Количественная морфология малигнизированного эпителия эндометрия
ART 53207
Авторы:
В.
В. Савгачев, Н.
А. Морозова
В.
В. Савгачев, Н.
А. Морозова Библиографическое описание статьи для цитирования:
Савгачев
В.
В.,
Морозова
Н.
А. Количественная морфология малигнизированного эпителия эндометрия // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2013. – Т. 3. – С.
1021–1025. – URL:
http://e-koncept.ru/2013/53207.htm.
Аннотация. Во всем мире, отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гормонозависимых опухолей, и в первую очередь это относится к гиперпластическим процессам и раку эндометрия. Критерии, существующие для оценки степени анаплазии ткани эндометрия во многом субъективны. Проведенное исследование рассматривает возможности количественной и полуколичественной оценки неопластической трансформации эндометрия. Изучены 256 диагностических биоптатов эндометрия из текущего материала прозектур г.Ярославля и г.Рыбинска за период с 1991 по 2007гг. Материал представлен аденокарциномами эндометрия
различной степени дифференцировки. Все препараты были приготовлены и окрашены по стандартной гистологической методике гематоксилином и эозином. В
препаратах оценивалась утрата дифференцировки эпителия по шкале FIGO в трех градациях – G1, G2, G3. Отдельно проводилась балльная оценка наличия или
отсутствия десяти морфологических феноменов атипии желез эндометрия. Кроме этого, изучен характер лимфоидного инфильтрата и митотического режима
железистого эпителия. Учитывались как внутриэпителиальные, так и параэпителиальные лимфоциты на одну тысячу эпителиоцитов, а также
митотическая активность эпителия, доля отдельных фаз митоза, доля патологических митозов и отдельные их формы. Полученные данные обработаны методами многомерной математической статистики. На основании обсуждения результатов исследования сформулированы выводы, касающиеся возможности использования предложенного подхода в оценке анаплазии эпителия эдометрия.
Текст статьи
Савгачев Виталий Владимирович,Морозова Наталия Александровнастудент 6 курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Ярославской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Ярославльhirurg2288@mail.ru,студент4 курса лечебного факультета ГБОУ ВПО «Ярославской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г.Ярославльmoronya1992@mail.ruКоличественная морфология малигнизированного эпителияэндометрияАннотация. Во всем мире, отмечается отчетливая тенденция к увеличению частоты гормонозависимых опухолей, и в первую очередь это относится к гиперпластическим процессам и раку эндометрия. Критерии, существующие для оценки степени анаплазии ткани эндометрия во многом субъективны. Проведенное исследованиерассматривает возможности количественной и полуколичественной оценки неопластической трансформации эндометрия. Изучены 256диагностических биоптатовэндометрия из текущего материала прозектур г.Ярославляи г.Рыбинсказа период с 1991 по 2007гг. Материал представлен аденокарциномами эндометрия различной степени дифференцировки. Все препараты были приготовлены и окрашены по стандартной гистологической методике гематоксилином и эозином. В препаратахоценивалась утрата дифференцировки эпителия по шкале FIGOв трех градациях –G1, G2, G3. Отдельнопроводилась балльная оценка наличия или отсутствиядесяти морфологических феноменов атипиижелез эндометрия. Кроме этого, изученхарактер лимфоидного инфильтрата и митотического режима железистого эпителия. Учитывались как внутриэпителиальные, так и параэпителиальные лимфоциты на одну тысячу эпителиоцитов, а также митотическая активность эпителия, доля отдельных фаз митоза, доля патологических митозов и отдельные их формы.Полученные данные обработаны методами многомерной математической статистики. На основании обсуждения результатов исследования сформулированы выводы, касающиеся возможности использования предложенного подхода в оценке анаплазии эпителия эдометрия.Ключевые слова:биоптат, эпителий, лимфоцит, митоз, утрата дифференцировки, рак эндометрия.1. Введение1.1 Актуальность исследования Спорные результаты диагностики и эффективности лечения рака теламаткиопределяют необходимость дальнейшего совершенствованияметодик уточняющих диагностик,как с научной, так и с практической точек зрения.1.2 Цель и задачи исследованияЦель исследования –объективизация морфологической диагностики аденокарцином эндометрия. Задачи исследования:1.Оценить в баллах тканевую атипию;2.Оценить степень дифференцировки аденокарцином эндометрия по шкале FIGO;2
3.Изучить характер лимфоидного инфильтрата эпителия желез эндометрия;4.Изучить характер митотическогорежимаанаплазированного эпителия эндометрия;5.Методами математической статистики провести анализ зависимостей между степенью дифференцировки, балльной оценкой тканевой атипии, характером лимфоидного инфильтрата и митотического режима эпителия желез эндометрияпри раке матки.
1.3 Научная новизнаВпервые проведена комплексная сравнительная оценка степени дифференцировки, балльной оценки тканевой атипии, характера лимфоидного инфильтрата и митотического режима эпителия желез эндометрия при раке тела матки.2.Материалы и методы2.1 Объем и структура материалаКруг изучаемых патологических состояний был определен целью настоящей работы. Нами изучены 256диагностическихбиоптатовэндометрияиз состава текущего материала прозектур г.Ярославляи г.Рыбинска с 1991 по 2007гг. Весь материал был приготовлен и окрашен по стандартной гистологической методике гематоксилином и эозином [7].Материал был представлен аденокарциномами эндометрия различной степени дифференцировки. Для них была характерна следующая гистологическая картина. Наряду с увеличенным количеством желез и уменьшенной площадью стромы, очень часто наблюдались сближенные железы («спинка к спинке»), нарушение полярности расположения желез, разветвленные (почкующиеся) железы, микрофолликулярный тип строения желез, повышенная извитость или сложная конфигурация желез, истинные сосочки в железах,структуры «железа в железе», внутрижелезистые эпителиальные мостики, криброзные структуры. Существенные особенности имело их клеточное строение, а именно: скопление слущенных клеток в просвете желез, многослойность и многорядность эпителия, нагромождение эпителиоцитов и образование ложных эпителиальных сосочков, «подушек», многорядность эпителия кистознорасширенных желез, аденоакантоз.Кроме того, наблюдалась утрата полярности расположения клеток и их ядер, иногда сочетающаяся с какимилибо из перечисленных ниже признаков, както: утрата дифференцировки эпителия, потеря признаков функционирования клеток, нарушение четкости границ эпителиоцитов и их базальной мембраны.Основной задачей, на этапе отбора материала, являлось комплектование групповых выборок аденокарцином, репрезентативных для решения вопроса их дифференциальной диагностики, опираясь на гистологические признаки атипии,включая и показатели лимфоидной инфильтрации. Процедура получения данных, для обеспечения их представительности, осуществлялась согласно принципа рандомизации. То есть, любое наблюдение могло равновероятно попасть в любую из групп. Минимальное число наблюдений для получения оценок среднего значения с заданной точностью р≤0,05при 95% доверительных интервалах, было определено на этапе планирования исследования.2.2Количественные оценки степени анаплазии эпителия2.2.1 Десятибалльная шкала3
Прежде всего, оценивалась в баллах тканевая атипия. Этот алгоритм прост в исполнении и интерпретации [6], в отличиеот ряда известных схем, воспользоваться которыми на практике трудно, ввиду большого субъективизма в оценке степени выраженности гистологических черт дифференцируемых процессов. Принимая во внимание, что соскоб может состоять не только из опухолевой ткани, оценка атипии проводилась в одном поле зрения (Х53), самом подозрительном, для суждения в пользу более тяжелого процесса. Наличие какогото извышеназванных гистологических признаков, используемых для дифференциальной диагностики пролиферативных процессов в эпителии тела матки, оценивалось в 1 балл. При этом, чтобы не учитывать одно и тоже явление дважды, принимая во внимание, что многие общеизвестные признаки дают, по существу, идентичную информацию, из них были отобраны наиболее исключительные, а именно:
Балл 1 (А) нарушение полярности расположения желез(Рис.1)Балл 2 (В) микрофолликулярный тип строения желез (Рис.2)
Рисунок 1.
Рисунок 2.Балл 3 (С) внутрижелезистые эпителиальные мостики(Рис.3)Ложныеэпителиальные сосочки (Рис.4)
Рисунок 3.
Рисунок 4. Балл 4 (D) скопление слущенных клеток в железах(Рис.5)Балл 5 (Е) многослойность эпителия (Рис.6)4
Рисунок 5.
Рисунок 6Балл 6 (F) многорядность эпителия(Рис.7)Балл 7 (Н)
«Подушки»(Рис.8)
Рисунок 7.
Рисунок 8.Криброзные структуры(Рис.9)
Рисунок 9.
Рисунок 10.Балл 8 (I) нарушение полярности расположения клеток в железах (Рис.10)Балл 9 (J) утрата дифференцировки эпителия(Рис.11)Балл 10 (К) появление клеточного полиморфизма (Рис.12)5
Рисунок 11.
Рисунок12.Признаки, так или иначе связанные с соотношением стромы и паренхимы (сближенные, разветвленные, неправильной формы железы и т.д.) не включены в реестр, так как измерение представительства этих тканей проводилось особо (см. ниже).2.2.2 КлассификацияFIGOОценкустепени выраженности анапластических изменений в эндометрии при раке тела матки с 1988 г. производится по рекомендациям онкологического комитета Международной федерациигинекологов и акушеров (FIGO),при условии, что имеется основанное на результатах физикального осмотра, методов визуализации и морфологического изучения тканей, полученных из матки гистологическая верификация диагноза[7].Классификация применяется для эпителиальных и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Диагноз должен быть основан на исследовании образцаткани после биопсии эндометрия и включает следующие пункты:
1)G1 высокодифференцированная аденокарцинома (Рис.13)
2)G2 умереннодифференцированная аденокарцинома (Рис.14) 3)G3 низкодифференцированнаяаденокарцинома (Рис.15)
Рисунок 13.
Рисунок 14.6
Рисунок 15.2.3 Оценка лимфоидного инфильтрата желез эпителияСуществует много работ, посвященных исследованию роли лимфоцитов эпителия различных органов. В них установлено, что количество и состав лимфоцитов не связаны непосредственно с выраженностью воспалительного процесса, как это свойственно внутриэпителиальным (нейтрофильным и эозинофильным) гранулоцитам. Сначала появление лимфоцитов рассматривали как проявление иммунного ответа на действие антигенов, в частности тех, которые проникают через слизистую оболочку. Затем были получены данные о стимуляции ими регенерационных процессов и пролиферации клеток вообще. В настоящее время считается, что внутриэпителиальные лимфоциты выполняют разнообразные регуляторные функции, в том числе и в отношении регенерации и дифференцировки эпителиальных клеток. В то же время существует мнение, что внутриэпителиальные лимфоциты являются, в первую очередь, антигенпрезентирующими, а не регуляторными клетками. В опухолях роль их неоднозначна: по одним данным, они стимулируют неопластический рост, по другим –ограничивают прогрессию новообразований. Учитывая, чтороль лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий и строму, различна [1, 6, 9], отдельно изучались: а) внутриэпителиальные мононуклеары (указаны на рисунке16стрелками) –лимфоциты, расположенные в толще эпителия желез эндометрия б) параэпителиальные мононуклеары (указаны на рисунке17стрелками) –лимфоциты, находящиеся в строме, но взаимодействующие с эпителием через его базальную мембрану [1, 8].
7
Рисунок 16
Рисунок 17После верификации диагноза с использованием общепринятых гистологических критериевпутем подсчета соответствующих клеток инфильтрата, приходящихся на 1000 эпителиоцитов (x240), вычисляли: 1)индекс внутриэпителиальных мононуклеарных лейкоцитов (ВЭМИ)–количество стромальных лимфоцитов;ставший традиционным для работ подобного рода[9, 12],
2)индекс параэпителиальных мононуклеарных лейкоцитов (ПЭМИ)–количество параэпителиальных лимфоцитов, 3)суммарный индекс мононуклеарных лейкоцитов (СМИ)–общее количество лимфоцитов, 4)коэффициент эпителиальных мононуклеаров (КЭМ) –отношение ВЭМИ к ПЭМИ.2.4 Оценка митотического режима эпителия желез эпителияПоказателями митотического режима опухоли были определены митотическая активность и доля патологических митозов, которые вычислялись по следующей методике. Определялось количество митозов, приходящихся на 1000 эпителиоцитов препарата (x960). Кроме того, при подсчете митотически делящихся клеток регистрировались: 1)отдельно все стадии митоза (Рис.1821) (указаны стрелками)
Рисунок 18. Профаза Рисунок 19. Метафаза8
Рисунок 20. Анафаза Рисунок 21. Телофаза
2)отдельные формы патологии митозов (указаны стрелкой)
(Рис. 22 –25):отставание хромосом и их фрагментов в метафазе, отставание хромосом и их фрагментов в анафазе и телофазе, мосты, рассеивание хромосом и фрагментов, трехгрупповые метафазы, многополюсные митозы, моноцентрические митозы, полые метафазы, асимметричные митозы, Кмитозы, прочие формы патологии
Рисунок 22. Рассеивание хромосом9
и их фрагментов
Рисунок 24. Многополюсный митоз Рисунок 25. Трехгрупповая метафаза
После подсчета вычисляли: 1)митотический индекс (МИ) –общее количество митозов (как нормальных, так и патологических) на 1000 эпителиоцитов в целом в различных полях зрения; 2)Доля стадий митоза в общем количестве делящихся клеток –процент митозов, находящихся в профазе, метафазе, анафазе и телофазе соответственно, к общему числу обнаруженных митозов; 3)доля патологических митозов (ПМ) –общее количество патологических митозов из данного митотического индекса; 4)долюотдельных форм патологии митоза из общего их количества.
2.5Статистический анализ данныхСтатистический анализ проводился у всех первоначально включенных в исследование участников, исходя из фактически произведенного исследования, предписанного при рандомизации. Полученные данные были представлены в виде таблиц, в строках которых перечисляются отдельные объекты исследования, а в столбцах –наблюдаемые признаки. Отсутствующих значений зафиксировано не было. Вначале данные были классифицированы по типу наблюдаемых признаков, проверены на предмет характера распределения и соответствующим образом описаны. Точность количественных данных определялась точностью измерений того метода или прибора, с которого сняты показания. Затем, было произведено сравнение исследуемых групп. Достоверными считались различия, если полученное значение pдля данного критерия (теста) ниже критического уровня значимости α=0,05.С целью проверки статистическойзначимостиразличных факторов и взаимодействий, присутствующих в многовходовых таблицах сопряженностии применения более глубокихметодовисследования этих таблициспользовался дисперсионный параметрический и непараметрическийанализ[3].
10
Статистическую обработку исследования произвели на IBMPCсовместимом компьютере с помощью программыSTATISTICA(Dataanalysissoftwaresystem, StatSoft, Inc. 2008) версия 9.0 в среде WINDOWS.3. РезультатыУчитывая цель исследования и поставленные задачи,было сформировано три группы, соответственно наблюдаемой гистологической картинеэпителия эндометрия (по шкале FIGO):1)ВАК (G1) –высокодифференцированные аденокарциномы;2)УАК (G2) –умереннодифференцированные аденокарциномы; 3)НАК (G3) –низкодифференцированные аденокарциномы. В группе G1 было проанализировано 82 случая, что составило 32% из 256 наблюдений. В группе G2 –95случаев, что составило 37% из 256 наблюдений.Вгруппе G3 –79 случаев, что составило 32% из 256 наблюдений.
Признаковое пространство полученных данных представлено следующим образом:▬возраст больных;▬группа классификатора FIGO(G1, G2 и G3);▬наличиеили отсутствие того или иного балла из десятибалльного реестра;▬общее количество баллов (их сумма для каждого наблюдения);▬индексы внутри и параэпителиальных и мононуклеарных лимфоцитов (ВЭМИ и ПЭМИ);▬суммарный индекс мононуклеарных лимфоцитов (СМИ);▬коэффициентыэпителиальных мононуклеаров (КЭМ1 и КЭМ2);▬митотический индекс (МИ);▬доля патологических митозов(ПМ); ▬доля стадий митоза (профаза, метафаза, анафаза, телофаза); ▬доля отдельных форм патологических митозов.Вначале была произведена совокупная оценка всех наблюдений аденокарцином эндометрия. Возраст, ВЭМИ, ПЭМИ, СМИ, КЭМ, –количественные признаки, распределение которых оказалось нормальным по результатам теста ШапироУилка. Результаты описательных статистик представлены в таблице1.
11
Таблица 1.ПеременнаяNСреднее значениеMinMaxСтандартное отклонениеСтандартная ошибка среднегоВозраст25659,82359511,371,12ВЭМИ13,22010216,011,57ПЭМИ17,95129037,943,73СМИ31,17339251,595,08КЭМ
1,17050,960,09Нахождение статистических зависимостей, в случае предоставления данных в баллах или долях (для перспективы проведения дальнейшего многомерного статистического анализа)имеет весьма существенный недостаток. Дело в том, что имеющаяся выборка данных должна подчиняется распределению Стьюдента. Но распределение Стьюдента имеет место лишь при условии, что дисперсия среднего значения не зависит от самого среднего значения. Между тем, для распределения доли, в нашем случае, это условие не выполняется. Чтобы исправить это положение, мы воспользовались вспомогательной величиной φ, связанной с долей (р) равенством: φ=Эта величина, как показал Р.А. Фишер [91], имеет распределение, близкое к нормальному. Остальные данные, не являясь количественными, описаны через их частотноепредставительство,посредством абсолютных и относительных частот.Результаты исследования митотического режима эпителия эндометрия представлены в таблицах 2, 3 и на рисунках 26, 27.Таблица 2. Митотический режим эпителия эндометрияПараметрМИСтадии митозаПатологи ческие митозыПрофазаМетафазаАнафазаТелофаза‰%%%%%Среднее значение48,113,765,74,316,240,7Стандартнаяошибка среднего2,20,210,21,30,712
Рисунок 26. Фазы митоза при аденокарциноме эндометрияТаблица 3. Отдельные формы патологии митозов в эпителии эндометрия
ПараметрПатологические митозы ( отдельные формы )Отставание хромосом и их фрагментовМостыРассеивание хромосом и их фрагментовТрехгрупповые метафазыМногополюсные митозыМоноцентрические митозыПолые метафазыКМитозыПрочие формы патологиив мета фазев анатело фазе%%%%%%%%%%Среднее значение5,51,70,82,21,11,42,21,919,80,4Стандартн.ошибка среднего0,60,40,20,40,20,30,30,30,50,2
13
Рисунок 27.Отдельные формы патологии митозов в эпителии эндометрияУчитывая международную гистологическую классификацию и градацию изучаемых патологических процессов на 3 группы –высоко, умеренно и низкодифференцированных аденокарцином эндометрия, процедура описательных статистик была повторена аналогично описанной вышедля каждой из групп. Результаты представлены в таблицах 4и 5.Таблица 4. Сводные данные описательных статистик параметрических признаковв группах G1, G2 и G3Группа по FIGOПеременнаяСреднее значениеMinMaxСтандартное отклонениеСтандартная ошибка среднегоG1Возраст56,87427610,851,88ВЭМИ10,091439,961,73ПЭМИ11,3035810,231,78СМИ21,3959118,063,14КЭМ0,970,202,530,690,12МИ22,828526,094,85ПМ11,753215,941,72G2Возраст60,57439510,231,66ВЭМИ14,07010220,273,28ПЭМИ26,31129058,239,44СМИ40,39339276,9812,48КЭМ0,8905,000,850,14МИ2217121,583,3ПМ12,16204,721,05G3Возраст61,96358112,812,26ВЭМИ15,4336715,272,69ПЭМИ14,87312020,953,70СМИ30,31718633,805,97G3КЭМ1,510,215,001,230,22МИ27,117223,33,5ПМ13,423245,281,0814
Таблица 5. Сводныеданные описательных статистик параметрических признаков в группах G1, G2 и G3 (АЧ –абсолютная частота, ОЧ –относительная частота)
ПризнакКатегорияГруппа по FIGOG1G2G3АЧОЧАЧОЧАЧОЧОбщие баллы20012,6313,123000026,25413,0312,6313,12539,0925,26412,561442,4237,89618,757824,241026,311031,258618,181231,57515,62913,03923,6839,37Балл 1да3296,963797,362990,62нет13,0312,6339,37Балл 2да515,15821,05515,62нет2884,843078,942784,37Балл 3да2884,843284,212578,12нет515,15615,78721,87Балл 4да2060,62565,782784,37нет1339,391334,21515,62Балл 5да2678,782976,312578,12нет721,21923,68721,87Балл 6да2678,783386,842165,62нет721,21513,151134,37Балл 7да618,181642,1515,62нет2781,812257,892784,37Балл 8да2369,693797,362990,62нет1030,312,6339,37Балл 9да2163,632976,311340,62нет1236,36923,681959,37Балл 10да2987,873592,12681,25нет412,1237,89618,75
С целью выявления степени неоднородности аденокарцином было произведено сравнениегрупп по признакам, вошедшим в исследование. Принимая во внимание количество групп и их признаковую неоднородность,используемые статистические критерии были различны. Так,для сравнениягрупп поколичественнымданнымприменялся дисперсионныйанализ (однофакторная ANOVA),а в остальных случаях его непараметрический аналог –анализ вариаций по КрускалуУоллису. Для детального выяснения имеющихся различий, а также для преодоления эффекта множественных сравнений использовался Qкритерий Тьюки для выборок разного объема. В результате этого обнаружены достоверные (р≤0,05) различия по общему количеству баллов в целом и между группами G1 и G2, G2 и G3 в частности, а также по коэффициенту эпителиальных мононуклеаров между группами G1 и G3(см. рис. 28и 29). 15
Рисунок 28.
Рисунок 29.Анализ полученных данных десятибалльной системы оценки морфологической картины эпителия эндометрия выявил следующие результаты. Величина среднего балла в исследуемых группах аденокарцином составила: в G1 –6,4 балла; в G2 –7,2 балле; в G3 –5,5 балла. Относительная частота встречаемости каждого признака разделилась следующим образом: Максимально часто во всех группах аденокарцином встречается нарушения полярности расположения желез, причем этот балл наличествует в G1 –в 95% из 82 случаев, в G2 –в 96% из 95 случаев, в G3 –в 73% из 79 случаев. 16
Минимальная частота встречаемости балльных признаков характерна для микрофолликулярного типа строения желез и наличия «подушек» и криброзных структур; в G1 каждый из этих двух баллов встречается в 14% из 82 случаев, в G2 –соответственно в 15% и 43% из 95 случаев, в G3 –в 11% и 20% из 79 случаев.Проведенный анализ зависимостей позволил установить значимые взаимосвязи между наблюдаемыми переменными, а также их силу и направленностьпри помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). На основании статистических данных частот встречаемости балльных признаков и средних значений силы связи каждого из них построены:1)графики, на которых представлены суммарные величины силы связи каждого признака с другими, учитывающие направление связи(Рис. 30, 32, 34); 2)схемы, на которых сплошными линиями указаны положительные связи (указывающие, что частота встречаемости одного признака прямо пропорциональна частоте встречаемости другого признака) каждого балльного признака с другими, а пунктирными –отрицательные связи (указывающие, что частота встречаемости одного признака обратно пропорциональна частоте встречаемости другого признака)(Рис. 31, 33, 35). Рисунок 30. График зависимости частоты встречаемости и среднего значения силы связи баллов в группе
17
Рисунок 31. Схема распределения связей между признаками в группе G1 Рисунок 32. График зависимости частоты встречаемости и среднего значения силы связи баллов в группе G218
Рисунок 33. Схема распределения связей между признаками в группе G2
Рисунок 34. График зависимости частоты встречаемости и среднего значения силы связи баллов в группе G319
Рисунок 35. Схема распределения связей между признаками в группе G3
Совокупный анализ приведенных выше схем и графиков показывает, что по мере уменьшения степени дифференцировки эпителия эндометрия в ряду G1 –G2 –G3 наблюдается закономерное усреднение частоты встречаемости балльных признаков атипии за счет увеличения числа и силы связей между баллами. Балльные признаки в G1 способны влиять друг на друга, изменяя частоту встречаемости (как уменьшая, так и увеличивая), но сила этих связей довольно мала. В силу этого появление определенных признаков вместе имеет достаточно низкую вероятность. В G2 признаки по частоте встречаемости имеют меньший разброс в своих значениях и по направлению сил находятся в большинстве в положительном диапазоне значений. В G3 наблюдается усреднение частот встречаемости признаков, по сравнению с другими группами, причем практически каждый признак имеет как положительный, так и отрицательный вид влияний.Для аденокарцином любой степени утраты дифференцировки характерно наличие нарушения полярности расположения желез. Наряду с этим выявлены различия между группами раков эндометрия. Для группы G1 (высокодифференцированная аденокарцинома) характерен клеточный полиморфизм в сочетании с наличием ложных эпителиальных сосочков и мостиков, а также многорядность и многослойность. Группу G2 (умереннодифференцированная аденокарцинома) характеризует клеточный полиморфизм в сочетании с нарушением полярности расположения клеток в железах, а также наличие ложных эпителиальных сосочков и мостиков в сочетании с многорядностью. Для группы G3 (низкодифференцированная аденокарцинома) характерно нарушение полярности расположения клеток в железах в сочетании с утратой дифференцировки и клеточным полиморфизмом. 20
4.ОбсуждениеПолученные результаты позволяют выдвинуть предположение о морфологической неоднородности железистой составляющей аденокарцином эндометрия. Если в ряду степени анаплазии эпителия общее количество баллов достоверно изменялось, оставаясь при этом в границах 68 баллов, то качественная составляющая претерпевала более существенные колебания. Так,с ростом общего количества баллов достоверно повышалось присутствие в ткани внутрижелезистых эпителиальных мостиков, образование ложных эпителиальных сосочков, «подушек»и криброзных структур наряду с выраженным клеточным полиморфизмом, вплоть до утраты дифференцировки эпителия. В тоже время,частота наличия нарушения полярности расположения желез, микрофолликулярный тип строения желез, скопление слущенных клеток в железах,нарушение полярности расположения клеток в железах, многослойность и многорядность эпителиядостоверно уменьшалось.Кроме того выявлено, что со снижением степени дифференцировки ткани эндометрия (по классификации FIGO) присутствие скопления слущенных клеток в железах и нарушение полярности расположения клеток в железахзакономерно и достоверно снижается(см. табл. 5).Анализ характера мононуклеарного инфильтрата позволил установить достовернуюположительную зависимость между количеством внутриэпителиальных мононуклеаров и градацией изменений в эндометрии по шкале FIGO. Это подтверждает факт, того, что ВЭМИ увеличивается со снижением степени дифференцировки аденокарцином. При этом тотже характер связи наблюдался и между ВЭМИ и ПЭМИ. Коэффициент эпителиальных мононуклеаров достоверно различался в изученных группах аденокарцином. Он повышался от значений 0,97±0,12 в группе G1 до 1,51±0,22в группе G3.
Полученные данныев целом соответствуютсовременнымпредставлениямоб изменениях, наблюдаемых в аденокарциномах эндометрия, однако, выявленные закономерности, конечно, требуют более детального рассмотрения и в первую очередь применительно к различным степеням утраты дифференцировки ткани при ракематки.5.Выводы1.Оценкатканевой атипии в баллахпредставляет собой удобный способ уточнения степени анаплазии эпителия желез эндометрия. Общий балл в аденокарциномах достоверно различается;2.Оценка степени дифференцировки аденокарцином эндометрия по шкалеFIGOдополнительно позволяет произвести учет изменениястромального компонента в опухоли;3.Группы аденокарцином эндометрия имеют достоверно различный показатель коэффициента эпителиальных мононуклеаров, причем максимальный в группе низкодифференцированных аденокарцином; 4.Учтенные в ходе исследования показатели митотического режима, повидимому, не могут служить достоверными маркерами анаплазии ткани эндометрия; 5.Индекс внутриэпителиальных мононуклеаровдостоверно увеличивается со снижением степени дифференцировки аденокарцином, при этом наблюдается увеличение многослойности в железах и повышение индекса параэпителиальных мононуклеаров.
21
6.ЗаключениеИспользование дополнительных, сравнительно несложно учитываемых, гистологических маркеров, таких как балльная система оценки степени анаплазии эпителия, его лимфоидный инфильтрат, показатели митотического режима ткани, во многом облегчает задачи дифференциальнодиагностического принятия решения в онкоморфологии. 7.Список литературыАбакшин С.И., Панченко К.И. Состояние гематогенной инфильтрации эпителия матки при его различных пролиферативных процессах //Патоморфология и клиническая патология сердца и сосудов. –Ярославль, 1991. –С. 15862.Бахидзе Е.В., Максимов С.Я. Иммунологические аспекты минимального рака эндометрия //Новые подходы к лечению гинекологического рака. –СПб., 1993. –С. 146165. Боровиков В.П. Статистика. Искусство анализа данных на компьютере. –СПб., 2006. –678 с.Пауков В.С., Волощук И.Н., Кузнецова А.В. Иммуноморфологические особенности хронических воспалительных изменений эндометрия //Матер. Всеросс. науч. конфер. по патологич. анатомии. –М., 2001. –С. 129131.Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. –СПб.: Сотис, 1994. –С. 115258.Шубин Л.Б., Панченко К.И. Морфологическая диагностика пролиферативных процессовс использованием математического моделирования //Матер.науч.конфер.«Системный анализ в медицине» //Информатика и системы управления–2008. –№2 (16). –с. 7879. DallenbachHellweg G. Histopathology of the Endometrium. –Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer, Verlag, 2006. –416 p.Iwatani Y., Watanabe M. The maternal immune system in health and disease //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. –2008. –Vol. 20, №6. –P. 453458.Kammerer U., Rieger L., Kapp M. et al. Immunocompetent cells in the endometrium of fetuses and children //Hum. Reprod. –2003. –Vol. 18, № 5. –P. 969975.Robertson S.A., Roberts C.T., Farr K.L., et al. Fertility impairment in granulocytemacrophage colonystimulating factordeficient mice //Biol. Reprod. –2005. –Vol. 60, № 2. –P. 251261. Saito T., Schneider A., Martel N., et al. Proliferationassociated regulation of telomerase activity in human endometrium and its potential implication in early cancer diagnosis //Biochem. Biophys. Res. Commun. –2007. –Vol. 231, № 3. –P. 610614. Wahab M., Thompson J., AlAzzawi F. The distribution of endometrial leukocytes and their proliferation markers in rimegestonetreated postmenopausal women compared to the endometrium of the natural cycle: a doseranging study //Hum. Reprod. –2003. –Vol. 18, № 5. –P. 12011206.
3.Изучить характер лимфоидного инфильтрата эпителия желез эндометрия;4.Изучить характер митотическогорежимаанаплазированного эпителия эндометрия;5.Методами математической статистики провести анализ зависимостей между степенью дифференцировки, балльной оценкой тканевой атипии, характером лимфоидного инфильтрата и митотического режима эпителия желез эндометрияпри раке матки.
1.3 Научная новизнаВпервые проведена комплексная сравнительная оценка степени дифференцировки, балльной оценки тканевой атипии, характера лимфоидного инфильтрата и митотического режима эпителия желез эндометрия при раке тела матки.2.Материалы и методы2.1 Объем и структура материалаКруг изучаемых патологических состояний был определен целью настоящей работы. Нами изучены 256диагностическихбиоптатовэндометрияиз состава текущего материала прозектур г.Ярославляи г.Рыбинска с 1991 по 2007гг. Весь материал был приготовлен и окрашен по стандартной гистологической методике гематоксилином и эозином [7].Материал был представлен аденокарциномами эндометрия различной степени дифференцировки. Для них была характерна следующая гистологическая картина. Наряду с увеличенным количеством желез и уменьшенной площадью стромы, очень часто наблюдались сближенные железы («спинка к спинке»), нарушение полярности расположения желез, разветвленные (почкующиеся) железы, микрофолликулярный тип строения желез, повышенная извитость или сложная конфигурация желез, истинные сосочки в железах,структуры «железа в железе», внутрижелезистые эпителиальные мостики, криброзные структуры. Существенные особенности имело их клеточное строение, а именно: скопление слущенных клеток в просвете желез, многослойность и многорядность эпителия, нагромождение эпителиоцитов и образование ложных эпителиальных сосочков, «подушек», многорядность эпителия кистознорасширенных желез, аденоакантоз.Кроме того, наблюдалась утрата полярности расположения клеток и их ядер, иногда сочетающаяся с какимилибо из перечисленных ниже признаков, както: утрата дифференцировки эпителия, потеря признаков функционирования клеток, нарушение четкости границ эпителиоцитов и их базальной мембраны.Основной задачей, на этапе отбора материала, являлось комплектование групповых выборок аденокарцином, репрезентативных для решения вопроса их дифференциальной диагностики, опираясь на гистологические признаки атипии,включая и показатели лимфоидной инфильтрации. Процедура получения данных, для обеспечения их представительности, осуществлялась согласно принципа рандомизации. То есть, любое наблюдение могло равновероятно попасть в любую из групп. Минимальное число наблюдений для получения оценок среднего значения с заданной точностью р≤0,05при 95% доверительных интервалах, было определено на этапе планирования исследования.2.2Количественные оценки степени анаплазии эпителия2.2.1 Десятибалльная шкала3
Прежде всего, оценивалась в баллах тканевая атипия. Этот алгоритм прост в исполнении и интерпретации [6], в отличиеот ряда известных схем, воспользоваться которыми на практике трудно, ввиду большого субъективизма в оценке степени выраженности гистологических черт дифференцируемых процессов. Принимая во внимание, что соскоб может состоять не только из опухолевой ткани, оценка атипии проводилась в одном поле зрения (Х53), самом подозрительном, для суждения в пользу более тяжелого процесса. Наличие какогото извышеназванных гистологических признаков, используемых для дифференциальной диагностики пролиферативных процессов в эпителии тела матки, оценивалось в 1 балл. При этом, чтобы не учитывать одно и тоже явление дважды, принимая во внимание, что многие общеизвестные признаки дают, по существу, идентичную информацию, из них были отобраны наиболее исключительные, а именно:
Балл 1 (А) нарушение полярности расположения желез(Рис.1)Балл 2 (В) микрофолликулярный тип строения желез (Рис.2)
Рисунок 1.
Рисунок 2.Балл 3 (С) внутрижелезистые эпителиальные мостики(Рис.3)Ложныеэпителиальные сосочки (Рис.4)
Рисунок 3.
Рисунок 4. Балл 4 (D) скопление слущенных клеток в железах(Рис.5)Балл 5 (Е) многослойность эпителия (Рис.6)4
Рисунок 5.
Рисунок 6Балл 6 (F) многорядность эпителия(Рис.7)Балл 7 (Н)
«Подушки»(Рис.8)
Рисунок 7.
Рисунок 8.Криброзные структуры(Рис.9)
Рисунок 9.
Рисунок 10.Балл 8 (I) нарушение полярности расположения клеток в железах (Рис.10)Балл 9 (J) утрата дифференцировки эпителия(Рис.11)Балл 10 (К) появление клеточного полиморфизма (Рис.12)5
Рисунок 11.
Рисунок12.Признаки, так или иначе связанные с соотношением стромы и паренхимы (сближенные, разветвленные, неправильной формы железы и т.д.) не включены в реестр, так как измерение представительства этих тканей проводилось особо (см. ниже).2.2.2 КлассификацияFIGOОценкустепени выраженности анапластических изменений в эндометрии при раке тела матки с 1988 г. производится по рекомендациям онкологического комитета Международной федерациигинекологов и акушеров (FIGO),при условии, что имеется основанное на результатах физикального осмотра, методов визуализации и морфологического изучения тканей, полученных из матки гистологическая верификация диагноза[7].Классификация применяется для эпителиальных и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Диагноз должен быть основан на исследовании образцаткани после биопсии эндометрия и включает следующие пункты:
1)G1 высокодифференцированная аденокарцинома (Рис.13)
2)G2 умереннодифференцированная аденокарцинома (Рис.14) 3)G3 низкодифференцированнаяаденокарцинома (Рис.15)
Рисунок 13.
Рисунок 14.6
Рисунок 15.2.3 Оценка лимфоидного инфильтрата желез эпителияСуществует много работ, посвященных исследованию роли лимфоцитов эпителия различных органов. В них установлено, что количество и состав лимфоцитов не связаны непосредственно с выраженностью воспалительного процесса, как это свойственно внутриэпителиальным (нейтрофильным и эозинофильным) гранулоцитам. Сначала появление лимфоцитов рассматривали как проявление иммунного ответа на действие антигенов, в частности тех, которые проникают через слизистую оболочку. Затем были получены данные о стимуляции ими регенерационных процессов и пролиферации клеток вообще. В настоящее время считается, что внутриэпителиальные лимфоциты выполняют разнообразные регуляторные функции, в том числе и в отношении регенерации и дифференцировки эпителиальных клеток. В то же время существует мнение, что внутриэпителиальные лимфоциты являются, в первую очередь, антигенпрезентирующими, а не регуляторными клетками. В опухолях роль их неоднозначна: по одним данным, они стимулируют неопластический рост, по другим –ограничивают прогрессию новообразований. Учитывая, чтороль лимфоцитов, инфильтрирующих эпителий и строму, различна [1, 6, 9], отдельно изучались: а) внутриэпителиальные мононуклеары (указаны на рисунке16стрелками) –лимфоциты, расположенные в толще эпителия желез эндометрия б) параэпителиальные мононуклеары (указаны на рисунке17стрелками) –лимфоциты, находящиеся в строме, но взаимодействующие с эпителием через его базальную мембрану [1, 8].
7
Рисунок 16
Рисунок 17После верификации диагноза с использованием общепринятых гистологических критериевпутем подсчета соответствующих клеток инфильтрата, приходящихся на 1000 эпителиоцитов (x240), вычисляли: 1)индекс внутриэпителиальных мононуклеарных лейкоцитов (ВЭМИ)–количество стромальных лимфоцитов;ставший традиционным для работ подобного рода[9, 12],
2)индекс параэпителиальных мононуклеарных лейкоцитов (ПЭМИ)–количество параэпителиальных лимфоцитов, 3)суммарный индекс мононуклеарных лейкоцитов (СМИ)–общее количество лимфоцитов, 4)коэффициент эпителиальных мононуклеаров (КЭМ) –отношение ВЭМИ к ПЭМИ.2.4 Оценка митотического режима эпителия желез эпителияПоказателями митотического режима опухоли были определены митотическая активность и доля патологических митозов, которые вычислялись по следующей методике. Определялось количество митозов, приходящихся на 1000 эпителиоцитов препарата (x960). Кроме того, при подсчете митотически делящихся клеток регистрировались: 1)отдельно все стадии митоза (Рис.1821) (указаны стрелками)
Рисунок 18. Профаза Рисунок 19. Метафаза8
Рисунок 20. Анафаза Рисунок 21. Телофаза
2)отдельные формы патологии митозов (указаны стрелкой)
(Рис. 22 –25):отставание хромосом и их фрагментов в метафазе, отставание хромосом и их фрагментов в анафазе и телофазе, мосты, рассеивание хромосом и фрагментов, трехгрупповые метафазы, многополюсные митозы, моноцентрические митозы, полые метафазы, асимметричные митозы, Кмитозы, прочие формы патологии
Рисунок 22. Рассеивание хромосом9
и их фрагментов
Рисунок 24. Многополюсный митоз Рисунок 25. Трехгрупповая метафаза
После подсчета вычисляли: 1)митотический индекс (МИ) –общее количество митозов (как нормальных, так и патологических) на 1000 эпителиоцитов в целом в различных полях зрения; 2)Доля стадий митоза в общем количестве делящихся клеток –процент митозов, находящихся в профазе, метафазе, анафазе и телофазе соответственно, к общему числу обнаруженных митозов; 3)доля патологических митозов (ПМ) –общее количество патологических митозов из данного митотического индекса; 4)долюотдельных форм патологии митоза из общего их количества.
2.5Статистический анализ данныхСтатистический анализ проводился у всех первоначально включенных в исследование участников, исходя из фактически произведенного исследования, предписанного при рандомизации. Полученные данные были представлены в виде таблиц, в строках которых перечисляются отдельные объекты исследования, а в столбцах –наблюдаемые признаки. Отсутствующих значений зафиксировано не было. Вначале данные были классифицированы по типу наблюдаемых признаков, проверены на предмет характера распределения и соответствующим образом описаны. Точность количественных данных определялась точностью измерений того метода или прибора, с которого сняты показания. Затем, было произведено сравнение исследуемых групп. Достоверными считались различия, если полученное значение pдля данного критерия (теста) ниже критического уровня значимости α=0,05.С целью проверки статистическойзначимостиразличных факторов и взаимодействий, присутствующих в многовходовых таблицах сопряженностии применения более глубокихметодовисследования этих таблициспользовался дисперсионный параметрический и непараметрическийанализ[3].
10
Статистическую обработку исследования произвели на IBMPCсовместимом компьютере с помощью программыSTATISTICA(Dataanalysissoftwaresystem, StatSoft, Inc. 2008) версия 9.0 в среде WINDOWS.3. РезультатыУчитывая цель исследования и поставленные задачи,было сформировано три группы, соответственно наблюдаемой гистологической картинеэпителия эндометрия (по шкале FIGO):1)ВАК (G1) –высокодифференцированные аденокарциномы;2)УАК (G2) –умереннодифференцированные аденокарциномы; 3)НАК (G3) –низкодифференцированные аденокарциномы. В группе G1 было проанализировано 82 случая, что составило 32% из 256 наблюдений. В группе G2 –95случаев, что составило 37% из 256 наблюдений.Вгруппе G3 –79 случаев, что составило 32% из 256 наблюдений.
Признаковое пространство полученных данных представлено следующим образом:▬возраст больных;▬группа классификатора FIGO(G1, G2 и G3);▬наличиеили отсутствие того или иного балла из десятибалльного реестра;▬общее количество баллов (их сумма для каждого наблюдения);▬индексы внутри и параэпителиальных и мононуклеарных лимфоцитов (ВЭМИ и ПЭМИ);▬суммарный индекс мононуклеарных лимфоцитов (СМИ);▬коэффициентыэпителиальных мононуклеаров (КЭМ1 и КЭМ2);▬митотический индекс (МИ);▬доля патологических митозов(ПМ); ▬доля стадий митоза (профаза, метафаза, анафаза, телофаза); ▬доля отдельных форм патологических митозов.Вначале была произведена совокупная оценка всех наблюдений аденокарцином эндометрия. Возраст, ВЭМИ, ПЭМИ, СМИ, КЭМ, –количественные признаки, распределение которых оказалось нормальным по результатам теста ШапироУилка. Результаты описательных статистик представлены в таблице1.
11
Таблица 1.ПеременнаяNСреднее значениеMinMaxСтандартное отклонениеСтандартная ошибка среднегоВозраст25659,82359511,371,12ВЭМИ13,22010216,011,57ПЭМИ17,95129037,943,73СМИ31,17339251,595,08КЭМ
1,17050,960,09Нахождение статистических зависимостей, в случае предоставления данных в баллах или долях (для перспективы проведения дальнейшего многомерного статистического анализа)имеет весьма существенный недостаток. Дело в том, что имеющаяся выборка данных должна подчиняется распределению Стьюдента. Но распределение Стьюдента имеет место лишь при условии, что дисперсия среднего значения не зависит от самого среднего значения. Между тем, для распределения доли, в нашем случае, это условие не выполняется. Чтобы исправить это положение, мы воспользовались вспомогательной величиной φ, связанной с долей (р) равенством: φ=Эта величина, как показал Р.А. Фишер [91], имеет распределение, близкое к нормальному. Остальные данные, не являясь количественными, описаны через их частотноепредставительство,посредством абсолютных и относительных частот.Результаты исследования митотического режима эпителия эндометрия представлены в таблицах 2, 3 и на рисунках 26, 27.Таблица 2. Митотический режим эпителия эндометрияПараметрМИСтадии митозаПатологи ческие митозыПрофазаМетафазаАнафазаТелофаза‰%%%%%Среднее значение48,113,765,74,316,240,7Стандартнаяошибка среднего2,20,210,21,30,712
Рисунок 26. Фазы митоза при аденокарциноме эндометрияТаблица 3. Отдельные формы патологии митозов в эпителии эндометрия
ПараметрПатологические митозы ( отдельные формы )Отставание хромосом и их фрагментовМостыРассеивание хромосом и их фрагментовТрехгрупповые метафазыМногополюсные митозыМоноцентрические митозыПолые метафазыКМитозыПрочие формы патологиив мета фазев анатело фазе%%%%%%%%%%Среднее значение5,51,70,82,21,11,42,21,919,80,4Стандартн.ошибка среднего0,60,40,20,40,20,30,30,30,50,2
13
Рисунок 27.Отдельные формы патологии митозов в эпителии эндометрияУчитывая международную гистологическую классификацию и градацию изучаемых патологических процессов на 3 группы –высоко, умеренно и низкодифференцированных аденокарцином эндометрия, процедура описательных статистик была повторена аналогично описанной вышедля каждой из групп. Результаты представлены в таблицах 4и 5.Таблица 4. Сводные данные описательных статистик параметрических признаковв группах G1, G2 и G3Группа по FIGOПеременнаяСреднее значениеMinMaxСтандартное отклонениеСтандартная ошибка среднегоG1Возраст56,87427610,851,88ВЭМИ10,091439,961,73ПЭМИ11,3035810,231,78СМИ21,3959118,063,14КЭМ0,970,202,530,690,12МИ22,828526,094,85ПМ11,753215,941,72G2Возраст60,57439510,231,66ВЭМИ14,07010220,273,28ПЭМИ26,31129058,239,44СМИ40,39339276,9812,48КЭМ0,8905,000,850,14МИ2217121,583,3ПМ12,16204,721,05G3Возраст61,96358112,812,26ВЭМИ15,4336715,272,69ПЭМИ14,87312020,953,70СМИ30,31718633,805,97G3КЭМ1,510,215,001,230,22МИ27,117223,33,5ПМ13,423245,281,0814
Таблица 5. Сводныеданные описательных статистик параметрических признаков в группах G1, G2 и G3 (АЧ –абсолютная частота, ОЧ –относительная частота)
ПризнакКатегорияГруппа по FIGOG1G2G3АЧОЧАЧОЧАЧОЧОбщие баллы20012,6313,123000026,25413,0312,6313,12539,0925,26412,561442,4237,89618,757824,241026,311031,258618,181231,57515,62913,03923,6839,37Балл 1да3296,963797,362990,62нет13,0312,6339,37Балл 2да515,15821,05515,62нет2884,843078,942784,37Балл 3да2884,843284,212578,12нет515,15615,78721,87Балл 4да2060,62565,782784,37нет1339,391334,21515,62Балл 5да2678,782976,312578,12нет721,21923,68721,87Балл 6да2678,783386,842165,62нет721,21513,151134,37Балл 7да618,181642,1515,62нет2781,812257,892784,37Балл 8да2369,693797,362990,62нет1030,312,6339,37Балл 9да2163,632976,311340,62нет1236,36923,681959,37Балл 10да2987,873592,12681,25нет412,1237,89618,75
С целью выявления степени неоднородности аденокарцином было произведено сравнениегрупп по признакам, вошедшим в исследование. Принимая во внимание количество групп и их признаковую неоднородность,используемые статистические критерии были различны. Так,для сравнениягрупп поколичественнымданнымприменялся дисперсионныйанализ (однофакторная ANOVA),а в остальных случаях его непараметрический аналог –анализ вариаций по КрускалуУоллису. Для детального выяснения имеющихся различий, а также для преодоления эффекта множественных сравнений использовался Qкритерий Тьюки для выборок разного объема. В результате этого обнаружены достоверные (р≤0,05) различия по общему количеству баллов в целом и между группами G1 и G2, G2 и G3 в частности, а также по коэффициенту эпителиальных мононуклеаров между группами G1 и G3(см. рис. 28и 29). 15
Рисунок 28.
Рисунок 29.Анализ полученных данных десятибалльной системы оценки морфологической картины эпителия эндометрия выявил следующие результаты. Величина среднего балла в исследуемых группах аденокарцином составила: в G1 –6,4 балла; в G2 –7,2 балле; в G3 –5,5 балла. Относительная частота встречаемости каждого признака разделилась следующим образом: Максимально часто во всех группах аденокарцином встречается нарушения полярности расположения желез, причем этот балл наличествует в G1 –в 95% из 82 случаев, в G2 –в 96% из 95 случаев, в G3 –в 73% из 79 случаев. 16
Минимальная частота встречаемости балльных признаков характерна для микрофолликулярного типа строения желез и наличия «подушек» и криброзных структур; в G1 каждый из этих двух баллов встречается в 14% из 82 случаев, в G2 –соответственно в 15% и 43% из 95 случаев, в G3 –в 11% и 20% из 79 случаев.Проведенный анализ зависимостей позволил установить значимые взаимосвязи между наблюдаемыми переменными, а также их силу и направленностьпри помощи коэффициента ранговой корреляции Спирмена (Rs). На основании статистических данных частот встречаемости балльных признаков и средних значений силы связи каждого из них построены:1)графики, на которых представлены суммарные величины силы связи каждого признака с другими, учитывающие направление связи(Рис. 30, 32, 34); 2)схемы, на которых сплошными линиями указаны положительные связи (указывающие, что частота встречаемости одного признака прямо пропорциональна частоте встречаемости другого признака) каждого балльного признака с другими, а пунктирными –отрицательные связи (указывающие, что частота встречаемости одного признака обратно пропорциональна частоте встречаемости другого признака)(Рис. 31, 33, 35). Рисунок 30. График зависимости частоты встречаемости и среднего значения силы связи баллов в группе
17
Рисунок 31. Схема распределения связей между признаками в группе G1 Рисунок 32. График зависимости частоты встречаемости и среднего значения силы связи баллов в группе G218
Рисунок 33. Схема распределения связей между признаками в группе G2
Рисунок 34. График зависимости частоты встречаемости и среднего значения силы связи баллов в группе G319
Рисунок 35. Схема распределения связей между признаками в группе G3
Совокупный анализ приведенных выше схем и графиков показывает, что по мере уменьшения степени дифференцировки эпителия эндометрия в ряду G1 –G2 –G3 наблюдается закономерное усреднение частоты встречаемости балльных признаков атипии за счет увеличения числа и силы связей между баллами. Балльные признаки в G1 способны влиять друг на друга, изменяя частоту встречаемости (как уменьшая, так и увеличивая), но сила этих связей довольно мала. В силу этого появление определенных признаков вместе имеет достаточно низкую вероятность. В G2 признаки по частоте встречаемости имеют меньший разброс в своих значениях и по направлению сил находятся в большинстве в положительном диапазоне значений. В G3 наблюдается усреднение частот встречаемости признаков, по сравнению с другими группами, причем практически каждый признак имеет как положительный, так и отрицательный вид влияний.Для аденокарцином любой степени утраты дифференцировки характерно наличие нарушения полярности расположения желез. Наряду с этим выявлены различия между группами раков эндометрия. Для группы G1 (высокодифференцированная аденокарцинома) характерен клеточный полиморфизм в сочетании с наличием ложных эпителиальных сосочков и мостиков, а также многорядность и многослойность. Группу G2 (умереннодифференцированная аденокарцинома) характеризует клеточный полиморфизм в сочетании с нарушением полярности расположения клеток в железах, а также наличие ложных эпителиальных сосочков и мостиков в сочетании с многорядностью. Для группы G3 (низкодифференцированная аденокарцинома) характерно нарушение полярности расположения клеток в железах в сочетании с утратой дифференцировки и клеточным полиморфизмом. 20
4.ОбсуждениеПолученные результаты позволяют выдвинуть предположение о морфологической неоднородности железистой составляющей аденокарцином эндометрия. Если в ряду степени анаплазии эпителия общее количество баллов достоверно изменялось, оставаясь при этом в границах 68 баллов, то качественная составляющая претерпевала более существенные колебания. Так,с ростом общего количества баллов достоверно повышалось присутствие в ткани внутрижелезистых эпителиальных мостиков, образование ложных эпителиальных сосочков, «подушек»и криброзных структур наряду с выраженным клеточным полиморфизмом, вплоть до утраты дифференцировки эпителия. В тоже время,частота наличия нарушения полярности расположения желез, микрофолликулярный тип строения желез, скопление слущенных клеток в железах,нарушение полярности расположения клеток в железах, многослойность и многорядность эпителиядостоверно уменьшалось.Кроме того выявлено, что со снижением степени дифференцировки ткани эндометрия (по классификации FIGO) присутствие скопления слущенных клеток в железах и нарушение полярности расположения клеток в железахзакономерно и достоверно снижается(см. табл. 5).Анализ характера мононуклеарного инфильтрата позволил установить достовернуюположительную зависимость между количеством внутриэпителиальных мононуклеаров и градацией изменений в эндометрии по шкале FIGO. Это подтверждает факт, того, что ВЭМИ увеличивается со снижением степени дифференцировки аденокарцином. При этом тотже характер связи наблюдался и между ВЭМИ и ПЭМИ. Коэффициент эпителиальных мононуклеаров достоверно различался в изученных группах аденокарцином. Он повышался от значений 0,97±0,12 в группе G1 до 1,51±0,22в группе G3.
Полученные данныев целом соответствуютсовременнымпредставлениямоб изменениях, наблюдаемых в аденокарциномах эндометрия, однако, выявленные закономерности, конечно, требуют более детального рассмотрения и в первую очередь применительно к различным степеням утраты дифференцировки ткани при ракематки.5.Выводы1.Оценкатканевой атипии в баллахпредставляет собой удобный способ уточнения степени анаплазии эпителия желез эндометрия. Общий балл в аденокарциномах достоверно различается;2.Оценка степени дифференцировки аденокарцином эндометрия по шкалеFIGOдополнительно позволяет произвести учет изменениястромального компонента в опухоли;3.Группы аденокарцином эндометрия имеют достоверно различный показатель коэффициента эпителиальных мононуклеаров, причем максимальный в группе низкодифференцированных аденокарцином; 4.Учтенные в ходе исследования показатели митотического режима, повидимому, не могут служить достоверными маркерами анаплазии ткани эндометрия; 5.Индекс внутриэпителиальных мононуклеаровдостоверно увеличивается со снижением степени дифференцировки аденокарцином, при этом наблюдается увеличение многослойности в железах и повышение индекса параэпителиальных мононуклеаров.
21
6.ЗаключениеИспользование дополнительных, сравнительно несложно учитываемых, гистологических маркеров, таких как балльная система оценки степени анаплазии эпителия, его лимфоидный инфильтрат, показатели митотического режима ткани, во многом облегчает задачи дифференциальнодиагностического принятия решения в онкоморфологии. 7.Список литературыАбакшин С.И., Панченко К.И. Состояние гематогенной инфильтрации эпителия матки при его различных пролиферативных процессах //Патоморфология и клиническая патология сердца и сосудов. –Ярославль, 1991. –С. 15862.Бахидзе Е.В., Максимов С.Я. Иммунологические аспекты минимального рака эндометрия //Новые подходы к лечению гинекологического рака. –СПб., 1993. –С. 146165. Боровиков В.П. Статистика. Искусство анализа данных на компьютере. –СПб., 2006. –678 с.Пауков В.С., Волощук И.Н., Кузнецова А.В. Иммуноморфологические особенности хронических воспалительных изменений эндометрия //Матер. Всеросс. науч. конфер. по патологич. анатомии. –М., 2001. –С. 129131.Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. –СПб.: Сотис, 1994. –С. 115258.Шубин Л.Б., Панченко К.И. Морфологическая диагностика пролиферативных процессовс использованием математического моделирования //Матер.науч.конфер.«Системный анализ в медицине» //Информатика и системы управления–2008. –№2 (16). –с. 7879. DallenbachHellweg G. Histopathology of the Endometrium. –Berlin Heidelberg New York London Paris Tokyo: Springer, Verlag, 2006. –416 p.Iwatani Y., Watanabe M. The maternal immune system in health and disease //Curr. Opin. Obstet. Gynecol. –2008. –Vol. 20, №6. –P. 453458.Kammerer U., Rieger L., Kapp M. et al. Immunocompetent cells in the endometrium of fetuses and children //Hum. Reprod. –2003. –Vol. 18, № 5. –P. 969975.Robertson S.A., Roberts C.T., Farr K.L., et al. Fertility impairment in granulocytemacrophage colonystimulating factordeficient mice //Biol. Reprod. –2005. –Vol. 60, № 2. –P. 251261. Saito T., Schneider A., Martel N., et al. Proliferationassociated regulation of telomerase activity in human endometrium and its potential implication in early cancer diagnosis //Biochem. Biophys. Res. Commun. –2007. –Vol. 231, № 3. –P. 610614. Wahab M., Thompson J., AlAzzawi F. The distribution of endometrial leukocytes and their proliferation markers in rimegestonetreated postmenopausal women compared to the endometrium of the natural cycle: a doseranging study //Hum. Reprod. –2003. –Vol. 18, № 5. –P. 12011206.
