвовать вреализации программы ОМС);
постепенное признаниепартнерства государства и бизнесакак инструмента развития.Дефицитсредствбюджетовпубличноправовыхобразований,системыобязательногомедицинскогострахованияприводиткростучастныхрасходовназдравоохранение,авнеблагоприятныхэкономическихусловиях
стимулируетросттеневойэкономикивэтомсекторе.
В 2015 году совокупные расходы на нужды здравоохранения Российской Федерации из всех источников финансирования составили 2780,0 млрд.рублей, в том числе расходы консолидированного бюджета составили 1035,1 млрд. руб. Они увеличились по сравнению с 2013 годом в 11,7 раза. Относительно ВВП доля расходов на здравоохранение снизилась с 3,7 % в 2013 г. до 3,4% в 2015 г. (см. табл.1)
Государственные расходы на здравоохранение в номинальном выражении продолжат расти, однако темпы роста не превысят уровень инфляции. Доля федерального бюджета в государственных расходах на здравоохранение сократится в 2015 г. ввиду перераспределения средств из федерального и региональных бюджетов в пользу ФОМС в рамках перехода на систему одноканального финансирования.Таблица 1Динамика роста государственных расходов на здравоохранение
по некоторым статьям бюджета, (млрд. рублей)
Показатель2013 год 2014 год 2015 год 2016 год Расходы, всего2455,02600,72780,03066,9% % к ВВП 3,73,53,43,4Федеральный бюджет401,1353,4302,4310,9Консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации1013,61041,91035,11223,2Бюджеты фондов обязательногомедицинского страхования, всего1 040,31 205,51442,51532,8
Рост доходов ФОМС по сравнению с 2014 г. предусмотрен в том числе за счет увеличения взносов на неработающее население из консолидированных бюджетов субъектов РФ.
Динамика увеличения расходов на здравоохранение со стороны государственного сектора будет опережать темп роста расходов частного сектора, что повлечет за собой снижение доли последнего в общем объеме затрат на здравоохранение.
На фоне роста благосостояния населения и инвестиций государства в медицину в последние годы наметилось изменение потребительского поведения россиян, которые чаще стали обращаться как в государственные, так и в частные лечебнопрофилактические учреждения (далее ЛПУ). Возросла доля пациентов, которые готовы официально доплачивать за медицинские услуги. В текущей экономической ситуации эта тенденция сохранится за счет переориентации пациентов на менее дорогие услуги и использования серых схем оплаты медицинских услуг.
Россияне стали чаще обращаться за медицинской помощью и все чаще готовы легально платить за медицинские услуги. По данным исследования «Индекс здравоохранения –2014», проведенного «Опорой России» совместно с Высшей школой экономикии Всероссийским центром изучения общественного мнения, если в 2013 г. в частные клиники обращались 39% пациентов, а в государственные –72%, то в 2014 г. эти показатели составили 47% и 77% соответственно.
В то же время государство приняло ряд мер, нацеленных на реформирование здравоохранения, повышение его доступности и качества. Был расширен пакет услуг, включенных в ОМС, значительные средства направлены на приобретение нового медицинского оборудования.
За 2014 г. доля тех, кто «абсолютно доволен» или «скорее доволен» качеством работы государственных клиник, увеличилась с 39% до 50%. Доля тех, кто аналогично оценил работу частных лечебных учреждений (ЛУ), существенно не изменилась —с 69% до 70%.
По данным того же исследования, с 20% до 31% увеличилось количество пациентов, готовых официально доплачивать за более качественную медицинскую помощь. Спад экономики и снижение реальных доходов населения будут сдерживать покупательскую способность[6.с.111].. Однако тенденции к указанным изменениям в потребительском поведении, на наш взгляд, сохранятся. Вместе с тем фактор цены при выборе ЛУ станет более значимым.
В условиях снижения располагаемых доходов населения ожидается тенденцию к росту объема серого сектора медицинских услуг в канале ОМС –как инструмента получения услуг относительно лучшего качества по сравнению с легальной платной медициной.
С развитием частного медицинского бизнеса начинается его конкурентная борьба с государственной системой здравоохранения за финансовые потоки. Но частный сектор –это индикатор бесплатного здравоохранения, и чем хуже работают государственные учреждения, тем лучше развивается коммерческая медицинская индустрия.
Рис. 1. Работа частных ЛПУ в секторе ОМС,%
В отрасли здравоохранения медицинское предпринимательство чаще всего носит характер малого бизнеса.Развитие малого бизнеса в здравоохранении за последние годы приобретает все большее политическое, социальное и экономическое значение.В социальной сфере малое предпринимательство в здравоохранении способствует формированию среднего класса собственников, расширению круга работодателей, увеличению количества рабочих мест, созданию условий, при которых достойная жизнь и свободное развитие медицинских работников в большей степени обуславливается их личным вкладом в профессиональную деятельность[7.с.81]..
В экономической сфере частная система здравоохранения (а это в основном малый бизнес) препятствует монополизации медицинской деятельности, создает предпосылки для развития цивилизованной конкурентной среды в медицине, приводит к увеличению налоговых поступлений в бюджеты всех уровней, стимулирует поиск новых ресурсосберегающих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное для потребителя сочетание цены и качества медицинской услуги.
На сегодняшний день возрастает роль малого бизнеса, особенно в условиях финансового кризиса уделяется повышенное внимание разным аспектам деятельности субъектов малого предпринимательства. Малые предприятия, создавая конкурентную среду, удовлетворяя потребности в основном местного рынка, оказывают благоприятное влияние на ситуацию на рынке труда, повышают занятость населения.
На конец 2015 года в городе ЗеленодольскРТнасчитывается 21частная клиника. Безусловным лидером малого бизнеса в здравоохранении является стоматология(30,3% ), далее следуют офтальмология (12,4%), оториноларингология (11,2%), гинекология (9,6%).
Кроме того, более 36,5 % малых организаций являются многопрофильными (рис.7).81%92%19%8%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%2014 г.2013 г.Работа частных ЛПУ в секторе ОМС, %Государственные ЛПУЧастные ЛПУ
Рис. 2. Состав негосударственных медицинских учреждений г.Зеленодольск (в %)
Из данных центра статистики города Зеленодольск РТ, можно сделать следующий вывод: за период 2005–2015 гг. число малых организаций в отрасли здравоохранения выросло на 10 единиц.
Следовательно, предпринимательство в здравоохранении развивается, приносит прибыль своим владельцам, государству и городу. Достаточно много людей пользуется их услугами. Работать же в частных организациях этой отрасли предпочитают все большее количество специалистов.
Многим пациентам первых частных клиник было выгоднее пользоваться услугами государственных учреждений, так как стоимость услуг, предоставляемых предпринимателями, естественно, не радовала клиентов. Но в то же время, когда частные клиникиразвивались (в 1997 г. отрасль имеет 21 единицу предприятий, а в 2002 г. –87) государственного бюджета не хватало государственным учреждениям, что влекло за собой некачественно предоставляемые услуги. Со временем свои клиенты стали появляться у предпринимателей в сфере медицинского обслуживания.
Многопрофильная клиника «Мир здоровья»(г. Зеленодольск)начинает свой отсечет с 20 ноября 2004г. с кабинета гидроколонотерапии открытого Мустафиной Равилей Миннегалиевной, которая и по сей день благодаря своей уникальной технологии является единственным кабинетом в г. Зеленодольск.Деятельностьклиникиразвивалась успешно. Были открыты 3 филиала на территории города, сформирован штат высококвалифицированных специалистов, закуплено современное диагностическое оборудование.
Медицинский центр «Мир здоровья» является учреждением, в котором производится лечение и диагностика заболеваний разных систем организма человека. Уже практически десять лет клиника является не только наиболее популярной в Зеленодольске, но и в других городах и регионах страны. Ресурсы на лечение и диагностику довольно широки, поэтому помощь может быть оказана людям разного возраста.
Основными видами взаимодействия государства и бизнеса в здравоохранении являются:
работа частных ЛПУ в канале ОМС;
То есть частные клиники работают по госзаказу за каждого приписанного к ним человека медучреждение получает деньги из фонда обязательного медицинского страхования. Всё что полис ОМС не покрывает уже за свой счёт. Как и в обычной муниципальной поликлинике;
концессионные соглашения между частными ЛПУ и государством;31%12%11%10%36%СтоматологияОфтальмологияОториноларингологияГинекологияМногопрофильные клиникиПрактика концессионных соглашений подразумевает привлечение значительных инвестиций и существенные капитальные вложения со стороны частных ЛПУ. В основных чертах схема такова: государство сдает в долгосрочную аренду ненужные ему помещения или здания медицинского назначения за небольшие деньги, за это частные клиники должны лечить оговоренный контингент пациентов по тарифам ОМС. При этом, поскольку арендуемые помещения требуют ремонта и оснащения, частные клиники должны сделать существенные инвестиции в эти помещения. Но поскольку даже при очень низкой аренде эти вложения и текущие затраты клиник не окупаются тарифами ОМС, им разрешено на этих площадях за деньги лечить пациентов, но не тех, которые приписаны по ОМС, а других.
оказание государственным ЛПУ услуг по схеме аутсорсинга.
Аутсорсинг является достаточно перспективным направлением для здравоохранения. Его актуальность обусловлена в первую очередь тем, что предоставление непосредственно медицинской помощи предполагает осуществление многих видов сопутствующей деятельности: организация питания, транспортные услуги и т.д.
В любом медицинском учреждении значительная часть рабочего времени расходуется на функции, не связанные с оказанием медицинской помощи, но занимающие много времени и могут быть переданы специализированным организациям в форме аутсорсинга. Традиционными формами аутсорсинга в здравоохранении являются: стирка белья в специализированных прачечных, а не в своем учреждении; передача выполнения технического обслуживания, ремонтов зданий и оборудования сторонним организациям; пользование централизованными или сторонними автобазами; бухгалтерский учет через централизованные бухгалтерии; выполнение лабораторных исследований в централизованных лабораториях; привлечение гардеробщиц из специализированных организаций; привлечение в качестве консультантов сотрудников других учреждений и т.д.
К числу новых тенденций аутсорсинга в здравоохранении относят следующие:
передача информационного обеспечения в части информирования пациентов о порядке предоставления медицинской помощи по различным источникам и т.д.
справочная служба;
консалтинговые, аудиторские услуги;
юридическое обеспечение (во многих случаях учреждениюпериодически требуется квалифицированная юридическая помощь в различных узкихсферах, которая обычно не может быть обеспечена штатным юрисконсультом, не являющимся специалистом в данной узкой сфере);
рекрутинговые услуги (услуги по набору персонала);
услуги по созданию условий повышенной комфортности, сервиса.
Наиболее серьезным ограничением для развития частного сектора в здравоохранении выступает конкуренция со стороны государственных медицинских учреждений в области платных услуг при недостаточно четкой спецификации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Государственные учреждения здравоохранения имеют возможность помимо бесплатных оказывать ряд услуг за плату. Четкого разграничения услуг, которые должны оказываться бесплатно, и предоставляемых за плату, нет. Частные медицинские организации преимущественно предоставляют те же медицинские услуги, что и государственные учреждения. Частная система не столько дополняет государственную, сколько замещает некоторые ее услуги и, значит, конкурирует с ней по цене и по качеству.
Если для частных медицинских организаций основным источником доходов служит оплата услуг пациентами, то для государственных учреждений это лишь один из источников, поэтому они имеют экономическую возможность проводить демпинговую ценовую политику.
Цены на услуги государственных медицинских учреждений должны утверждать органы власти, но эти учреждения самостоятельно проводят расчет затрат, включаемых в цену, и, по мнению руководителей частных медицинских организаций, во многих случаях сознательно занижают соответствующие затраты, в частности на общехозяйственные расходы, оплату коммунальных услуг, износ оборудования, ремонт помещений и др., покрывая часть из них за счет средств, получаемых из бюджета на свое содержание. Отследить такие финансовые нарушения при нынешней системе учета достаточно сложно. В итоге частные медицинские организации оказываются в более сложных экономических условиях, что сдерживает их развитие. В отличие от других ослабить это ограничение гораздо сложнее.
Проводимая в последние годы политика конкретизации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (приняты стандарты и порядки оказания медицинской помощи при заболеваниях, уточнены условия оказания платных медицинских услуг и т. п.) в сочетании с более жестким регулированием порядка расчета затрат при установлении цен на платные услуги государственных учреждений здравоохранения, конечно, может уменьшить различия в конкурентном положении государственных и частных медицинских организаций на рынке платных медицинских услуг. Но последовательное проведение такой политики потребует от государства значительных усилий.
Ссылки на источники1.Базаров Р.Т., Тишкина Т.В.К вопросу регулирования инвестиционных процессов деятельности НКО// Горизонты экономики.2015.№2 (21), С.5054
2.ЛытареваА.В., Тишкина Т.ВСтратегический анализ среды муниципального образования.//Экономика и социум. 2014.№43(13). С. 906909.3.Базаров Р.Т., «Современное состояние и перспективы совершенствования методов инвестирования и финансирования в некоммерческие организации», Горизонты экономики, № 6, г. Москва, стр. 104109, 2014 год.4.
Тишкина Т.В., Салахов М.Н.Аспекты муниципального управления социальнопедагогическими рисками//В сборнике:Актуальные вопросы развития современного обществасборник статей 4ой Международной научнопрактической конференции: в 4х томах. 2014. С. 169172.5.Басырова Э.И., Теоретические основы управления трудовым потенциалом промышленного предприятия, Горизонты экономики, №2(21), с. 8487, 2015 год.6.Тишкина Т.В.Перспективы развития взаимодействия государства с частным сектором//В сборнике:Управление инновационным развитием современного общества: тенденции, приоритеты: экономические, социальные, философские, политические, правовые, общенаучные закономерностиМатериалы международной научнопрактической конференции. ООО "Академия управления" ФГБОУВПО "Новосибирский государственный технический университет", кафедра "Производственный менеджмент и экономика энергетики"; ответственный редактор С.С. Чернов. 2014. С. 110113.7.Синетова Р.Г., Формирование интегрированной системы непрерывного образования ВУЗпредприятие, Горизонты экономики, №2(21), с. 8083, 2015 год.
