Случай оказания медицинской помощи пациентке с аспирационной пневмонией на фоне антенатальной гибели плода и алкогольного отравления
ART 970205
Авторы:
И.
Д. Саблин, Е.
С. Шохирева
И.
Д. Саблин, Е.
С. Шохирева Библиографическое описание статьи для цитирования:
Саблин
И.
Д.,
Шохирева
Е.
С. Случай оказания медицинской помощи пациентке с аспирационной пневмонией на фоне антенатальной гибели плода и алкогольного отравления // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2017. – Т. 31. – С.
951–955. – URL:
http://e-koncept.ru/2017/970205.htm.
Аннотация. Заместительная почечная терапия (ЗПТ), в частности продленные методики, такие как гемофильтрация и гемодиафильтрация, широко используются в отделениях интенсивной терапии. Вниманию читателя предлагается случай развития острого респираторного дистресс-синдрома, ассоциированного с аспирационной пневмонией. Данный патологический процесс развернулся на фоне проводимой продленной вено-венозной гемофильтрации и полностью купировался в течение 36 часов, пока продолжалась ЗПТ. Ранняя гемофильтрация в данном случае позволила сократить лечебный и реабилитационный период до минимума. Использование в подобных случаях заместительной почечной терапии, возможно, способствует также большей выживаемости и удешевляет стоимость лечения.
Ключевые слова:
острый респираторный дистресс-синдром, аспирационная пневмония, алкогольное отравление, антенатальная гибель плода, гемофильтрация
Текст статьи
Саблин Иван Дмитриевич,заведующий отделением экстракорпоральных методов гемокоррекции, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровскatlasniy@yandex.ru
Шохирева Екатерина Сергеевна,врач анестезиологреаниматолог, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровскritmlala@mail.ru
Случай оказания медицинской помощи пациентке с аспирационной пневмонией на фоне антенатальной гибели плода и алкогольногоотравления
Аннотация.Заместительная почечная терапия (ЗПТ), в частности продленные методики, такие как гемофильтрация и гемодиафильтрация, широко используются вотделениях интенсивной терапии. Вниманию читателя предлагается случай развития острого респираторного дистресссиндрома, ассоциированного с аспирационной пневмонией. Данный патологический процесс развернулся на фоне проводимой продленной веновенозной гемофильтрации и полностью купировался в течение 36 часов, пока продолжалась ЗПТ.Ранняя гемофильтрация в данном случае позволила сократить лечебный и реабилитационный период до минимума. Использование в подобных случаях заместительной почечной терапии, возможно, способствует также большей выживаемости и удешевляет стоимость лечения.Ключевые слова:гемофильтрация, острый респираторный дистресссиндром, аспирационная пневмония, алкогольное отравление, антенатальная гибель плода.
ВведениеЗаместительная почечная терапия(ЗПТ), в частности продленные методики, такие как гемофильтрация и гемодиафильтрация, широко используются в отделениях интенсивной терапии[1, с. 19; 2, с. 75; 3, с. 27; 4, с.40; 5, с. 66; 6, с. 6; 7, с. 47; 8, с. 36; 9, с. 9; 10, с. 63]. Показанияк их использованию достаточно широки, и включают в себя помимо почечной недостаточности, сепсис, острый респираторный дистресссиндром, тяжелые нарушения кислотноосновного состоянияи другие.Установлено, что при внепочечных показаниях, когда патологический процесс обусловлен развитием «медиаторного шторма», наиболее эффективна ЗПТ в тех ситуациях, когда она начинается при первых проявлениях заболевания. «Профилактическая» ЗПТ не демонстрирует своей эффективности, поскольку прогнозирование течения патологического процесса при риске, например, сепсиса, в каждом конкретном случае затруднено. Вниманию читателя предлагается случай развития острого респираторного дистресссиндрома, ассоциированного с аспирационной пневмонией. Данный патологический процесс развернулся на фоне проводимой продленной веновенозной гемофильтрациии полностью купировался в течение36 часов, пока продолжалась ЗПТ.
Описание случаяПациентка М, 32 лет, в тяжелом состоянии доставлена в КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского краявыездной бригадой из КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2»(ККБ 2)с диагнозом: «Беременность 30 недель, антенатальная гибель плода. Подозрение на отравление суррогатами алкоголя».В анамнезе 2 беременности, закончившиеся родами. В момент поступления протекала 3я беременность на сроке 30 недель.Со слов сопровождающего мужа 4 дня назад, будучи пьяной, упала на лестнице в подъезде дома, ударилась головой. В этот и на следующий день продолжила распитие спиртных напитков. За день до поступленияпоявилась заторможенность, снижение физической активности. В дальнейшем отмечается резкое ухудшение состояния, развитие сопора. Бригадой скорой медицинской помощибыла доставлена в ККБ 2 с диагнозом «закрытая черепномозговая травма». По данным спиральной компьютерной томографииголовного мозга патологических измененийне выявлено. По данным ультразвукового исследованияпечени, поджелудочной железы селезенки, почек эхопризнаков повреждения не выявлено. Диагностирована антенатальнаягибель плода. Осмотрена нейрохирургом, неврологом. Данных за неврологическую симптоматику, черепномозговую травмуне выявлено.Для родоразрешения и дальнейшего лечения транспортирована выездной бригадой в Перинатальный центр. При поступлении состояние тяжелое. Сопор.Тургор тканей снижен, гематомы на лице и задней и боковых поверхностей бедер. Периорбитальная гематома справа. Нормотермия.Дыхание спонтанное, 2628 в минуту, аускультативно жесткое,сатурация на воздухе100%. Участокгиповентиляции слева в нижнихотделах.Гемодинамика стабильная: артериальное давление 100/62 мм рт ст, пульс 95 в мин.Язык сухой, обложен серым налетом. Из уретры и парауретральных ходов гнойного отделяемого нет.Влагалище рожавшей, свободное.Шейка матки центрирована, размягчена частично, влагалищная часть укороченадо 1,5 см. Цервикальный канал свободно проходим для исследующего пальца. Шейка по каналу 2 см. Переход на нижнематочный сегмент неплавный.Плодный пузырь цел, с достаточным количеством вод.Предлежат ягодицы, низко над входом в малый таз. Крестцовая впадина выражена удовлетворительно, мыс не достижим. Диагональная коньюгата более12 см. Экзостозов и деформаций в малом тазу нет. Лонный угол прямой. Высота лона 4 см.Лабораторно: гемоглобин115 г/л, эритроциты4,62*1012л, гематокрит 30,2 %, тромбоциты162*109/л, лейкоциты15,35*109/л(палочкоядерных 5%, сегментоядерных 84%),общий белок 74,8г/л, гликемия5,3 ммоль/л, билирубин общий 10,9 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза18 Ед/л, аспартатаминотрансфераза59 Ед/л, мочевина 7,8 ммоль, креатинин 119 мкмоль, калий5,4 ммоль/л, натрий 136,8 ммоль/л. Международное нормализованное отношение 1,0, фибриноген6,2 г/л. рН артериальный 7,043,рСО2артериальный10 ммрт ст.Лактатартериальный0,6 ммоль/л. Дефицит оснований–26,6 ммоль/л.На обзорной рентгенографии органов грудной клетки зона неоднородного затемнения в нижней доле левого легкого субтотально.
Выставлен диагноз: «беременность 3132 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Начинающиеся преждевременные роды. Антенатальная гибель плода.Подозрение на нижнедолевую внебольничную пневмонию слева». Начата интенсивная терапия, направленная на снижение выраженности метаболических нарушений, антибактериальная терапия.Слабоположительная динамика на фоне инфузионной терапии и коррекции метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия. Через 9 часов родился мертвый недоношенный мальчик массой 1430 г ростом 43см.Отмечено мацерированиена фоне темных, мутных, зловонных околоплодных вод. Кровопотеря в родах составила 300 мл.
В послеродовом периоде состояние тяжелое, обусловлено основной патологией. Кожные покровы бледные, слизистые розовые. Нормотермия.Частотадыханий 2426 в мин. Сатурация при дыхании через кислородную маску 98%, гемодинамически стабильна.Лабораторно: гемоглобин94 г/л, лейкоциты7,86*109л.рН артериальной крови7,189,раСО2 15,5мм рт ст,дефицит оснований–21,6 ммоль/л. По мочевому катетеру –макрогематурия.В дальнейшем отмечается угнетение сознания до комы(8 балловпо Глазго), в связи с чем переведена на искусственную вентиляцию легких. Учитывая сохраняющиеся тяжелые метаболические нарушения на фоне длительной алкогольной интоксикации, отравление суррогатами алкоголя, наличие пневмонии предположительно аспирационного характера, консилиумом принято решение о проведении курса заместительной почечной терапии в формате продленной веновенозной гемофильтрации. Установлен двухпросветный катетер.Начата гемофильтрация. Общий обмен 35 мл\кг\ч, без ультрафильтрации.В течение 12 часов отмечается отрицательная динамика за счет лихорадки37,7, росте РЕЕР до8 см водн ст, давление на вдохе 2224 мм водн ст. Нарастание бронхообструктивного синдрома с выделением обильной слизистогнойной мутной мокроты при санации. Респираторный индекс 131. Нормальные показатели кислорода в артериальной крови при дыхании воздухом падают до 81,3, а затем до 65,3 при дыхании 100%кислородом. Вместе с тем, лабораторно лейкоциты 4,17*109/л(палочкоядерные 2%, сегментоядерные 84%), рН артериальной крови7,4, раСО2 –38,5 ммрт ст, дефицит оснований 2,0 ммоль/л.Лихорадка 37,7 градусов по Цельсию.В дальнейшем сохраняется потребность в жестких параметрах искусственной вентиляции легких на фоне 100% кислорода в артериальной крови давление кислорода 65,3 мм рт ст. На обзорной рентгенограмме «белые» легкие. Отмечается снижение темпа диуреза, ультрафильтрация 200 мл\ч (общий объем в итоге 2200 мл).Нейровегетативная блокада, искусственная вентиляция легких, гемофильтрация продолжены.Через 36 часов после начала гемофильтрация остановлена. Лабораторно по клиническому и биохимическому анализам крови компенсирована. По данным анализа газов кровирН артериальной крови 7,5, раСО2 35,9мм рт ст, раО2 98,8мм рт ст,дефицит оснований –4,9ммоль/л. Вентиляция газовой смесью с FiO2 0,3. Нейровегетативная блокадапрекращена. Открывает глаза на окрик. Выполняет простейшие инструкции.На рентгенограмме значительная положительная динамика, сохраняется нижнедолевая пневмония справа. Экстубирована.
На 5есутки от момента поступления состояние стабильное, средней степени тяжести. Внебольничная пневмония в стадии разрешения.В сознании, адекватна, критична. Ориентировка в месте и времени сохранена. Неврологической симптоматики грубой нет.Кожа чистая, бледнорозовая,теплая.Сохраняется жесткое дыхание в базальных отделах при аускультации. Гемодинамически стабильна. Ест, пьет самостоятельно. Пищу усваивает.Моча светлая 2000 мл/сут.Лабораторно компенсирована. На 8е сутки в удовлетворительном состояниипереведена в пульмонологическое отделение многопрофильного стационара.
ОбсуждениеПредставленный клинический случай описывает развитие тяжелого легочного поврежденияв послеродовом периоде на фоне антенатальной гибели плода. Причиной внутриутробнойгибели,по всей видимости,послужило длительное алкогольное отравление, сопровождавшееся физическим воздействием по отношению к беременной. Наличие алкоголя в крови при поступлении, опрос родственников, множественные гематомы, в том числе на лице, подтверждают это.Длительное нахождение в сопоре, клиника пневмонии, сменившаяся быстрым ухудшением легочной функции до критических цифр и рентгенологическая картина острого респираторного дистресссиндрома могут быть объяснены микроаспирацией на этапе длительного нахождения пациентки в сопоре. При это кратковременность тяжелой клинической картины объяснима с позиции нахождения пациентки на продленной гемофильтрации. Предотвращение медиаторного каскада путемгемофильтрации остановилоразвитие длительной легочной дисфункции. Изначально показанием к гемофильтрации послужили тяжелый метаболический ацидоз иподозрение на отравление суррогатами алкоголя. Длительность процедуры позволила пережить пациентке медиаторный шторм и быстро ликвидировать его последствия. В данном случае обращает на себя внимание динамикаклинической и ренгенологической картин, когда дыхательная недостаточность, резкое падение респираторного индекса и «белые легкие» в кратчайшие сроки сменяются нормализацией легочной функции. Ранняя гемофильтрация в данномслучае позволила сократить лечебный и реабилитационный период до минимума. Использование в подобных случаях заместительной почечной терапии, возможно, способствует также большей выживаемости и удешевляет стоимость лечения.
Ссылки на источники1.Багненко С.Ф., Громов М.И. Плазмаферез и гемофильтрация при лечении полиорганной недостаточности // Эфферентная терапия. 2009. Т. 15. № 34. С. 1927.2.Шевцова О.М., Шаповалова Н.В., Лаврентьев А.А., Струк Ю.В., Ермоленко С.В. Продленная веновенозная гемофильтрация в комплексной терапии распространенного перитонита // Общая реаниматология. 2008. Т. IV. № 1. С. 7579.3.Обухов В.А. Гемофильтрация в комплексе интенсивной терапии острого повреждения легких у больных перитонитом // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 6. С. 2729.4.Низовцев Н.В., Кузьков В.В., Плотникова Е.В., Алексеева М.А., Зеленин К.Н., Недашковский Э.В., Киров М.Ю. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 9. № 1. С. 040047.5.Ямпольский А.Ф., Еремеева Л.Ф. Гемодиафильтрация и гемофильтрация в интенсивной терапии абдоминального сепсиса // Вестник интенсивной терапии. 1998. № 4. С. 6670.6.Саблин И.Д., Клыгина С.А., Дорофеев Е.Е. Гемофильтрация: просто и безопасно // Издательство «Бук», Казань, 2016, С.6.7.Низовцев Н.В., Кузьков В.В., Плотникова Е.В., Алексеева М.А., Ленькин А.И., СмёткинА.А., Комаров С.А., Захаров В.И., Киров М.Ю. Продленная венозная гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности и остром поражении почек // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2011. № 1 (26). С. 4748.8.Кутырёва Ю.Г., Труханова И.Г., Каганов О.И., Тимирбулатов Т.Ш., Штанько Е.С., Вишняков В.А., Тимирбулатов Ш.Х. Использование методов экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза в интенсивной терапии критических состояний // Врач скорой помощи. 2011. № 9. С. 3639.9.Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Современные методы экстракорпоральной детоксикации при сепсисе // Клиническая медицина. 2013. Т. 91. № 6. С. 913.10.Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Бажина Е.С. Эфферентные технологии в лечении сепсиса // Медицина и высокие технологии. 2016. № 2. С. 6367.
Шохирева Екатерина Сергеевна,врач анестезиологреаниматолог, краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровскritmlala@mail.ru
Случай оказания медицинской помощи пациентке с аспирационной пневмонией на фоне антенатальной гибели плода и алкогольногоотравления
Аннотация.Заместительная почечная терапия (ЗПТ), в частности продленные методики, такие как гемофильтрация и гемодиафильтрация, широко используются вотделениях интенсивной терапии. Вниманию читателя предлагается случай развития острого респираторного дистресссиндрома, ассоциированного с аспирационной пневмонией. Данный патологический процесс развернулся на фоне проводимой продленной веновенозной гемофильтрации и полностью купировался в течение 36 часов, пока продолжалась ЗПТ.Ранняя гемофильтрация в данном случае позволила сократить лечебный и реабилитационный период до минимума. Использование в подобных случаях заместительной почечной терапии, возможно, способствует также большей выживаемости и удешевляет стоимость лечения.Ключевые слова:гемофильтрация, острый респираторный дистресссиндром, аспирационная пневмония, алкогольное отравление, антенатальная гибель плода.
ВведениеЗаместительная почечная терапия(ЗПТ), в частности продленные методики, такие как гемофильтрация и гемодиафильтрация, широко используются в отделениях интенсивной терапии[1, с. 19; 2, с. 75; 3, с. 27; 4, с.40; 5, с. 66; 6, с. 6; 7, с. 47; 8, с. 36; 9, с. 9; 10, с. 63]. Показанияк их использованию достаточно широки, и включают в себя помимо почечной недостаточности, сепсис, острый респираторный дистресссиндром, тяжелые нарушения кислотноосновного состоянияи другие.Установлено, что при внепочечных показаниях, когда патологический процесс обусловлен развитием «медиаторного шторма», наиболее эффективна ЗПТ в тех ситуациях, когда она начинается при первых проявлениях заболевания. «Профилактическая» ЗПТ не демонстрирует своей эффективности, поскольку прогнозирование течения патологического процесса при риске, например, сепсиса, в каждом конкретном случае затруднено. Вниманию читателя предлагается случай развития острого респираторного дистресссиндрома, ассоциированного с аспирационной пневмонией. Данный патологический процесс развернулся на фоне проводимой продленной веновенозной гемофильтрациии полностью купировался в течение36 часов, пока продолжалась ЗПТ.
Описание случаяПациентка М, 32 лет, в тяжелом состоянии доставлена в КГБУЗ «Перинатальный центр» министерства здравоохранения Хабаровского краявыездной бригадой из КГБУЗ «Краевая клиническая больница №2»(ККБ 2)с диагнозом: «Беременность 30 недель, антенатальная гибель плода. Подозрение на отравление суррогатами алкоголя».В анамнезе 2 беременности, закончившиеся родами. В момент поступления протекала 3я беременность на сроке 30 недель.Со слов сопровождающего мужа 4 дня назад, будучи пьяной, упала на лестнице в подъезде дома, ударилась головой. В этот и на следующий день продолжила распитие спиртных напитков. За день до поступленияпоявилась заторможенность, снижение физической активности. В дальнейшем отмечается резкое ухудшение состояния, развитие сопора. Бригадой скорой медицинской помощибыла доставлена в ККБ 2 с диагнозом «закрытая черепномозговая травма». По данным спиральной компьютерной томографииголовного мозга патологических измененийне выявлено. По данным ультразвукового исследованияпечени, поджелудочной железы селезенки, почек эхопризнаков повреждения не выявлено. Диагностирована антенатальнаягибель плода. Осмотрена нейрохирургом, неврологом. Данных за неврологическую симптоматику, черепномозговую травмуне выявлено.Для родоразрешения и дальнейшего лечения транспортирована выездной бригадой в Перинатальный центр. При поступлении состояние тяжелое. Сопор.Тургор тканей снижен, гематомы на лице и задней и боковых поверхностей бедер. Периорбитальная гематома справа. Нормотермия.Дыхание спонтанное, 2628 в минуту, аускультативно жесткое,сатурация на воздухе100%. Участокгиповентиляции слева в нижнихотделах.Гемодинамика стабильная: артериальное давление 100/62 мм рт ст, пульс 95 в мин.Язык сухой, обложен серым налетом. Из уретры и парауретральных ходов гнойного отделяемого нет.Влагалище рожавшей, свободное.Шейка матки центрирована, размягчена частично, влагалищная часть укороченадо 1,5 см. Цервикальный канал свободно проходим для исследующего пальца. Шейка по каналу 2 см. Переход на нижнематочный сегмент неплавный.Плодный пузырь цел, с достаточным количеством вод.Предлежат ягодицы, низко над входом в малый таз. Крестцовая впадина выражена удовлетворительно, мыс не достижим. Диагональная коньюгата более12 см. Экзостозов и деформаций в малом тазу нет. Лонный угол прямой. Высота лона 4 см.Лабораторно: гемоглобин115 г/л, эритроциты4,62*1012л, гематокрит 30,2 %, тромбоциты162*109/л, лейкоциты15,35*109/л(палочкоядерных 5%, сегментоядерных 84%),общий белок 74,8г/л, гликемия5,3 ммоль/л, билирубин общий 10,9 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза18 Ед/л, аспартатаминотрансфераза59 Ед/л, мочевина 7,8 ммоль, креатинин 119 мкмоль, калий5,4 ммоль/л, натрий 136,8 ммоль/л. Международное нормализованное отношение 1,0, фибриноген6,2 г/л. рН артериальный 7,043,рСО2артериальный10 ммрт ст.Лактатартериальный0,6 ммоль/л. Дефицит оснований–26,6 ммоль/л.На обзорной рентгенографии органов грудной клетки зона неоднородного затемнения в нижней доле левого легкого субтотально.
Выставлен диагноз: «беременность 3132 недель. Отягощенный акушерский анамнез. Начинающиеся преждевременные роды. Антенатальная гибель плода.Подозрение на нижнедолевую внебольничную пневмонию слева». Начата интенсивная терапия, направленная на снижение выраженности метаболических нарушений, антибактериальная терапия.Слабоположительная динамика на фоне инфузионной терапии и коррекции метаболического ацидоза раствором гидрокарбоната натрия. Через 9 часов родился мертвый недоношенный мальчик массой 1430 г ростом 43см.Отмечено мацерированиена фоне темных, мутных, зловонных околоплодных вод. Кровопотеря в родах составила 300 мл.
В послеродовом периоде состояние тяжелое, обусловлено основной патологией. Кожные покровы бледные, слизистые розовые. Нормотермия.Частотадыханий 2426 в мин. Сатурация при дыхании через кислородную маску 98%, гемодинамически стабильна.Лабораторно: гемоглобин94 г/л, лейкоциты7,86*109л.рН артериальной крови7,189,раСО2 15,5мм рт ст,дефицит оснований–21,6 ммоль/л. По мочевому катетеру –макрогематурия.В дальнейшем отмечается угнетение сознания до комы(8 балловпо Глазго), в связи с чем переведена на искусственную вентиляцию легких. Учитывая сохраняющиеся тяжелые метаболические нарушения на фоне длительной алкогольной интоксикации, отравление суррогатами алкоголя, наличие пневмонии предположительно аспирационного характера, консилиумом принято решение о проведении курса заместительной почечной терапии в формате продленной веновенозной гемофильтрации. Установлен двухпросветный катетер.Начата гемофильтрация. Общий обмен 35 мл\кг\ч, без ультрафильтрации.В течение 12 часов отмечается отрицательная динамика за счет лихорадки37,7, росте РЕЕР до8 см водн ст, давление на вдохе 2224 мм водн ст. Нарастание бронхообструктивного синдрома с выделением обильной слизистогнойной мутной мокроты при санации. Респираторный индекс 131. Нормальные показатели кислорода в артериальной крови при дыхании воздухом падают до 81,3, а затем до 65,3 при дыхании 100%кислородом. Вместе с тем, лабораторно лейкоциты 4,17*109/л(палочкоядерные 2%, сегментоядерные 84%), рН артериальной крови7,4, раСО2 –38,5 ммрт ст, дефицит оснований 2,0 ммоль/л.Лихорадка 37,7 градусов по Цельсию.В дальнейшем сохраняется потребность в жестких параметрах искусственной вентиляции легких на фоне 100% кислорода в артериальной крови давление кислорода 65,3 мм рт ст. На обзорной рентгенограмме «белые» легкие. Отмечается снижение темпа диуреза, ультрафильтрация 200 мл\ч (общий объем в итоге 2200 мл).Нейровегетативная блокада, искусственная вентиляция легких, гемофильтрация продолжены.Через 36 часов после начала гемофильтрация остановлена. Лабораторно по клиническому и биохимическому анализам крови компенсирована. По данным анализа газов кровирН артериальной крови 7,5, раСО2 35,9мм рт ст, раО2 98,8мм рт ст,дефицит оснований –4,9ммоль/л. Вентиляция газовой смесью с FiO2 0,3. Нейровегетативная блокадапрекращена. Открывает глаза на окрик. Выполняет простейшие инструкции.На рентгенограмме значительная положительная динамика, сохраняется нижнедолевая пневмония справа. Экстубирована.
На 5есутки от момента поступления состояние стабильное, средней степени тяжести. Внебольничная пневмония в стадии разрешения.В сознании, адекватна, критична. Ориентировка в месте и времени сохранена. Неврологической симптоматики грубой нет.Кожа чистая, бледнорозовая,теплая.Сохраняется жесткое дыхание в базальных отделах при аускультации. Гемодинамически стабильна. Ест, пьет самостоятельно. Пищу усваивает.Моча светлая 2000 мл/сут.Лабораторно компенсирована. На 8е сутки в удовлетворительном состояниипереведена в пульмонологическое отделение многопрофильного стационара.
ОбсуждениеПредставленный клинический случай описывает развитие тяжелого легочного поврежденияв послеродовом периоде на фоне антенатальной гибели плода. Причиной внутриутробнойгибели,по всей видимости,послужило длительное алкогольное отравление, сопровождавшееся физическим воздействием по отношению к беременной. Наличие алкоголя в крови при поступлении, опрос родственников, множественные гематомы, в том числе на лице, подтверждают это.Длительное нахождение в сопоре, клиника пневмонии, сменившаяся быстрым ухудшением легочной функции до критических цифр и рентгенологическая картина острого респираторного дистресссиндрома могут быть объяснены микроаспирацией на этапе длительного нахождения пациентки в сопоре. При это кратковременность тяжелой клинической картины объяснима с позиции нахождения пациентки на продленной гемофильтрации. Предотвращение медиаторного каскада путемгемофильтрации остановилоразвитие длительной легочной дисфункции. Изначально показанием к гемофильтрации послужили тяжелый метаболический ацидоз иподозрение на отравление суррогатами алкоголя. Длительность процедуры позволила пережить пациентке медиаторный шторм и быстро ликвидировать его последствия. В данном случае обращает на себя внимание динамикаклинической и ренгенологической картин, когда дыхательная недостаточность, резкое падение респираторного индекса и «белые легкие» в кратчайшие сроки сменяются нормализацией легочной функции. Ранняя гемофильтрация в данномслучае позволила сократить лечебный и реабилитационный период до минимума. Использование в подобных случаях заместительной почечной терапии, возможно, способствует также большей выживаемости и удешевляет стоимость лечения.
Ссылки на источники1.Багненко С.Ф., Громов М.И. Плазмаферез и гемофильтрация при лечении полиорганной недостаточности // Эфферентная терапия. 2009. Т. 15. № 34. С. 1927.2.Шевцова О.М., Шаповалова Н.В., Лаврентьев А.А., Струк Ю.В., Ермоленко С.В. Продленная веновенозная гемофильтрация в комплексной терапии распространенного перитонита // Общая реаниматология. 2008. Т. IV. № 1. С. 7579.3.Обухов В.А. Гемофильтрация в комплексе интенсивной терапии острого повреждения легких у больных перитонитом // Анестезиология и реаниматология. 2004. № 6. С. 2729.4.Низовцев Н.В., Кузьков В.В., Плотникова Е.В., Алексеева М.А., Зеленин К.Н., Недашковский Э.В., Киров М.Ю. Целенаправленная непрерывная веновенозная гемофильтрация при системном воспалительном ответе и остром повреждении почек // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. Т. 9. № 1. С. 040047.5.Ямпольский А.Ф., Еремеева Л.Ф. Гемодиафильтрация и гемофильтрация в интенсивной терапии абдоминального сепсиса // Вестник интенсивной терапии. 1998. № 4. С. 6670.6.Саблин И.Д., Клыгина С.А., Дорофеев Е.Е. Гемофильтрация: просто и безопасно // Издательство «Бук», Казань, 2016, С.6.7.Низовцев Н.В., Кузьков В.В., Плотникова Е.В., Алексеева М.А., Ленькин А.И., СмёткинА.А., Комаров С.А., Захаров В.И., Киров М.Ю. Продленная венозная гемофильтрация при синдроме полиорганной недостаточности и остром поражении почек // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. 2011. № 1 (26). С. 4748.8.Кутырёва Ю.Г., Труханова И.Г., Каганов О.И., Тимирбулатов Т.Ш., Штанько Е.С., Вишняков В.А., Тимирбулатов Ш.Х. Использование методов экстракорпоральной непрерывной коррекции гомеостаза в интенсивной терапии критических состояний // Врач скорой помощи. 2011. № 9. С. 3639.9.Ватазин А.В., Зулькарнаев А.Б., Крстич М. Современные методы экстракорпоральной детоксикации при сепсисе // Клиническая медицина. 2013. Т. 91. № 6. С. 913.10.Хорошилов С.Е., Никулин А.В., Бажина Е.С. Эфферентные технологии в лечении сепсиса // Медицина и высокие технологии. 2016. № 2. С. 6367.
