Клиническая трансфузиология в частной практике: да, нет и почему?
ART 970159
И.
Д. СаблинБиблиографическое описание статьи для цитирования:
Саблин
И.
Д.,
Клыгина
С.
А.,
Шохирева
Е.
С. Клиническая трансфузиология в частной практике: да, нет и почему? // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2017. – Т. 31. – С.
721–725. – URL:
http://e-koncept.ru/2017/970159.htm.
Аннотация. Отказ от использования части методов лечения при оказании бесплатной медицинской помощи за последние годы привел к переносу большого объема медицинской помощи в частную практику. Это касается в том числе клинической трансфузиологии. Полученные коммерческими клиниками уникальные возможности по использованию методов клинической трансфузиологии ограничиваются множеством барьеров и диктуют необходимость проведения исследования рынка услуг в этой области здравоохранения.
Представленное в статье исследование проводилось путем анонимного анкетирования пациентов, получающих лечение в КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в существующих условиях имеются значительные возможности для развития частных медицинских услуг по данному направлению, несмотря на сложную экономическую обстановку.
Ключевые слова:
рынок услуг, хабаровский край, трансфузиология, озон, ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез
Текст статьи
Саблин Иван Дмитриевич,заведующий отделением экстракорпоральных методов гемокоррекции, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровскatlasniy@yandex.ru
Клыгина Светлана Александровна,врач анестезиологреаниматолог, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровскivanolya85@mail.ru
Шохирева Екатерина Сергеевна,врач анестезиологреаниматолог, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровскritmlala@mail.ru
Клинической трансфузиологияв частной практике: да, нет и почему?
Аннотация.Отказ от использования части методов лечения при оказании бесплатной медицинской помощи за последние годы привел к переносу большого объема медицинской помощи в частную практику. Это касается,в том числе клинической трансфузиологии. Полученные коммерческими клиниками уникальные возможности по использованию методов клинической трансфузиологии ограничиваются множеством барьерови диктуют необходимость проведенияисследованиярынкауслугв этой области здравоохранения. Представленное в статьеисследование проводилось путем анонимного анкетирования пациентов, получающих лечение в КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в существующих условиях имеются значительные возможности для развития частных медицинских услуг по данному направлению, несмотря на сложную экономическую обстановку.
Ключевые слова:рынок услуг, трансфузиология, озон, ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез, Хабаровский край.
ВведениеЗначительное сокращение экспортных доходов, спад бюджетных поступлений за последние годы [1, с. 7]заставляет переориентироваться отечественное здравоохранение на режим экономии финансовых средств. В этих условиях переход на принцип доказательной медицины как фактора использования эффективной экономической стратегии [2, с. 4]подразумевает отказ от ряда методов лечения–повышающих качество лечения, но требующих дополнительных затрат.Среди множества направленийздравоохранения, клиническая трансфузиология хотя и является достаточноперспективнойветвью[3, с. 92], тем не менее,не может гарантировать очевидный эффект примененияв ближайшие несколько часов или суток от момента начала лечения. Если говорить о конкретныхлечебных процедурах, то этоозонотерапия, квантовая гемокоррекция и плазмаферез. Данные методы клинической трансфузиологии используются достаточно широко в комплексном лечении различных заболеваний. Медицинский озон и квантовая гемокоррекция крови нашли применение при лечении хронических инфекционных заболеваний, в том числе половой системы, ЛОРорганов, при предгравидарной подготовке, коррекции анемии, иммуномодуляции, в косметологической практике, урологии [4, с.51;5, с.38; 6, с.152; 7, с.29; 8, с.81; 9, с.58; 10, с.232; 11,с. 45; 12, с. 34]. За счет активации клеточного и гуморального иммунитета [13, с. 81] происходит восстановление поврежденных клеток, улучшается работа внутренних органов, сон, память. Проходит или уменьшается чувство хронической усталости. Сочетание безопасности и широкого спектра применения [14, с. 510] делают методыквантовой гемокррекциивесьма привлекательными для внедрения в повседневной клинической практике.Плазмаферез –мощный метод детоксикации, десенсибилизации и иммунокоррекции–в глазах многихпациентов дискредитирован и незаслуженно забыт. Тем не менее, применяемая при таких патологиях, как аллергозы, хронические воспалительные заболевания, системные болезни, дефекты гемостаза, плазмотерапия доказывает свои лидирующие позиции в ряде методовбезмедикаментозной терапии[15, с.58, 16, с.78; 17, с.51; 18, с.4; 19, с.72; 20, с.24; 21, с.326; 22, с.20; 23, с.45; 24, с.90; 25, с.41; 26, с.113].Высокий уровень доказательности эффективности применения имеется при таких нозологиях, как семейная гиперхолестеринемия, патологии с высоким уровнем ингибиторов коагуляции, аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитикоуремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, несовместимая по АВ0трансплантация костного мозга[27, с. 14].Результативность применения процедур гемокоррекции сталкивается с дороговизной терапии. Необходимость применения данных методов в комплексе с другими, например, фармакологическими, повышает общую стоимость, хотя и позволяет провести более эффективноелечение(уменьшить сроки лечения, сократить количество рецидивов хронических заболеваний). В условиях финансового дефицита в бюджетной сфере здравоохранения логичным становится переносэкстракорпоральной гемокоррекциив область коммерческой деятельности.
В этой ситуацииактуальной задачей становится оценка состояния маркетинговойсреды –один из главныхэтаповфункционирования бизнеспроекта в любом направлении деятельности [28, с.81; 29, с.204; 30, с.36]. Заметим, что процедуры клинической трансфузиологиистановятся методами лечения, доступными в большинстве случаев за счет личных средств получателя услуг. Таким образом, внедрение этих методов в перечень услуг медицинских учреждений добавляетэксклюзивностипоследним. Однако уникальные возможности использованияметодов клинической трансфузиологии ограничиваются множествомбарьеров. Развитиеуслуг в области клинической трансфузиологии непредставляется без их учета и возможностей преодоления.Наиболее простыми являютсябарьеры, связанные срегиональными особенностями, например, с низкой плотностью населения, как в Хабаровском крае. Половинанаселениякрая сконцентрированатолько в двух крупных городах. При развитии услуг клиническойтрансфузиологии эффективнойбудет ориентация на плотность населения в крае. Равномерное развитие рынка услуг на всей территории Хабаровского края невозможно, поскольку в малонаселенных районах частота предоставления услуг клинической трансфузиологии представляются достаточно низкой. В этой ситуации при большихпервоначальныхинвестицияхсрокиокупаемостизначительно удлиняются. Существующиетранспортныеограничения в регионе [31, с.10], где большинство межпоселенческих дорог относится к IVVклассам, не позволяют развивать услуги клинической трансфузиологии даже в районных центрах. В результате только крупныегорода превращаютсяв центры частной медицинской практики, с реально существующей конкуренцией. Это подтверждается наличием в Хабаровске и КомсомольскенаАмуре нескольких крупных частных медицинских центров при их отсутствииза пределамиэтих городов.Следующимбарьером является негативное состояние потребительской среды. В условиях финансовыхтрудностейпроисходит все большее ограничение трат граждан на поддержание собственногоздоровья, которое носит нелинейный характер. Всегда присутствуетсубъективная оценкакачества лечения, необязательнокоррелирующая с его результатами. Зачастую пациент положительно оцениваетте методики, которые уменьшаютвнешние проявления болезни иулучшаютобщее самочувствие. При этом часть терапии,влияющаяна причину и патогенез заболевания, игнорируется. То, что нравится пациенту, очень часто не приносит для здоровья никакой пользы и имеет лишь внешний эффект. Одним из примеров является косметология.
В такой неоднозначной ситуации дляоценки состояния конкурентной среды требуется комплексный подход.Он включает в себяне только выявлениеи различные методики анализаконкурентныхуслуг, [32, с.118; 33, с. 68; 34, с. 79], но влияние самой среды на заинтересованность получателей[35, с. 191]. Для комплексной оценки потребительской среды нами применен наиболее удобныйв данной ситуации опросный метод, который позволяетлегко получить оперативные и достоверные данные [36, с. 68], хотя и имеетсвои недостатки. Применение опросного метода оценкиуровняпотребительского оптимизма сучетом текущей экономической ситуации позволяет прогнозировать возможности расширения медицинских услуг в отдельно взятом регионе.
Основная частьАнализ востребованности медицинских услуг в области клинической трансфузиологиипроводился на основании анонимного анкетирования пациентов и сотрудников медицинских учреждений. Пациенты поступали в КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского краядля проведения комплексного лечения с использованием процедур эфферентной терапии.Во время получения консультации трансфузиолога они отвечали на простые вопросы, а анкетируемые медицинские работникидавали характеристику состояния трансфузиологической службы всобственных учреждениях.Проанализировано 260 анкет. Данныеоб участниках опросапредставленыв таблице №1 и характеризуется преимущественным преобладанием женщин (95%) старше 30 лет(68%) с высшим образованием (73%)проживающих в г.Хабаровске (87%).Таблица 1Характеристика участников анкетирования
ПризнакКоличествоВозраст, летдо 161162523253058303598старше 3580Полмужской12женский248Образованиеначальное3неполноесреднее3среднееобщее14среднеспециальное40неполноевысшее9высшее184кандидат наук7Место жительствагород Хабаровск228Хабаровский край32
Указанные потребители медицинских услуг охарактеризовали состояние отдельных методов клинической трансфузиологии в Хабаровском крае не самым лучшимобразом (см. таблицу №2).
Таблица 2Характеристика участников анкетирования
ОтветыКоличествоОцените состояние трансфузиологической службы в настоящий моментплохое
9удовлетворительное33хорошее109отличное109Считаете ли Вы нужным усовершенствование деятельности трансфузиологической службы (внедрение новых технологий, усовершенствование материальнотехнической базы)да178нет82Оцените информированность пациентов (если Вы пациент, то собственную) в вопросах трансфузиологии: как переливания компонентов крови, так и эфферентной терапии –плазмаферезу, озонотерапии и т.д.недостаточная
68достаточная111очень хорошая81Работает ли трансфузиолог с пациентами в Вашей клинике\клинике, где Вы наблюдаетесь –рассказывает про переливание крови, проводит эфферентные процедуры и прочееда151нет49не знаю60Внедрены ли в клинике, где Вы работаете\наблюдаетесь методы клинической трансфузиологии (озонотерапия, УФО и лазерное облучение крови, плазмаферез и др.)да164нет51не знаю45Предлагали ли Вам\Вы используете методы клинической трансфузиологии в Вашей клиникеда157нет103Оцените доступность информационных материалов по вопросам клинической трансфузиологии\эфферентной терапии –плазмаферезу, озонотерапии, УФОкрови, лазерному облучению кровинедостаточная
97удовлетворительная49достаточная114
Оценивая состояние трансфузиологической службы в настоящий момент как «хорошее» и «отличное» (суммарно 83% опрошенных), более трети участников анкетирования отмечают, что трансфузиолог не работает в стационарах, где они получают лечение(42%),методы клинической трансфузиологии либо не внедрены, либо не используются (37%)и не предлагаются вообще (40%). Это согласуется с данными о недостаточной доступностиинформационных материалов по вопросам клинической трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции(37%). 26% опрошенных ничего не знают о методах лечения в клинической трансфузиологи.В связи с этим 68% участников опроса считают, что трансфузиологической службе следует усовершенствовать свою деятельность.Отметим, что большая часть респондентов отнеслась к опросу доброжелательно, заинтересовавшись другими методами лечения, предлагаемыми в нашей клинике. Это подтверждает недостаток информации об экстракорпоральных методах детоксикации. Почувствовав эффектотлечения, многие пациентыобращаются повторно.
ОбсуждениеКак показывают результаты опроса, оценкаметодовклинической трансфузиологии подверженасубъективизму. И для пациента, и для врача важно не только назначить эти методы там, где есть показания, но и максимально безопасно осуществить их проведение. Это касается не только качественного оборудования и умелого персонала, но и множества других факторов. Настроенность на положительный результат, гарантия безопасного и бережного проведения процедуры, общая удовлетворенность клиникой в целом –все это влияет на формирование положительного отношения потребителей к применяемым методам лечения.Этот процессеще стоит пройти, поскольку большая часть населения не знает о существовании данных методов лечения.Необходимо правильнодонестидо получателя как то, каких результатовможно добиться с использованиемэтихметодик, так и то, какие осложнения возможны. Увы, пациентне всегда получает ясные ответы на эти вопросы. Большая часть пациентов готова получать лечение с использованием данных методов.Это связано как с широкими показаниями, так и относительной простотой выполнения. Озонотерапия и квантовые методы лечения занимают по времени около 20 минут, поэтому большая часть потребителей не сталкивается с дефицитом свободного времени в будние дни. Использование плазмафереза по показаниям, как правило, связано с относительно тяжелым состоянием пациента, поэтому в большинстве случаев его применение осуществляется при оформлении временной нетрудоспособности или взятии отпуска.Внедрениеквантовыхи плазменныхметодовгемокоррекции в Хабаровском крае можетиметь высокий уровень потребительского спроса, что подтверждается результатами проведенного опроса. На этом фоне есть ряд проблем.Важнейшим негативным фактором, влияющим на возможность развития медицинских услуг в целом, остается уровень потребительского оптимизма. По данным мониторинговНациональногоисследовательскогоуниверситета«Высшая школа экономики»доля населения, у которого средствнедостаточно для приобретения одежды или продуктов питания, составляет 41% [37, с. 39].В этойсвязи можно прогнозировать дальнейшее снижение популярностимедицинских услуг, оказываемых на внебюджетной основе.Выходовиз такого положениянесколько. Прежде всего
разнообразие ценовой политики медицинских услуг. Этовполне способнонивелировать негативные факторы потребительского спроса(при этом использование разных ценовых тарифов –прерогатива не только частных, но и государственных учреждений здравоохранения. Вышедший приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1631н «Об утверждении порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями...»не запрещает проводить гибкую ценовую политику [38, с. 36]).
Ценообразованиеоказываетсячрезвычайно управляемым инструментом, дающим возможность реализовывать различныемаркетинговые стратегии[39, с. 201].Еще одним вариантом развития услуг клинической трансфузиологии в условиях финансовых рисков является формирование комплексных программ лечения, включающих данные методы.Такие комплексные программы обычно содержатфизиотерапевтическую составляющую в сочетании с психоэмоциональным воздействием [40, с.112; 41, с. 50; 42, с. 29; 43, с. 157; 44, с. 87]. Широкие показания к использованию методовэкстракорпоральной гемокоррекциипозволяют внедритьих в самые разные программы лечения[45, с. 61]. Сочетание с косметологическим эффектом имеетдостаточно важное значение [46, с. 122; 47, с. 41].
Выстроенная соответствующим образом, маркетинговая политика способна принести результаты в самых неожиданных областях лечения.
ЗаключениеВнастоящий момент в Россиисложились достаточные условия для расширения деятельности в области оказания услуг клинической трансфузиологии. Несмотря на ухудшение экономической ситуации, развитие данной сферы деятельности позволяет предположить высокий потребительский спрос, даже в условиях наличия региональных барьеров развития (как, например, в Хабаровском крае). Для формирования высокого спросатребуются повышение информированности населения о возможностях методов гемокоррекции на современном этапе,включение методов лечения в комплексные программы оздоровления, обеспечениегибкой ценовой политики предлагаемых процедур.Переориентация методов лечения клинической трансфузиологии неизбежно окажет влияние на процесс развития этого направления здравоохранения в целом. Можно предполагать, что в ближайшее время основными векторами клинической трансфузиологии станут косметология и иммунокоррекция, как наиболее значимые направления лечения в частной медицинской практике.
Именно запросы потребителя, направленные на повышение качества жизни, диктуютдальнейшееразвитие трансфузиологии, при этом крупные масштабные исследования в этой областиза ненадобностьюв ближайшее время не предвидятся. Однако пациента несомненно ждет расширение показаний к применению гемокоррекции, пусть и основанноена малом количестве исследований.Главным результатом этого станет не улучшение здравоохранения как такового, а повышение комфорта жизнипациентов, превратившихся в потребителей медицинских услуг.
БлагодарностиАвторывыражают благодарность Ступаку Валерию Семеновичу, д.м.н., заслуженному врачу Российской Федерации.
Ссылки на источники1.Адно Ю.Л., и др. Россия и мир:2016. Экономика и внешняя политика, ежегодный прогноз // Институт мировой экономики и международных отношений имени Е.М. Примакова Российской академии наук, Центр ситуационного анализа Российской академии наук, Фонд перспективных исследований и инициатив,Торговопромышленная палата РФ. Москва.
2015.2.Амиров Н.Х., Фатхутдинова Л.М. Доказательная медицина как основополагающий принцип организации охраны здоровья работников // Медицина труда и промышленная экология. 2011. № 9. С. 14.3.Саблин И.Д., Дорофеев Е.Е. Клиническая трансфузиология в РФ –перспективное направление высокотехнологичной помощи или тупиковая ветвь здравоохранения? // В сборнике: Медицина и здравоохранение Материалы Международной научной конференции. 2012. С. 8192.4.Мурзалиев А.Д., Жолдошбеков Е.Ж. Озонотерапия в урологии // Известия ВУЗов Кыргызстана. 2014. № 11. С. 5153.5.Кытикова О.Ю., Гвозденко Т.А., Виткина Т.И., Новгородцев А.Д. Озонотерапия как метод окислительной регуляции процессов липопероксидации у больных хронической обструктивной болезнью легких // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015. Т. 133. № 2. С. 3841.6.Наполова Л.И., Никитина Ю.В., Тишинская И.Ю. Озонотерапия в гинекологии // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2011. № 1 (26). С. 152153.7.Ветрова З.Д., Ачилов А.А., Елисеенко В.И. Альфафетопротеин, лазерои озонотерапия в лечении больных ибс с гиперхолестеринемией // Лазерная медицина. 2014. Т. 18. № 4. С. 29.8.Запирова С.Б. Озонотерапия современная методика консервативного лечения кист молочной железы // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 1. № 1. С. 81.9.Базаева И.К., Лалиева З.В. Озонотерапия в комплексном лечении осложнений дентальной имплантации // В сборнике: Молодые ученые в решении актуальных проблем науки, материалы Vмеждународной научнопрактической конференции. Совет молодых ученых и специалистов при главе республики Северная ОсетияАлания, министерство РСОАлания по делам молодежи, физической культуры и спорта. Владикавказ.
2014. С. 5861.10.Речкунова О.А., Михайлов С.Н. Озонотерапия в реабилитации пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленных суставов // В сборнике: Травматология и ортопедия в России: традиции и инновации сборник материалов Всероссийской научнопрактической конференции, посвященной 70летию СарНИИТО. 2015. С. 232233.11.Ярустовская О.В., Куликов А.Г., Штро Л.П. Озонотерапия как эффективный компонент комплексного лечения больных бактериальным вагинозом // Вопросы курортологии, физиотерапии илечебной физической культуры. 2015. Т. 92. № 5. С. 4549.12.Варганов М.В., Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Кардаков С.А. Цитокинои озонотерапия в комплексном лечении синдрома энтеральной и иммунологической недостаточности при перитоните // В сборнике: Хирургия 2005 Материалы Всероссийского научного форума. Москва, 2005. С. 3435.13.Парахонский А.П. Реабилитация, имунореабилитация и терапия главные принципы современной клинической медицины // Успехи современного естествознания. 2007. № 6.
С.8183.14.Исхакова Р.Р., Сайфуллина Ф.Р. Озонотерапия в офтальмологии // Казанский медицинский журнал. 2013. Т. 94. № 4. С. 510516.15.Мешалкина И.В. Плазмаферез в комплексной терапии послеродового эндометрита // Эфферентная и физикохимическая медицина. 2011. № 4. С. 5867.16.Никитина Е.В., Климович О.В., Гуляева Л.С., Агабеков К.Ф., Поташкина И.Н., Мороз Н.В. Плазмаферез и аутосеротерапия в лечении и профилактике воспалительных заболеваний придатков матки // Репродуктивное здоровье в Беларуси. 2009. № 2. С. 7880.17.Фаенко А.П., Козинец Г.И., Калинин Н.Н. Синдром хронической усталости и плазмаферез (обзор литературы) // Вестник службы крови России. 2013. № 3. С. 5159.18.Кирковский В.В., Митьковская Н.П., Дусь Д.Д. Иммуносорбция и плазмаферез в лечении системной красной волчанки // Медицинский журнал. 2008. № 1 (23). С. 47.19.Пирадов М.А. Плазмаферез в комплексной терапии неврологических заболеваний // Терапевтический архив. 1994. Т. 66. № 9.
С. 7275.20.Рычков В.В., Гончарзайкин А.П., Воробейкина Н.А. Плазмаферез в интенсивной терапии прогрессирующей стадии псориатической болезни // Военномедицинский журнал. 2009. Т. 330. № 12. С. 2427.21.Чекина А.Ю., Костюкович Е.К., Марченко Л.Н., Кирковский В.В. Плазмаферез в лечении аутоиммунных увеитов // Офтальмология Восточная Европа. 2014. № 4 (23). С. 326330.22.Лопухов Е.С. Дискретный плазмаферез и гравитационная терапия в лечении облитерирующего атеросклероза // В книге: аспирантские чтения 2013 Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием. 2013. С. 2023.23.Неймарк А.И., Яковец Я.В., Астахов Ю.И. Плазмаферез в коррекции нарушений системы гемостаза у больных острым и хроническим пиелонефритом // Эфферентная терапия. 1996. Т. 2. № 4. С. 4549.24.Соловьева И.Н., Рагимов А.А. Плазмаферез в клинической практике // В книге: Трансфузиологическая гемокоррекция учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. Рагимов А. А.; под редакцией А. А. Рагимова. Москва.
2008.С. 88125.25.Киреев С.С. Плазмаферез в комплексе восстановительной терапии // Клиническая медицина и фармакология. 2015. № 4 (4). С. 4142.26.Байтяков В.В., Бякин С.П. Плазмаферез и его модификации в комплексной терапии псориаза // В сборнике: Естественнонаучные исследования: теория, методы, практика межвузовский сборник научных трудов. Министерство образования и науки Российской Федерации, Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева. Саранск.
2008. С. 113115.27.Clinical application of therapeutic apheresis // J. Clin. Apheresis. 1986 Vol. 3, N1. P. 192.28.Верников В.А. Бизнеспланирование стартапов в контексте привлечения венчурных инвестиций // МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). 2014. № 20. С. 7787.29.Шаблакова А.С., Петров А.Ю. Маркетинговая оценка позиционирования противовирусных средств // Фундаментальные исследования. 2012. № 81. С. 204206.30.Новиков А.И., Трофимова Е.О. иАнализ рынка иммуномодуляторов в РФ // Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. 2006. № 11. С. 3436.31.Куликова А.Н. Методология оценки состояния и пути развития конкурентной среды на федеральном и региональном уровне // Корпоративное управление и инновационное развитие экономики Севера: Вестник Научноисследовательского центра корпоративного права, управления и венчурного инвестирования Сыктывкарского государственного университета. 2012. № 4. С. 10.32.Панько Ю.В. Особенности комплексного подхода к оценке состояния конкурентной среды на мезоэкономическом уровне // Современная конкуренция. 2007. № 6 (6). С. 117126.33.Левшина О.Н. Оценка состояния конкурентной среды // Вестник Академии. 2008. № 4. С. 6769.34.Вохмянин И.А. Оценка состояния конкурентной среды в экономике региона // Вестник Пермского университета. Серия: Экономика. 2016. № 1 (28). С. 7989.35.Сатлер В.В. Основные тенденции ценообразования на региональном розничном рынке фармацевтической продукции // Вестник Ростовского государственного экономического университета (РИНХ). 2010. № 32. С. 191197.36.Баринов А.Я., Лукьянова Н.Ю. Конкурентная среда, деловая активность и потребительские настроения: региональный аспект // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Серия: Гуманитарные и общественные науки. 2016. № 3. С. 6773.37.Население России в 2016 году: доходы, расходы и социальное самочувствие. Мониторинг НИУ ВШЭ. Октябрь 2016 / под ред. Л.Н. Овчаровой. –М.: НИУ ВШЭ.
2016. 46 с.38.Кулакова Е.В. Гибкая ценовая политика медицинских организаций // Здравоохранение. 2013.
№ 12. С. 3641.39.Салтыков В.К. Формирование маркетинговой политики как основы повышения эффективности управления санаторнокурортным предприятием // Вестник Университета (Государственный университет управления). 2012. № 8. С. 201205.40.Мосаб С.Х.А. Результаты применения комплексной программы физической реабилитации больных после хирургического лечения гонартроза // Педагогика, психология и медикобиологические проблемы физического воспитания и спорта. 2009. № 3. С. 112119.41.Хабиров Ф.А., Хузяшева Э.И., Нугайбеков А.Г. Диагностический поиск и комплексная программа лечения болевого синдрома в спине // Вертеброневрология. 2005. Т. 12. № 12. С. 5054.42.Тараканов В.А., Нестерова И.В., Стрюковский А.Е., Чудилова Г.А., Фомичева Е.В., Колесников Е.Г., Терещенко О.А. Комплексная программа диагностики и лечения различных форм поздней спаечной кишечной непроходимости у детей // Детская хирургия. 2012. № 2. С. 2933.43.Котенко К.В., Слонимский Б.Ю. Реализация коррекции липидного и метаболического дисбаланса у мужчин с ожирением с помощью комплексных программ восстановительного лечения // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. № 1. С. 157.44.Абалмасов К.Г., Малинин А.А., Егоров Ю.С., Морозов К.М., Кузовкина А.В. Комплекснаяпрограмма в лечении больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. Т. 3. № 2. С. 8793.
45.Лапина Л.В. Методики озонотерапии в комплексном реабилитационном лечении в условиях ЦВТ им. М.А. Лиходея// Инвалиды и общество. 2016. № 2 (20). С. 5761.46.Таймазова Ф.Н., Базаев В.Т., Дашевская О.В., Джаваева Д.Г. Применение системной озонотерапии у больных с акне // Кубанский научный медицинский вестник. 2014. № 5 (147) .С. 122127.
47.Дольникова О.А. Применение методов озонотерапии в дерматологии и косметологи // ЮжноУральский медицинский журнал. 2015. № 1. С. 4145.
Клыгина Светлана Александровна,врач анестезиологреаниматолог, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровскivanolya85@mail.ru
Шохирева Екатерина Сергеевна,врач анестезиологреаниматолог, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровскritmlala@mail.ru
Клинической трансфузиологияв частной практике: да, нет и почему?
Аннотация.Отказ от использования части методов лечения при оказании бесплатной медицинской помощи за последние годы привел к переносу большого объема медицинской помощи в частную практику. Это касается,в том числе клинической трансфузиологии. Полученные коммерческими клиниками уникальные возможности по использованию методов клинической трансфузиологии ограничиваются множеством барьерови диктуют необходимость проведенияисследованиярынкауслугв этой области здравоохранения. Представленное в статьеисследование проводилось путем анонимного анкетирования пациентов, получающих лечение в КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края. На основании полученных данных можно сделать вывод о том, что в существующих условиях имеются значительные возможности для развития частных медицинских услуг по данному направлению, несмотря на сложную экономическую обстановку.
Ключевые слова:рынок услуг, трансфузиология, озон, ультрафиолетовое облучение крови, плазмаферез, Хабаровский край.
ВведениеЗначительное сокращение экспортных доходов, спад бюджетных поступлений за последние годы [1, с. 7]заставляет переориентироваться отечественное здравоохранение на режим экономии финансовых средств. В этих условиях переход на принцип доказательной медицины как фактора использования эффективной экономической стратегии [2, с. 4]подразумевает отказ от ряда методов лечения–повышающих качество лечения, но требующих дополнительных затрат.Среди множества направленийздравоохранения, клиническая трансфузиология хотя и является достаточноперспективнойветвью[3, с. 92], тем не менее,не может гарантировать очевидный эффект примененияв ближайшие несколько часов или суток от момента начала лечения. Если говорить о конкретныхлечебных процедурах, то этоозонотерапия, квантовая гемокоррекция и плазмаферез. Данные методы клинической трансфузиологии используются достаточно широко в комплексном лечении различных заболеваний. Медицинский озон и квантовая гемокоррекция крови нашли применение при лечении хронических инфекционных заболеваний, в том числе половой системы, ЛОРорганов, при предгравидарной подготовке, коррекции анемии, иммуномодуляции, в косметологической практике, урологии [4, с.51;5, с.38; 6, с.152; 7, с.29; 8, с.81; 9, с.58; 10, с.232; 11,с. 45; 12, с. 34]. За счет активации клеточного и гуморального иммунитета [13, с. 81] происходит восстановление поврежденных клеток, улучшается работа внутренних органов, сон, память. Проходит или уменьшается чувство хронической усталости. Сочетание безопасности и широкого спектра применения [14, с. 510] делают методыквантовой гемокррекциивесьма привлекательными для внедрения в повседневной клинической практике.Плазмаферез –мощный метод детоксикации, десенсибилизации и иммунокоррекции–в глазах многихпациентов дискредитирован и незаслуженно забыт. Тем не менее, применяемая при таких патологиях, как аллергозы, хронические воспалительные заболевания, системные болезни, дефекты гемостаза, плазмотерапия доказывает свои лидирующие позиции в ряде методовбезмедикаментозной терапии[15, с.58, 16, с.78; 17, с.51; 18, с.4; 19, с.72; 20, с.24; 21, с.326; 22, с.20; 23, с.45; 24, с.90; 25, с.41; 26, с.113].Высокий уровень доказательности эффективности применения имеется при таких нозологиях, как семейная гиперхолестеринемия, патологии с высоким уровнем ингибиторов коагуляции, аутоиммунная гемолитическая анемия, гемолитикоуремический синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, несовместимая по АВ0трансплантация костного мозга[27, с. 14].Результативность применения процедур гемокоррекции сталкивается с дороговизной терапии. Необходимость применения данных методов в комплексе с другими, например, фармакологическими, повышает общую стоимость, хотя и позволяет провести более эффективноелечение(уменьшить сроки лечения, сократить количество рецидивов хронических заболеваний). В условиях финансового дефицита в бюджетной сфере здравоохранения логичным становится переносэкстракорпоральной гемокоррекциив область коммерческой деятельности.
В этой ситуацииактуальной задачей становится оценка состояния маркетинговойсреды –один из главныхэтаповфункционирования бизнеспроекта в любом направлении деятельности [28, с.81; 29, с.204; 30, с.36]. Заметим, что процедуры клинической трансфузиологиистановятся методами лечения, доступными в большинстве случаев за счет личных средств получателя услуг. Таким образом, внедрение этих методов в перечень услуг медицинских учреждений добавляетэксклюзивностипоследним. Однако уникальные возможности использованияметодов клинической трансфузиологии ограничиваются множествомбарьеров. Развитиеуслуг в области клинической трансфузиологии непредставляется без их учета и возможностей преодоления.Наиболее простыми являютсябарьеры, связанные срегиональными особенностями, например, с низкой плотностью населения, как в Хабаровском крае. Половинанаселениякрая сконцентрированатолько в двух крупных городах. При развитии услуг клиническойтрансфузиологии эффективнойбудет ориентация на плотность населения в крае. Равномерное развитие рынка услуг на всей территории Хабаровского края невозможно, поскольку в малонаселенных районах частота предоставления услуг клинической трансфузиологии представляются достаточно низкой. В этой ситуации при большихпервоначальныхинвестицияхсрокиокупаемостизначительно удлиняются. Существующиетранспортныеограничения в регионе [31, с.10], где большинство межпоселенческих дорог относится к IVVклассам, не позволяют развивать услуги клинической трансфузиологии даже в районных центрах. В результате только крупныегорода превращаютсяв центры частной медицинской практики, с реально существующей конкуренцией. Это подтверждается наличием в Хабаровске и КомсомольскенаАмуре нескольких крупных частных медицинских центров при их отсутствииза пределамиэтих городов.Следующимбарьером является негативное состояние потребительской среды. В условиях финансовыхтрудностейпроисходит все большее ограничение трат граждан на поддержание собственногоздоровья, которое носит нелинейный характер. Всегда присутствуетсубъективная оценкакачества лечения, необязательнокоррелирующая с его результатами. Зачастую пациент положительно оцениваетте методики, которые уменьшаютвнешние проявления болезни иулучшаютобщее самочувствие. При этом часть терапии,влияющаяна причину и патогенез заболевания, игнорируется. То, что нравится пациенту, очень часто не приносит для здоровья никакой пользы и имеет лишь внешний эффект. Одним из примеров является косметология.
В такой неоднозначной ситуации дляоценки состояния конкурентной среды требуется комплексный подход.Он включает в себяне только выявлениеи различные методики анализаконкурентныхуслуг, [32, с.118; 33, с. 68; 34, с. 79], но влияние самой среды на заинтересованность получателей[35, с. 191]. Для комплексной оценки потребительской среды нами применен наиболее удобныйв данной ситуации опросный метод, который позволяетлегко получить оперативные и достоверные данные [36, с. 68], хотя и имеетсвои недостатки. Применение опросного метода оценкиуровняпотребительского оптимизма сучетом текущей экономической ситуации позволяет прогнозировать возможности расширения медицинских услуг в отдельно взятом регионе.
Основная частьАнализ востребованности медицинских услуг в области клинической трансфузиологиипроводился на основании анонимного анкетирования пациентов и сотрудников медицинских учреждений. Пациенты поступали в КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского краядля проведения комплексного лечения с использованием процедур эфферентной терапии.Во время получения консультации трансфузиолога они отвечали на простые вопросы, а анкетируемые медицинские работникидавали характеристику состояния трансфузиологической службы всобственных учреждениях.Проанализировано 260 анкет. Данныеоб участниках опросапредставленыв таблице №1 и характеризуется преимущественным преобладанием женщин (95%) старше 30 лет(68%) с высшим образованием (73%)проживающих в г.Хабаровске (87%).Таблица 1Характеристика участников анкетирования
ПризнакКоличествоВозраст, летдо 161162523253058303598старше 3580Полмужской12женский248Образованиеначальное3неполноесреднее3среднееобщее14среднеспециальное40неполноевысшее9высшее184кандидат наук7Место жительствагород Хабаровск228Хабаровский край32
Указанные потребители медицинских услуг охарактеризовали состояние отдельных методов клинической трансфузиологии в Хабаровском крае не самым лучшимобразом (см. таблицу №2).
Таблица 2Характеристика участников анкетирования
ОтветыКоличествоОцените состояние трансфузиологической службы в настоящий моментплохое
9удовлетворительное33хорошее109отличное109Считаете ли Вы нужным усовершенствование деятельности трансфузиологической службы (внедрение новых технологий, усовершенствование материальнотехнической базы)да178нет82Оцените информированность пациентов (если Вы пациент, то собственную) в вопросах трансфузиологии: как переливания компонентов крови, так и эфферентной терапии –плазмаферезу, озонотерапии и т.д.недостаточная
68достаточная111очень хорошая81Работает ли трансфузиолог с пациентами в Вашей клинике\клинике, где Вы наблюдаетесь –рассказывает про переливание крови, проводит эфферентные процедуры и прочееда151нет49не знаю60Внедрены ли в клинике, где Вы работаете\наблюдаетесь методы клинической трансфузиологии (озонотерапия, УФО и лазерное облучение крови, плазмаферез и др.)да164нет51не знаю45Предлагали ли Вам\Вы используете методы клинической трансфузиологии в Вашей клиникеда157нет103Оцените доступность информационных материалов по вопросам клинической трансфузиологии\эфферентной терапии –плазмаферезу, озонотерапии, УФОкрови, лазерному облучению кровинедостаточная
97удовлетворительная49достаточная114
Оценивая состояние трансфузиологической службы в настоящий момент как «хорошее» и «отличное» (суммарно 83% опрошенных), более трети участников анкетирования отмечают, что трансфузиолог не работает в стационарах, где они получают лечение(42%),методы клинической трансфузиологии либо не внедрены, либо не используются (37%)и не предлагаются вообще (40%). Это согласуется с данными о недостаточной доступностиинформационных материалов по вопросам клинической трансфузиологии и экстракорпоральной гемокоррекции(37%). 26% опрошенных ничего не знают о методах лечения в клинической трансфузиологи.В связи с этим 68% участников опроса считают, что трансфузиологической службе следует усовершенствовать свою деятельность.Отметим, что большая часть респондентов отнеслась к опросу доброжелательно, заинтересовавшись другими методами лечения, предлагаемыми в нашей клинике. Это подтверждает недостаток информации об экстракорпоральных методах детоксикации. Почувствовав эффектотлечения, многие пациентыобращаются повторно.
ОбсуждениеКак показывают результаты опроса, оценкаметодовклинической трансфузиологии подверженасубъективизму. И для пациента, и для врача важно не только назначить эти методы там, где есть показания, но и максимально безопасно осуществить их проведение. Это касается не только качественного оборудования и умелого персонала, но и множества других факторов. Настроенность на положительный результат, гарантия безопасного и бережного проведения процедуры, общая удовлетворенность клиникой в целом –все это влияет на формирование положительного отношения потребителей к применяемым методам лечения.Этот процессеще стоит пройти, поскольку большая часть населения не знает о существовании данных методов лечения.Необходимо правильнодонестидо получателя как то, каких результатовможно добиться с использованиемэтихметодик, так и то, какие осложнения возможны. Увы, пациентне всегда получает ясные ответы на эти вопросы. Большая часть пациентов готова получать лечение с использованием данных методов.Это связано как с широкими показаниями, так и относительной простотой выполнения. Озонотерапия и квантовые методы лечения занимают по времени около 20 минут, поэтому большая часть потребителей не сталкивается с дефицитом свободного времени в будние дни. Использование плазмафереза по показаниям, как правило, связано с относительно тяжелым состоянием пациента, поэтому в большинстве случаев его применение осуществляется при оформлении временной нетрудоспособности или взятии отпуска.Внедрениеквантовыхи плазменныхметодовгемокоррекции в Хабаровском крае можетиметь высокий уровень потребительского спроса, что подтверждается результатами проведенного опроса. На этом фоне есть ряд проблем.Важнейшим негативным фактором, влияющим на возможность развития медицинских услуг в целом, остается уровень потребительского оптимизма. По данным мониторинговНациональногоисследовательскогоуниверситета«Высшая школа экономики»доля населения, у которого средствнедостаточно для приобретения одежды или продуктов питания, составляет 41% [37, с. 39].В этойсвязи можно прогнозировать дальнейшее снижение популярностимедицинских услуг, оказываемых на внебюджетной основе.Выходовиз такого положениянесколько. Прежде всего
разнообразие ценовой политики медицинских услуг. Этовполне способнонивелировать негативные факторы потребительского спроса(при этом использование разных ценовых тарифов –прерогатива не только частных, но и государственных учреждений здравоохранения. Вышедший приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1631н «Об утверждении порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями...»не запрещает проводить гибкую ценовую политику [38, с. 36]).
Ценообразованиеоказываетсячрезвычайно управляемым инструментом, дающим возможность реализовывать различныемаркетинговые стратегии[39, с. 201].Еще одним вариантом развития услуг клинической трансфузиологии в условиях финансовых рисков является формирование комплексных программ лечения, включающих данные методы.Такие комплексные программы обычно содержатфизиотерапевтическую составляющую в сочетании с психоэмоциональным воздействием [40, с.112; 41, с. 50; 42, с. 29; 43, с. 157; 44, с. 87]. Широкие показания к использованию методовэкстракорпоральной гемокоррекциипозволяют внедритьих в самые разные программы лечения[45, с. 61]. Сочетание с косметологическим эффектом имеетдостаточно важное значение [46, с. 122; 47, с. 41].
Выстроенная соответствующим образом, маркетинговая политика способна принести результаты в самых неожиданных областях лечения.
ЗаключениеВнастоящий момент в Россиисложились достаточные условия для расширения деятельности в области оказания услуг клинической трансфузиологии. Несмотря на ухудшение экономической ситуации, развитие данной сферы деятельности позволяет предположить высокий потребительский спрос, даже в условиях наличия региональных барьеров развития (как, например, в Хабаровском крае). Для формирования высокого спросатребуются повышение информированности населения о возможностях методов гемокоррекции на современном этапе,включение методов лечения в комплексные программы оздоровления, обеспечениегибкой ценовой политики предлагаемых процедур.Переориентация методов лечения клинической трансфузиологии неизбежно окажет влияние на процесс развития этого направления здравоохранения в целом. Можно предполагать, что в ближайшее время основными векторами клинической трансфузиологии станут косметология и иммунокоррекция, как наиболее значимые направления лечения в частной медицинской практике.
Именно запросы потребителя, направленные на повышение качества жизни, диктуютдальнейшееразвитие трансфузиологии, при этом крупные масштабные исследования в этой областиза ненадобностьюв ближайшее время не предвидятся. Однако пациента несомненно ждет расширение показаний к применению гемокоррекции, пусть и основанноена малом количестве исследований.Главным результатом этого станет не улучшение здравоохранения как такового, а повышение комфорта жизнипациентов, превратившихся в потребителей медицинских услуг.
БлагодарностиАвторывыражают благодарность Ступаку Валерию Семеновичу, д.м.н., заслуженному врачу Российской Федерации.
Ссылки на источники1.Адно Ю.Л., и др. Россия и мир:2016. Экономика и внешняя политика, ежегодный прогноз // Институт мировой экономики и международных отношений имени Е.М. Примакова Российской академии наук, Центр ситуационного анализа Российской академии наук, Фонд перспективных исследований и инициатив,Торговопромышленная палата РФ. Москва.
2015.2.Амиров Н.Х., Фатхутдинова Л.М. Доказательная медицина как основополагающий принцип организации охраны здоровья работников // Медицина труда и промышленная экология. 2011. № 9. С. 14.3.Саблин И.Д., Дорофеев Е.Е. Клиническая трансфузиология в РФ –перспективное направление высокотехнологичной помощи или тупиковая ветвь здравоохранения? // В сборнике: Медицина и здравоохранение Материалы Международной научной конференции. 2012. С. 8192.4.Мурзалиев А.Д., Жолдошбеков Е.Ж. Озонотерапия в урологии // Известия ВУЗов Кыргызстана. 2014. № 11. С. 5153.5.Кытикова О.Ю., Гвозденко Т.А., Виткина Т.И., Новгородцев А.Д. Озонотерапия как метод окислительной регуляции процессов липопероксидации у больных хронической обструктивной болезнью легких // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2015. Т. 133. № 2. С. 3841.6.Наполова Л.И., Никитина Ю.В., Тишинская И.Ю. Озонотерапия в гинекологии // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2011. № 1 (26). С. 152153.7.Ветрова З.Д., Ачилов А.А., Елисеенко В.И. Альфафетопротеин, лазерои озонотерапия в лечении больных ибс с гиперхолестеринемией // Лазерная медицина. 2014. Т. 18. № 4. С. 29.8.Запирова С.Б. Озонотерапия современная методика консервативного лечения кист молочной железы // Исследования и практика в медицине. 2015. Т. 1. № 1. С. 81.9.Базаева И.К., Лалиева З.В. Озонотерапия в комплексном лечении осложнений дентальной имплантации // В сборнике: Молодые ученые в решении актуальных проблем науки, материалы Vмеждународной научнопрактической конференции. Совет молодых ученых и специалистов при главе республики Северная ОсетияАлания, министерство РСОАлания по делам молодежи, физической культуры и спорта. Владикавказ.
2014. С. 5861.10.Речкунова О.А., Михайлов С.Н. Озонотерапия в реабилитации пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленных суставов // В сборнике: Травматология и ортопедия в России: традиции и инновации сборник материалов Всероссийской научнопрактической конференции, посвященной 70летию СарНИИТО. 2015. С. 232233.11.Ярустовская О.В., Куликов А.Г., Штро Л.П. Озонотерапия как эффективный компонент комплексного лечения больных бактериальным вагинозом // Вопросы курортологии, физиотерапии илечебной физической культуры. 2015. Т. 92. № 5. С. 4549.12.Варганов М.В., Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Кардаков С.А. Цитокинои озонотерапия в комплексном лечении синдрома энтеральной и иммунологической недостаточности при перитоните // В сборнике: Хирургия 2005 Материалы Всероссийского научного форума. Москва, 2005. С. 3435.13.Парахонский А.П. Реабилитация, имунореабилитация и терапия главные принципы современной клинической медицины // Успехи современного естествознания. 2007. № 6.
С.8183.14.Исхакова Р.Р., Сайфуллина Ф.Р. Озонотерапия в офтальмологии // Казанский медицинский журнал. 2013. Т. 94. № 4. С. 510516.15.Мешалкина И.В. Плазмаферез в комплексной терапии послеродового эндометрита // Эфферентная и физикохимическая медицина. 2011. № 4. С. 5867.16.Никитина Е.В., Климович О.В., Гуляева Л.С., Агабеков К.Ф., Поташкина И.Н., Мороз Н.В. Плазмаферез и аутосеротерапия в лечении и профилактике воспалительных заболеваний придатков матки // Репродуктивное здоровье в Беларуси. 2009. № 2. С. 7880.17.Фаенко А.П., Козинец Г.И., Калинин Н.Н. Синдром хронической усталости и плазмаферез (обзор литературы) // Вестник службы крови России. 2013. № 3. С. 5159.18.Кирковский В.В., Митьковская Н.П., Дусь Д.Д. Иммуносорбция и плазмаферез в лечении системной красной волчанки // Медицинский журнал. 2008. № 1 (23). С. 47.19.Пирадов М.А. Плазмаферез в комплексной терапии неврологических заболеваний // Терапевтический архив. 1994. Т. 66. № 9.
С. 7275.20.Рычков В.В., Гончарзайкин А.П., Воробейкина Н.А. Плазмаферез в интенсивной терапии прогрессирующей стадии псориатической болезни // Военномедицинский журнал. 2009. Т. 330. № 12. С. 2427.21.Чекина А.Ю., Костюкович Е.К., Марченко Л.Н., Кирковский В.В. Плазмаферез в лечении аутоиммунных увеитов // Офтальмология Восточная Европа. 2014. № 4 (23). С. 326330.22.Лопухов Е.С. Дискретный плазмаферез и гравитационная терапия в лечении облитерирующего атеросклероза // В книге: аспирантские чтения 2013 Материалы докладов Всероссийской конференции с международным участием. 2013. С. 2023.23.Неймарк А.И., Яковец Я.В., Астахов Ю.И. Плазмаферез в коррекции нарушений системы гемостаза у больных острым и хроническим пиелонефритом // Эфферентная терапия. 1996. Т. 2. № 4. С. 4549.24.Соловьева И.Н., Рагимов А.А. Плазмаферез в клинической практике // В книге: Трансфузиологическая гемокоррекция учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. Рагимов А. А.; под редакцией А. А. Рагимова. Москва.
2008.С. 88125.25.Киреев С.С. Плазмаферез в комплексе восстановительной терапии // Клиническая медицина и фармакология. 2015. № 4 (4). С. 4142.26.Байтяков В.В., Бякин С.П. Плазмаферез и его модификации в комплексной терапии псориаза // В сборнике: Естественнонаучные исследования: теория, методы, практика межвузовский сборник научных трудов. Министерство образования и науки Российской Федерации, Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева. Саранск.
2008. С. 113115.27.Clinical application of therapeutic apheresis // J. Clin. Apheresis. 1986 Vol. 3, N1. P. 192.28.Верников В.А. Бизнеспланирование стартапов в контексте привлечения венчурных инвестиций // МИР (Модернизация. Инновации. Развитие). 2014. № 20. С. 7787.29.Шаблакова А.С., Петров А.Ю. Маркетинговая оценка позиционирования противовирусных средств // Фундаментальные исследования. 2012. № 81. С. 204206.30.Новиков А.И., Трофимова Е.О. иАнализ рынка иммуномодуляторов в РФ // Ремедиум. Журнал о российском рынке лекарств и медицинской технике. 2006. № 11. С. 3436.31.Куликова А.Н. Методология оценки состояния и пути развития конкурентной среды на федеральном и региональном уровне // Корпоративное управление и инновационное развитие экономики Севера: Вестник Научноисследовательского центра корпоративного права, управления и венчурного инвестирования Сыктывкарского государственного университета. 2012. № 4. С. 10.32.Панько Ю.В. Особенности комплексного подхода к оценке состояния конкурентной среды на мезоэкономическом уровне // Современная конкуренция. 2007. № 6 (6). С. 117126.33.Левшина О.Н. Оценка состояния конкурентной среды // Вестник Академии. 2008. № 4. С. 6769.34.Вохмянин И.А. Оценка состояния конкурентной среды в экономике региона // Вестник Пермского университета. Серия: Экономика. 2016. № 1 (28). С. 7989.35.Сатлер В.В. Основные тенденции ценообразования на региональном розничном рынке фармацевтической продукции // Вестник Ростовского государственного экономического университета (РИНХ). 2010. № 32. С. 191197.36.Баринов А.Я., Лукьянова Н.Ю. Конкурентная среда, деловая активность и потребительские настроения: региональный аспект // Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Серия: Гуманитарные и общественные науки. 2016. № 3. С. 6773.37.Население России в 2016 году: доходы, расходы и социальное самочувствие. Мониторинг НИУ ВШЭ. Октябрь 2016 / под ред. Л.Н. Овчаровой. –М.: НИУ ВШЭ.
2016. 46 с.38.Кулакова Е.В. Гибкая ценовая политика медицинских организаций // Здравоохранение. 2013.
№ 12. С. 3641.39.Салтыков В.К. Формирование маркетинговой политики как основы повышения эффективности управления санаторнокурортным предприятием // Вестник Университета (Государственный университет управления). 2012. № 8. С. 201205.40.Мосаб С.Х.А. Результаты применения комплексной программы физической реабилитации больных после хирургического лечения гонартроза // Педагогика, психология и медикобиологические проблемы физического воспитания и спорта. 2009. № 3. С. 112119.41.Хабиров Ф.А., Хузяшева Э.И., Нугайбеков А.Г. Диагностический поиск и комплексная программа лечения болевого синдрома в спине // Вертеброневрология. 2005. Т. 12. № 12. С. 5054.42.Тараканов В.А., Нестерова И.В., Стрюковский А.Е., Чудилова Г.А., Фомичева Е.В., Колесников Е.Г., Терещенко О.А. Комплексная программа диагностики и лечения различных форм поздней спаечной кишечной непроходимости у детей // Детская хирургия. 2012. № 2. С. 2933.43.Котенко К.В., Слонимский Б.Ю. Реализация коррекции липидного и метаболического дисбаланса у мужчин с ожирением с помощью комплексных программ восстановительного лечения // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. № 1. С. 157.44.Абалмасов К.Г., Малинин А.А., Егоров Ю.С., Морозов К.М., Кузовкина А.В. Комплекснаяпрограмма в лечении больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. Т. 3. № 2. С. 8793.
45.Лапина Л.В. Методики озонотерапии в комплексном реабилитационном лечении в условиях ЦВТ им. М.А. Лиходея// Инвалиды и общество. 2016. № 2 (20). С. 5761.46.Таймазова Ф.Н., Базаев В.Т., Дашевская О.В., Джаваева Д.Г. Применение системной озонотерапии у больных с акне // Кубанский научный медицинский вестник. 2014. № 5 (147) .С. 122127.
47.Дольникова О.А. Применение методов озонотерапии в дерматологии и косметологи // ЮжноУральский медицинский журнал. 2015. № 1. С. 4145.
