Механизм камнеобразования в желчном пузыре и его предотвращение
ART 53068
Автор:
Л.
В. Толоконникова
Л.
В. Толоконникова Библиографическое описание статьи для цитирования:
Толоконникова
Л.
В. Механизм камнеобразования в желчном пузыре и его предотвращение // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2013. – Т. 3. – С.
331–335. – URL:
http://e-koncept.ru/2013/53068.htm.
Аннотация. В этой статье я подхожу к вопросу о медикаментозной терапии желчнокаменной болезни путем разбора всех стадий камнеобразования и влияния на физиологию остальных внутренних органов, а также привожу клинический случай из своей практики с благоприятным исходом.
Ключевые слова:
энтерогепатическая циркуляция, билиарный панкреатит, урсосан, дюспаталин, сфинктер одди, моторика, микрофлора, собственная практика, биохимические показатели крови, узи
Текст статьи
Толоконникова Лариса ВикторовнаВрачинтерн УНМЦ Управления Делами Президента РФ г. Москваdoktoralfa@rambler.ru«Механизм камнеобразования в желчном пузыре и его предотвращение»Аннотация:В этой статье я подхожу к вопросу о медикаментозной терапии желчнокаменной болезни путем разбора всех стадий камнеобразования и влияния на физиологию остальных внутренних органов, а также привожу клинический случай из своей практики с благоприятным исходом.энтерогепатическаяциркуляция, билиарный панкреатит, урсосан, дюспаталин, сфинктер Одди, моторика, микрофлора, собственная практика, биохимические показатели крови, УЗИ.Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)—одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10–40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северозападе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины [2, 3, 6, 11]. Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:
нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);
нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков,сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;
нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;
расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита [3, 8, 11].Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физикохимическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:
надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;
каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;
каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;
следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году. Наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:
наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);
наличие сопутствующего ХП;
сниженная сократительная функция ЖП;
наличие осложнений.Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР)
и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает изза механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы:к1й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа(сгустков), выявляемое при УЗИ. Ко2й группе относятся пациенты с билиарной болью в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае является наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клиникопрогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования, возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы1 и наличие стеатореи.Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:
воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;
улучшение реологических свойств желчи;
нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;
восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;
нормализацию процессовпищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания:Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона [1, 11, 13].Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента [3, 4, 7, 9].Улучшение реологических свойств желчи:На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза[10]. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физикохимических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6–12 месяцев [12,13]. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика —Дюспаталина (мебеверина).Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков:Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковойсистемы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений —рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.Часто используемые неселективные спазмолитики (Ношпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочнокишечного тракта [1, 3, 12].Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органовмишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов [1, 5, 9].Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди —Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему [1, 4]. Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры:Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфанормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции —как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидои лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.Нормализация процессов пищеварения и всасывания:Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:
связывать органические кислоты;
повышать интрадуоденальный уровень рН;
связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:
повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;
нарушение эмульгации жиров;
нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000–25 000 ЕД.С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.1я группа —больные ЖКБ без клинических симптомов1я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8–15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пребиотической целью.Профилактика. 1–2 раза в год по 1–3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина —4 недели.2я группа —больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря1я ступень. Коррекция моторноэвакуаторной функции и интрадуоденального рН:Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды —4 недели.Креон 10 000–25 000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды —4 недели.Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.2я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:Альфанормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс с пробиотиком.3я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан —прием с 250 мг/сут (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).3я группа —больные ЖКБс симптомами ХПДиета 1–3 дня голод, далее стол № 5П.1я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:Омепразол (Рабепразол) 20–40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4–8 недель.Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды —8 недель.Креон 25 000–40 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды —8 недель.2я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:Альфанормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пробиотиком.3я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан —с 250 мг/сут (4–6 мг/кг) с последующим 7–14дневным повышением дозы до 10–15 мг/кг массы тела, длительностью до 6–12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4–6мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.4я группа —больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной коликиДиета —голод, далее индивидуально.Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецистэктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.
Из собственной практикиМоя родственница страдалаХроническим калькуллезным холециститом,имела диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.Ее периодически беспокоилисильная боль в правом подреберье и диспепсические явления. Камни билирубиновые диаметром 8мм (на УЗИ), я решила провести терапию в течение 6 месяцев.Диету она выдержала только в течение 2 недель (стол 5 а).Лечение включало:1. Полифепан.Препарат растительного происхождения, получаемый из гидролизного лигнина. Связывает различные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины экзогенной и эндогенной природы, аллергены, ксенобиотики, тяжелые металлы, радиоактивные изотопы, аммиак,двухвалентные катионы и способствует их выведению через ЖКТ. Оказывает энтеросорбирующее, дезинтоксикационное, противодиарейное, антиоксидантное, гиполипидемическое и комплексообразующее действие. Компенсирует недостаток естественных пищевых волокон в пище человека, положительно влияя на микрофлору толстого кишечника ина неспецифический иммунитет. 2.Гидрохолеретики.К этой группе относят минеральные воды—«Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская» и др.Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи. Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO42), связанных с катионами магния (Mg2+) и натрия (Na+), имеющими желчегонное действие. Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca2+, образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка. Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды. 3. Амоксициллин. Антибактериальный препарат для лечения обострения калькулезного холецистита должен соответствовать таким требованиям: 1) хорошо проникать в желчь; 2) иметь широкий спектр действия; 3) иметь наименьшуюгепатотоксичность. 4. Урсосан.Обладая высокими полярными свойствами, УДХК встраивается в мембрану гепатоцита, холангиоцита и эпителиоцита ЖКТ, стабилизирует ее структуру и защищает клетку от повреждающего действия солей токсичных желчных кислот, снижая т.о. их цитотоксический эффект. Образует нетоксичные смешанные мицеллы с аполярными (токсичными) желчными кислотами, что снижает способность желудочного рефлюктата повреждать клеточные мембраны при билиарном рефлюксгастрите и рефлюксэзофагите. Уменьшая концентрацию и стимулируя холерез, богатый бикарбонатами, УДХК эффективно способствует разрешению внутрипеченочногохолестаза. При холестазе активирует Са2+зависимую альфапротеазу и стимулирует экзоцитоз, уменьшает концентрацию токсичных желчных кислот (хенодезоксихолевой, литохолевой, дезоксихолевой и др.), концентрации которых у больных с хроническими заболеваниямипечени повышены. Конкурентно снижает всасывание липофильных желчных кислот в кишечнике, повышает их фракционный оборот при энтерогепатической циркуляции, индуцирует холерез, стимулирует пассаж желчи и выведение токсичных желчных кислот через кишечник. Уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы; уменьшает литогенный индекс желчи, увеличивает в ней концентрацию желчных кислот, вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции, усиливает активность липазы, оказывает гипогликемическое действие. Уменьшение насыщенности желчи холестерином способствует его мобилизации из желчных камней, результатом чего является растворение (частичное или полное) холестериновых желчных камней и предупреждение образования новых конкрементов. Иммуномодулирующее действие обусловлено угнетением экспрессии антигенов гистосовместимости (HLA1—на мембранах гепатоцитов и HLA2—на холангиоцитах), нормализацией естественной киллерной активности лимфоцитов, образованием ИЛ2, уменьшением количества эозинофилов, подавлением иммунокомпетентных Ig, в первую очередь—IgM. Задерживает прогрессирование фиброза. Регулирует процессы апоптоза гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов ЖКТ. 5. Хилак форте. Регулирует равновесие кишечной микрофлоры и нормализует ее состав. Благодаря содержанию в составе Хилака форте продуктов обмена нормальной микрофлоры, препарат способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника биологическим путем и позволяет сохранить физиологические и биологические функции слизистой оболочки кишечника.Входящие в состав Хилака форте биосинтетическая молочная кислота и ее буферные соли восстанавливают нормальное значение кислотности в ЖКТ независимо от того, страдает ли пациент от повышенной или пониженной кислотности.На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под действием Хилака форте нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К.Содержащиеся в препарате Хилак форте короткоцепочечные летучие жирные кислоты обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника при инфекционных заболеваниях ЖКТ, стимулируют регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водноэлектролитный баланс в просвете кишки.Имеются данные о том, что Хилак форте усиливает защитные функции организма благодаря стимуляции иммунного ответа. 6. Панкреатин.Пищеварительное ферментное средство, восполняет дефицитферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие. Входящие в состав панкреатические ферменты (липаза, альфаамилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров до глицерина и жирных кислот, крахмала до декстринов и моносахаридов, улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процессы пищеварения. Трипсин подавляет стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая анальгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 3045 мин после перорального приема. 7. Денол.Противоязвенное средство с бактерицидной активностью в отношенииHelicobacter pylori.Обладает также противовоспалительным и вяжущим действием. В кислой среде желудка осаждаются нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, образуются хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез ПГЕ, образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует активность цитопротекторных механизмов, повышает устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, соляной кислоты, ферментов и солей желчных кислот. Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Снижает активность пепсина и пепсиногена. 8. Дибазол.Вазодилатирующее средство; обладает гипотензивным, сосудорасширяющим действием, стимулирует функцию спинного мозга, обладает умеренной иммуностимулирующей активностью. Оказывает непосредственное спазмолитическое действие на гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних органов. Облегчает синаптическую передачу в спинном мозге. Иммуностимулирующая активность связана с регуляцией соотношения концентраций цГМФ и цАМФ в иммунных клетках (повышает содержание цГМФ), что приводит к пролиферации зрелых сенсибилизированных Tи Bлимфоцитов, секреции ими факторов взаимного регулирования, кооперативной реакции и активации конечной эффекторной функции клеток. Принимала на ночь, в сочетании с урсосанам эффект усиливается. 9. Витаминотерапия.10. Дюспаталин,является миотропным спазмолитиком двойного действия, который снимает спазм и не вызывает атонии. Он обладает избирательным действием в отношениисфинктера Одди. Дюспаталин в 2040 раз эффективнеепапаверинапо способности релаксировать сфинктер Одди. Важным является то, что дюспаталин не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов как сухость во рту, нарушения зрения, тахикардия, задержка мочи,запоры (которые усуглубляют течение болезни)и слабость. Автономная нервная система не участвует в механизме действия мебеверина, поэтому дюспаталин в терапевтических дозах неимеет типичных антихолинергических побочных эффектов. Этот позволяет применять дюспаталин у больных с такими сопутствующими заболеваниями как гипертрофия предстательной железы, глаукома. Для коррекции моторных расстройств желудочно–кишечного тракта в курсовой терапии широко применяются препараты, снижающие содержание цитозольного Са2+в миоцитах. Таким средством является дюспаталин, при приёме которого отмечается сохранение нормального тонуса и
перистальтикипосле купирования мышечного спазма. Дюспаталин обладает двумя эффектами. Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает процессы поступления натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и прекращает вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и ликвидируется спазм мышечного волокна. Второй эффект обусловлен снижением пополнения внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и её гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки. Этот эффект дюспаталина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию, и позволяет использовать препарат в клинической практике. В итоге лечения и наблюдения через 7 месяцев:
приступы боли в правом подреберье отсутствуют
стул нормализовался
диспепсические явления были редки
по сравнению с предыдущими анализами (до терапии) в показателях крови билирубин общий и непрямой снижен допределов нормы, С–реактивный белок 0 (до этого 24!), скорость оседания эритроцитов 5 (до этого 43!)
на ультразвуковом исследовании: эхопризнаки диффузных изменений ткани печени.Камни не обнаружены. Больше ничего не выявлено.
Ссылки на источники:2.Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24–27.3.Бурков С.Г., Гребенев А.Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах. Под общей редакцией Ф.И.Комарова и А.Л.Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995, с. 417–441.6.Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83–87.11.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999.864 с.8.МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.–СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. 1023 с.1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом МВести»,2002. 416 с.13.Яковенко Э.П. Внутрипеченочный холестаз —от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 2 (13), с. 20–24.4.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.7.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. 234 с.9.Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: Веди, 2003. 128 с.
10.Соколов В.И., Цыбырне К.А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.12.Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: МедпрактикаМ, 2001. 31 с.5.Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26–32.10.Соколов В.И., Цыбырне К.А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.Tolokonnikova LarisaDoctorintern UNMTS President Administration Moscowdoktoralfa@rambler.ru"The mechanism of stone formation in the gall bladder and its prevention"Abstract: In this article, I approach the issue of medical treatment of gallstones by reviewing all stages of stone formation and the impact on the physiology of the rest of the internal organs, as well as bring a clinical case from his own practice with a good outcome.enterohepatic circulation, biliary pancreatitis, Ursosan, Duspatalin, sphincter of Oddi, motility, microflora, private practice, biochemical blood tests, ultrasound.
нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);
нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков,сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;
нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;
расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита [3, 8, 11].Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физикохимическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:
надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;
каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;
каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;
следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году. Наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:
наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);
наличие сопутствующего ХП;
сниженная сократительная функция ЖП;
наличие осложнений.Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР)
и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает изза механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы:к1й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа(сгустков), выявляемое при УЗИ. Ко2й группе относятся пациенты с билиарной болью в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае является наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клиникопрогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования, возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы1 и наличие стеатореи.Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:
воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;
улучшение реологических свойств желчи;
нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;
восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;
нормализацию процессовпищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания:Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона [1, 11, 13].Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента [3, 4, 7, 9].Улучшение реологических свойств желчи:На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза[10]. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физикохимических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6–12 месяцев [12,13]. При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7–14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика —Дюспаталина (мебеверина).Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков:Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковойсистемы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений —рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.Часто используемые неселективные спазмолитики (Ношпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочнокишечного тракта [1, 3, 12].Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органовмишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов [1, 5, 9].Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди —Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему [1, 4]. Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры:Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфанормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции —как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидои лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.Нормализация процессов пищеварения и всасывания:Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:
связывать органические кислоты;
повышать интрадуоденальный уровень рН;
связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:
повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;
нарушение эмульгации жиров;
нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5–7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000–25 000 ЕД.С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.1я группа —больные ЖКБ без клинических симптомов1я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8–15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пребиотической целью.Профилактика. 1–2 раза в год по 1–3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина —4 недели.2я группа —больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря1я ступень. Коррекция моторноэвакуаторной функции и интрадуоденального рН:Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды —4 недели.Креон 10 000–25 000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды —4 недели.Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.2я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:Альфанормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс с пробиотиком.3я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан —прием с 250 мг/сут (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев).3я группа —больные ЖКБс симптомами ХПДиета 1–3 дня голод, далее стол № 5П.1я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:Омепразол (Рабепразол) 20–40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4–8 недель.Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды —8 недель.Креон 25 000–40 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды —8 недель.2я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:Альфанормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.Дюфалак по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс, с пробиотиком.3я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан —с 250 мг/сут (4–6 мг/кг) с последующим 7–14дневным повышением дозы до 10–15 мг/кг массы тела, длительностью до 6–12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4–6мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.4я группа —больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной коликиДиета —голод, далее индивидуально.Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецистэктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.
Из собственной практикиМоя родственница страдалаХроническим калькуллезным холециститом,имела диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.Ее периодически беспокоилисильная боль в правом подреберье и диспепсические явления. Камни билирубиновые диаметром 8мм (на УЗИ), я решила провести терапию в течение 6 месяцев.Диету она выдержала только в течение 2 недель (стол 5 а).Лечение включало:1. Полифепан.Препарат растительного происхождения, получаемый из гидролизного лигнина. Связывает различные микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности, токсины экзогенной и эндогенной природы, аллергены, ксенобиотики, тяжелые металлы, радиоактивные изотопы, аммиак,двухвалентные катионы и способствует их выведению через ЖКТ. Оказывает энтеросорбирующее, дезинтоксикационное, противодиарейное, антиоксидантное, гиполипидемическое и комплексообразующее действие. Компенсирует недостаток естественных пищевых волокон в пище человека, положительно влияя на микрофлору толстого кишечника ина неспецифический иммунитет. 2.Гидрохолеретики.К этой группе относят минеральные воды—«Ессентуки» №17 (сильно минерализованная) и №4 (слабо минерализованная), «Джермук», «Ижевская», «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская» и др.Минеральные воды увеличивают количество секретируемой желчи, делают ее менее вязкой. Механизм действия желчегонных средств этой группы обусловлен тем, что, всасываясь в ЖКТ, они выделяются гепатоцитами в первичную желчь, создавая повышенное осмотическое давление в желчных капиллярах и способствуя увеличению водной фазы. Кроме того, понижается обратное всасывание воды и электролитов в желчном пузыре и желчевыводящих путях, что значительно снижает вязкость желчи. Эффект минеральных вод зависит от содержания анионов сульфата (SO42), связанных с катионами магния (Mg2+) и натрия (Na+), имеющими желчегонное действие. Минеральные соли способствуют также повышению коллоидной устойчивости желчи и ее текучести. Например, ионы Ca2+, образуя комплекс с желчными кислотами, понижают вероятность возникновения труднорастворимого осадка. Минеральные воды обычно употребляют в теплом виде за 20–30 мин до еды. 3. Амоксициллин. Антибактериальный препарат для лечения обострения калькулезного холецистита должен соответствовать таким требованиям: 1) хорошо проникать в желчь; 2) иметь широкий спектр действия; 3) иметь наименьшуюгепатотоксичность. 4. Урсосан.Обладая высокими полярными свойствами, УДХК встраивается в мембрану гепатоцита, холангиоцита и эпителиоцита ЖКТ, стабилизирует ее структуру и защищает клетку от повреждающего действия солей токсичных желчных кислот, снижая т.о. их цитотоксический эффект. Образует нетоксичные смешанные мицеллы с аполярными (токсичными) желчными кислотами, что снижает способность желудочного рефлюктата повреждать клеточные мембраны при билиарном рефлюксгастрите и рефлюксэзофагите. Уменьшая концентрацию и стимулируя холерез, богатый бикарбонатами, УДХК эффективно способствует разрешению внутрипеченочногохолестаза. При холестазе активирует Са2+зависимую альфапротеазу и стимулирует экзоцитоз, уменьшает концентрацию токсичных желчных кислот (хенодезоксихолевой, литохолевой, дезоксихолевой и др.), концентрации которых у больных с хроническими заболеваниямипечени повышены. Конкурентно снижает всасывание липофильных желчных кислот в кишечнике, повышает их фракционный оборот при энтерогепатической циркуляции, индуцирует холерез, стимулирует пассаж желчи и выведение токсичных желчных кислот через кишечник. Уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь; повышает растворимость холестерина в желчи, образуя с ним жидкие кристаллы; уменьшает литогенный индекс желчи, увеличивает в ней концентрацию желчных кислот, вызывает усиление желудочной и панкреатической секреции, усиливает активность липазы, оказывает гипогликемическое действие. Уменьшение насыщенности желчи холестерином способствует его мобилизации из желчных камней, результатом чего является растворение (частичное или полное) холестериновых желчных камней и предупреждение образования новых конкрементов. Иммуномодулирующее действие обусловлено угнетением экспрессии антигенов гистосовместимости (HLA1—на мембранах гепатоцитов и HLA2—на холангиоцитах), нормализацией естественной киллерной активности лимфоцитов, образованием ИЛ2, уменьшением количества эозинофилов, подавлением иммунокомпетентных Ig, в первую очередь—IgM. Задерживает прогрессирование фиброза. Регулирует процессы апоптоза гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов ЖКТ. 5. Хилак форте. Регулирует равновесие кишечной микрофлоры и нормализует ее состав. Благодаря содержанию в составе Хилака форте продуктов обмена нормальной микрофлоры, препарат способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника биологическим путем и позволяет сохранить физиологические и биологические функции слизистой оболочки кишечника.Входящие в состав Хилака форте биосинтетическая молочная кислота и ее буферные соли восстанавливают нормальное значение кислотности в ЖКТ независимо от того, страдает ли пациент от повышенной или пониженной кислотности.На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под действием Хилака форте нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К.Содержащиеся в препарате Хилак форте короткоцепочечные летучие жирные кислоты обеспечивают восстановление поврежденной микрофлоры кишечника при инфекционных заболеваниях ЖКТ, стимулируют регенерацию эпителиальных клеток кишечной стенки, восстанавливают нарушенный водноэлектролитный баланс в просвете кишки.Имеются данные о том, что Хилак форте усиливает защитные функции организма благодаря стимуляции иммунного ответа. 6. Панкреатин.Пищеварительное ферментное средство, восполняет дефицитферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие. Входящие в состав панкреатические ферменты (липаза, альфаамилаза, трипсин, химотрипсин) способствуют расщеплению белков до аминокислот, жиров до глицерина и жирных кислот, крахмала до декстринов и моносахаридов, улучшает функциональное состояние ЖКТ, нормализует процессы пищеварения. Трипсин подавляет стимулированную секрецию поджелудочной железы, оказывая анальгезирующее действие. Панкреатические ферменты высвобождаются из лекарственной формы в щелочной среде тонкого кишечника, т.к. защищены от действия желудочного сока оболочкой. Максимальная ферментативная активность препарата отмечается через 3045 мин после перорального приема. 7. Денол.Противоязвенное средство с бактерицидной активностью в отношенииHelicobacter pylori.Обладает также противовоспалительным и вяжущим действием. В кислой среде желудка осаждаются нерастворимые висмута оксихлорид и цитрат, образуются хелатные соединения с белковым субстратом в виде защитной пленки на поверхности язв и эрозий. Увеличивая синтез ПГЕ, образование слизи и секрецию гидрокарбоната, стимулирует активность цитопротекторных механизмов, повышает устойчивость слизистой оболочки ЖКТ к воздействию пепсина, соляной кислоты, ферментов и солей желчных кислот. Приводит к накоплению эпидермального фактора роста в зоне дефекта. Снижает активность пепсина и пепсиногена. 8. Дибазол.Вазодилатирующее средство; обладает гипотензивным, сосудорасширяющим действием, стимулирует функцию спинного мозга, обладает умеренной иммуностимулирующей активностью. Оказывает непосредственное спазмолитическое действие на гладкие мышцы кровеносных сосудов и внутренних органов. Облегчает синаптическую передачу в спинном мозге. Иммуностимулирующая активность связана с регуляцией соотношения концентраций цГМФ и цАМФ в иммунных клетках (повышает содержание цГМФ), что приводит к пролиферации зрелых сенсибилизированных Tи Bлимфоцитов, секреции ими факторов взаимного регулирования, кооперативной реакции и активации конечной эффекторной функции клеток. Принимала на ночь, в сочетании с урсосанам эффект усиливается. 9. Витаминотерапия.10. Дюспаталин,является миотропным спазмолитиком двойного действия, который снимает спазм и не вызывает атонии. Он обладает избирательным действием в отношениисфинктера Одди. Дюспаталин в 2040 раз эффективнеепапаверинапо способности релаксировать сфинктер Одди. Важным является то, что дюспаталин не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов как сухость во рту, нарушения зрения, тахикардия, задержка мочи,запоры (которые усуглубляют течение болезни)и слабость. Автономная нервная система не участвует в механизме действия мебеверина, поэтому дюспаталин в терапевтических дозах неимеет типичных антихолинергических побочных эффектов. Этот позволяет применять дюспаталин у больных с такими сопутствующими заболеваниями как гипертрофия предстательной железы, глаукома. Для коррекции моторных расстройств желудочно–кишечного тракта в курсовой терапии широко применяются препараты, снижающие содержание цитозольного Са2+в миоцитах. Таким средством является дюспаталин, при приёме которого отмечается сохранение нормального тонуса и
перистальтикипосле купирования мышечного спазма. Дюспаталин обладает двумя эффектами. Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает процессы поступления натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и прекращает вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и ликвидируется спазм мышечного волокна. Второй эффект обусловлен снижением пополнения внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и её гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки. Этот эффект дюспаталина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию, и позволяет использовать препарат в клинической практике. В итоге лечения и наблюдения через 7 месяцев:
приступы боли в правом подреберье отсутствуют
стул нормализовался
диспепсические явления были редки
по сравнению с предыдущими анализами (до терапии) в показателях крови билирубин общий и непрямой снижен допределов нормы, С–реактивный белок 0 (до этого 24!), скорость оседания эритроцитов 5 (до этого 43!)
на ультразвуковом исследовании: эхопризнаки диффузных изменений ткани печени.Камни не обнаружены. Больше ничего не выявлено.
Ссылки на источники:2.Бурков С.Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24–27.3.Бурков С.Г., Гребенев А.Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах. Под общей редакцией Ф.И.Комарова и А.Л.Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995, с. 417–441.6.Лазебник Л.Б., Копанева М.И., Ежова Т.Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83–87.11.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. под ред. З.Г.Апросиной, Н.А.Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999.864 с.8.МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.–СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. 1023 с.1.Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом МВести»,2002. 416 с.13.Яковенко Э.П. Внутрипеченочный холестаз —от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 2 (13), с. 20–24.4.Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.7.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАРМЕД, 2001. 234 с.9.Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: Веди, 2003. 128 с.
10.Соколов В.И., Цыбырне К.А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.12.Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: МедпрактикаМ, 2001. 31 с.5.Григорьев П.Я., Солуянова И.П., Яковенко А.В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26–32.10.Соколов В.И., Цыбырне К.А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.Tolokonnikova LarisaDoctorintern UNMTS President Administration Moscowdoktoralfa@rambler.ru"The mechanism of stone formation in the gall bladder and its prevention"Abstract: In this article, I approach the issue of medical treatment of gallstones by reviewing all stages of stone formation and the impact on the physiology of the rest of the internal organs, as well as bring a clinical case from his own practice with a good outcome.enterohepatic circulation, biliary pancreatitis, Ursosan, Duspatalin, sphincter of Oddi, motility, microflora, private practice, biochemical blood tests, ultrasound.
