Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность препарата полимурамил в лечении хронических рецидивирующих пиодермий.
Международная
публикация
ART 53410
Авторы:
Н.
П. Ермошина, Е.
Е. Жильцова
Н.
П. Ермошина, Е.
Е. Жильцова Библиографическое описание статьи для цитирования:
Ермошина
Н.
П.,
Жильцова
Е.
Е. Клинико-иммунологическая эффективность и безопасность препарата полимурамил в лечении хронических рецидивирующих пиодермий. // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2013. – Т. 3. – С.
2036–2040. – URL:
http://e-koncept.ru/2013/53410.htm.
Аннотация. В статье представлена работа по изучению эффективности Полимурамила в лечении гнойничковых заболеваний кожи. Оценка безопасности и эффективности препарата на основании клинико-лабораторных показателей, с учетом иммунного статуса. Полимурамил - препарат обладающий высокой клинической эффективностью хорошей переносимостью, отсутствием побочных реакций, положительным влиянием на иммунную систему и может быть рекомендован в качестве средства комплексной терапии при хронических пиодермиях.
Текст статьи
Ермошина Надежда ПетровнаКандидат медицинских наук, доцент, зав. кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязань
ЖильцоваЕлена ЕгоровнаКандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязаньelen_egorovna@mail.ru
КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬПРЕПАРАТА ПОЛИМУРАМИЛ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ПИОДЕРМИЙ
Аннотация. В статье представлена работа по изучениюэффективности Полимурамила в лечении гнойничковых заболеваний кожи. Оценка безопасности и эффективности препарата на основании клиниколабораторных показателей, с учетом иммунного статуса. Полимурамил препарат обладающий высокой клинической эффективностью хорошей переносимостью, отсутствием побочных реакций, положительным влиянием на иммунную систему и может быть рекомендован в качестве средства комплексной терапии при
хронических пиодермиях.
Ключевые слова: пиодермии, иммунологические показатели, Полимурамил.
В настоящее время продолжается ростчисла хронических бактериальных инфекций, для которых характерно рецидивирующее течение иотсутствиеэффективной терапии. Одной из распространенных нозологических групп в дерматологии являются гнойничковые заболевания кожи (пиодермии), которыесоставляют3040% от всех кожных болезней [1]. Возбудителями их являютсястафилококки и стрептококки, значительно реже пневмококки, кишечная и синегнойнаяпалочкаи др. Клинически заболевания обычно протекают остро, реже имеют хроническое течение, и в зависимостиот глубины поражения могут заканчиваться полным восстановлением кожного покрова или оставлять после себя рубцы. Различают пиодермии первичные, возникающие на неизмененной коже, и вторичные, развивающиеся на фоне какоголибо заболевания кожи, чаще сопровождающегося зудом(экзема, атопический дерматити др.)[2,3,4]. . Появлениенагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксин, энтеротоксины, ферменты и др.). Чаще всего пиодермии развиваются вследствие трансформации сапрофитирующих кокков в патогенные, в связи с чем,подавляющее большинство гнойничковых поражений кожи неконтагиозны. Существенную роль в снижениизащитной функции кожи играют факторы внешней среды –механическое повреждение, микротравмы, длительное охлаждение и перегревание организма[2,5].Развитию глубоких, хронических, рецидивирующих разновидностей пиококкового процесса способствуют сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, печени, крови,нарушения витаминного баланса и др. [2,3,6].Нередко у больных пиодермиями выявляются очаги фокальной хронической инфекции(хронический тонзиллит, отит, множественный кариес зубов и др.), вызывающие явления специфической сенсибилизации, которая в комплексе с аутоиммунными процессами значительно осложняет течение заболевания.
Практически все приведенные ранее патологические изменения в макроорганизме обусловливают недостаточность иммунной системы. Диагностически значимыми являются изменения в фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунной системы, а также их сочетанная патология[2,5,6,7,8].
Динамично развивающаяся современная иммунофармакология предлагает большой арсенал иммунотропных препаратов. Актуальным является углубленное изучение воздействия новых лекарственных средств на различные звенья иммуногенеза, что необходимо для последующего целенаправленного и дифференцированного включения их в комплексную терапию больных хроническими пиодермиями.
Мощным иммуностимулятором бактериальной природы является пептидогликан клеточной стенки (ПКС) бактерии. В 1974 группа французских исследователей установила, что сравнительно небольшое по молекулярному весу вещество мурамил дипептид (МДП), составнойкомпонент пептидогликана клеточной стенки, обладает таким же иммуностимулирующим и адьювантным эффектом, как и целые клетки микобактерий. Так же МДП обладаетспособностью стимулировать антиинфекционную резистентность, противоопухолевый иммунитет, активировать клетки иммунной системы и индуцировать синтез ряда цитокинов. Эти свойства МДП могли бы быть хорошим основанием для его внедрения как лечебного препарата, но в связи свысокой пирогенностьюон оказался непригодным для клинического применения. Поэтомубыл синтезирован ряд его аналогов, получивших разрешение на медицинское применение или проходящих в настоящее время клинические испытания.В лаборатории препаративной биохимии антигенов ГНЦ –Институт иммунологии ФМБА России было выделено из клеточной стенки грамотрицательных бактерий вещество, обладающее выраженным иммуностимулирующим эффектом. Вещество получило условное название Полимурамил и при доклинических испытаниях показало полное отсутствие токсических и пирогенных свойств.
Основой препарата Полимурамил являетсяглюкозаминилмурамилтетрапептидклеточной стенки грамотрицательных бактерий. Химические свойства Полимурамила обусловлены наличием в его молекуле высоко реакционноспособных альдегидной, аминои карбоксильных групп. Полимурамил претерпевает необратимые химические трансформации при обработке восстановителями и окислителями, а также при нагревании с кислотами и щелочами, однако он устойчив в интервале рН от 3 до 11 в течение длительного времени. Полимурамил не гигроскопичен.В состав препарата входитактивное вещество Полимурамил –200 мкг и вспомогательное вещество вода для инъекций.Препарат выпускается в жидком виде, расфасован в ампулы по 0,5мл(200 мкг активного вещества), представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к медикобиологическим препаратам в соответствии с ГФ XI, МУК 4.1/4.2.58896, проектом ФСП, стерилен, нетоксичен, безопасен, обладает высокой специфической активностью, имеет рН от 5,0 до 7,3, не содержит консервантов. При изучении влияния Полимурамила на пролиферативную активность мононуклеаров крови человека установлено, что препарат практически не обладает митогенным эффектом. Полимурамил также не оказывал эффекта на пролиферативную активность мононуклеаров, стимулированных ФГА. При изучении влияния Полимурамила на функциональную активность NKклеток установлено, что препарат оказывает выраженный стимулирующий эффект в дозах 1 мкг/мл, 100 нг/мл и 10 нг/мл. В больших дозах, 100 мкг/мл и 10 мкг/мл, Полимурамил эффекта нафункциональную активность NKклеток не оказывает. Полимурамил в концентрациях 1 мкг/мл, 10 мкг/мл и 100 мкг/мл индуцировал мощную продукцию иммуностимулирующих цитокинов ИЛ12p70, ФНОα и ИЛ6 макрофагами и дендритными клетками человека в культурах. Наиболее важным, на наш взгляд, является способность Полимурамила индуцировать продукцию ИЛ12p70 —ключевого активатора Тклеточного иммунитета, что существенно отличает его от других иммуностимуляторов.Полимурамил не обладает мутагенными, аллергизирующими ииммунотоксическими свойствами, а также эмбриотоксичностью и тератогенностью, не влияет на репродуктивную функцию животных, что свидетельствует о безопасности препарата. В 2008 г
проведено открытое клиническое исследование (Iфаза) на базе клиники ГНЦ –Института иммунологии ФМБА России, целью которого являлась оценка на здоровых добровольцах безопасности и переносимости иммуностимулятора ПМ.Полимурамил, обладая иммунотропной активностью, безопасностью и хорошей переносимостью, былрекомендован для дальнейшего изучения его клинической эффективности при заболеваниях, сопровождающихся синдромом вторичной иммунной недостаточности.
Цельюнашего исследования явилось изучение клинической эффективности и безопасности препарата Полимурамилу больных с хроническими пиодермиями.
Задачи исследования:1.Изучить влияние препарата Полимурамил на клиническое течение распространённых пиодермий в стадии обострения.2. Оценить влияние препарата Полимурамил на показатели иммунного статуса пациентов больных с распространёнными пиодермиями в стадии обострения.3. Оценить безопасность и частоту побочных эффектов препарата Полимурамил у больных с распространёнными пиодермиями в стадии обострения.
Дизайн исследования
Исследование проведено у 30 пациентов с распространёнными пиодермиями в стадии обострения, отвечающим критериям включения/исключения.Исследование состояло из5 дневного периода терапии и последующего наблюдения в течение 1 мес.Все пациенты были поделены на 2 группы.Пациенты первойгруппы –15 человекполучали комбинированную терапию препаратом Полимурамил (по 0,5 мл (200 мкг) внутримышечно, ежедневно в течение 5 дней) иантибиотикомширокого спектра действия, активнымв отношении большинства пиококков джозамицином по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней.Контрольную вторую группу составили15 пациентов, которые получали, только джозамицин по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней.Оценка субъективных и объективных симптомов проводилась в баллах.К объективным симптомам относили: отсутствие свежих и уменьшение количества исходных высыпаний, эпителизацию эрозивных дефектов, уменьшение воспаления (гиперемии, отека). К субъективным симптомам относили: уменьшение ощущений зуда, жжения/болезненности в месте воспаления, нормализацию сна, уменьшение ощущения физического дискомфорта.Критерии, не имеющие количественного измерения, оценивались по верифицированной бальной шкале–визуальноаналоговая шкала (ВАШ).Местные ощущения:0балла –отсутствие симптома;1балл –ощущения (зуд/жжение/болезненность) кратковременные, беспокоят не часто, проходят самостоятельно;2балла –ощущения (зуд/жжение/болезненность) беспокоят часто, но легко проходят на фоне фармакотерапии;3балла –ощущения (зуд/жжение/болезненность) сильные, длительные, трудно поддаются фармакотерапии.Гиперемия и отёк:0 балла –отсутствие симптома;1 балл –гиперемия и отёк кожи пораженного участка в диаметре до 10 мм;2 балла –резкая гиперемия кожи до 30 мм в диаметре (с повышением местной температуры); наличие резко болезненного плотного инфильтрата;3 балла –гиперемия кожи с синюшним оттенком диаметром до 50 мм и более, наличие резко болезненного плотного инфильтрата;Нарушение сна:0 балла –сон не нарушен;1 балл –сон нарушен, засыпает с трудом, без приема лекарственных препаратов;2 балла –сон нарушен, засыпает на фоне приема лекарственных препаратов;3 балла –сон нарушен, засыпает на фоне приема лекарственных препаратов с трудом.Ощущение физического дискомфорта:0 балла –ощущения физического дискомфорта нет;1 балл –ощущение физического дискомфорта беспокоит немного;2 балла –ощущение физического дискомфорта беспокоит умеренно;3 балла –ощущение физического дискомфорта беспокоит очень сильно.Оценка эффективности лечения проводилась в группах на основании анализа динамики клинических, лабораторных и иммунологических показателей. Клинический эффект от проведенной терапии оценивался в соответствии со следующими критериями.
Хороший эффект –нормализация общего состояния и температуры, исчезновение признаков воспаления (регрессия гнойничковых элементов, отсутствие новых высыпаний) в течение 35 дней, уменьшение цикла развития последующих пустул, а также нормализация лабораторных, в том числе иммунологических показателей.Удовлетворительный эффект –нормализация общего состояния и температуры, отчетливое уменьшение признаков воспаления в течение 57 дней, уменьшение цикла развития последующих пустул, положительная лабораторная динамика.Отсутствие эффекта –регрессия имеющихся и цикл развития последующих элементов изменился незначительно. Оценка безопасности и переносимости препарата проводилась на протяжении всего исследования, на основании динамического клинического наблюдения за субъективными и объективными данными состояния пациентов (жалобы, осмотр, термометрия, АД, ЧСС, лабораторные показатели) и изучения частоты возникновения нежелательных лекарственных реакций на фоне введения препарата. Результаты исследованияПод нашим наблюдением находилось 20 мужчин и10 женщин, в возрасте от 18 до 59 лет. Длительность заболевания варьировала от 4 месяцев до 5 лет. Количество ежегодных обострений у пациентов было различным. У 12 человек отмечалось от 1 до 2 раз в год, у 13 –от 3 до 5 раз в год, у 5 –количество ежегодных обострений превышало пять. У 15 пациентов диагностирован фурункулез, у 12 –множественные хронические фолликулиты, у 2 –гидраденит, у 1 –подрывающий фолликулит волосистой части головы.Сопутствующая патология выявлена у 9 больных: угревая болезнь –у5, генитальный герпес –у 2, рубромикоз –у 1, хронический холецистит –у 1.Высыпаниялокализовалисьна спине (у 8), ягодицах (у 5),бедрах(у 5),на лице и спине(у 3).На предплечьях, шее, лобке, в подмышечных впадинах высыпания имели по 2 пациента соответственно, на волосистой части головы(у 1).Субфебрильная температура до 37,5ºС отмечалась у 8 пациентов, головная боль у 4.Высыпания сопровождались болезненностью разной интенсивности у всех пациентов: у 19 на 2 балла, у 11 на 3 балла. Жжение и зуд беспокоил практически всех пациентов: у 4 –на 1 балл, у 16 на 2 балла, у 9 на 3 балла, лишь у одного пациента не отмечалось зуда.Физический дискомфорт имел место быть у всех пациентов: у 1 –на 1 балл, у 17 –на 2 балла, у 12 –на 3 балла. Явления дискомфорта и болезненности приводили к нарушению сна у 17 пациентов: у 11 на 1 балл, у 6 –на 2 балла.Воспалительные явления в виде гиперемии, отека, инфильтрации отмечались у всех пациентов: у 9 –на 1 балл, у 18 на 2 балла и у 3 на 3 балла.Оценкаэффективноститерапии проводилась с учетом клинических симптомов,показателей общего клинического анализа крови, биохимического анализа крови,иммунограммы в основной группе и группе сравнения.Нормализация температуры в обеих группах наступила на 2 день терапии.По окончании лечения Полимурамилому 14 из 15 пациентов отмечался полный регресс воспаления, у 1 пациента неполный регресс, с сохранением гиперемии, отека, инфильтрации и физического дискомфорта в 1 балл. Полная эпителизацияотмечалась у 8 пациентов, неполная у 7. Эффективность терапии у всех 15 пациентов была оценена какхорошая. Через 1 месяц после терапии Полимурамилом у всех пациентов отмечался полный регресс высыпаний. В контрольной группе после лечения состояние клинической ремиссии достигнуто только у 2 из 13 пациентов. Гиперемия, отек, инфильтрация на 1 балл оставалась у 6, и на 2 балла у 1 пациента. Отсутствие полной эпителизации –у 13 больных. Местные ощущения отмечались у 6пациентов на 1 балл, и у 3 человек на2 балла. Явления физического дискомфорта ощущали 10 человек на 1 балл и 3 на 2 балла. Эффективность терапии только у 2 человек оценивалась как хорошая, а у 13 удовлетворительная.Через 1 месяц после антибиотикотерапии джозамицином у 1 пациента с множественными хроническими фолликулитами появились новые элементы, сопровождающиеся болью, зудом, гиперемией, отеком, инфильтрацией, физическим дискомфортом в 1 балл. Эффективность терапии у 14 пациентов оценивалась как хорошая. Оценка объективных и субъективных клинических данных представлена в таблицах 1 и 2.
Таблица 1Показатели исчезновения морфологических элементов в зависимости от способа терапии (количество больных)
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
IгруппаII группаIгруппаII группаIгруппаII группаРегресс явлений воспаления 001421514Уменьшение количества исходных элементов0015151514Отсутствие новых элементов0015151514Полная эпителизация00821514
Таблица 2Показатели субъективной оценки (по ВАШ в баллах)
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
IгруппаII группаIгруппаII группаIгруппаII группаМестные ощущения
1,9 +/0,70
2,3+/0,4600,7+/0,7000,07+/0,26Гиперемия и отек
1,8 +/0,561,9+/0,640,13+/0,351,0+/0,3800,07+/0,26Нарушение сна
0,5 +/0,520,7+/0,800000Ощущение физического дискомфорта
2,1 +/0,82,3+/0,620,27+/0,461,13+/0,6400,07+/0,26
Показатели общего клинического анализа крови у основной группы и группы сравнения представлены в таблице 3.У пациентов основной группы до лечения отмечались следующие изменения со стороны общего анализа крови: у 9 человек –лейкоцитоз в пределах от 8,45·109 /л до 12,2·109/л, незначительная эозинофилия (56%) была у 2 пациентов, увеличение палочкоядерных(п/я) лейкоцитов (до 56%) отмечалось так же у 2 человек, снижение сегментоядерных(с/я) лейкоцитов до 50 –60% у 11 пациентов, лимфоцитоз до 35% у 3, лимфопения до 19% так же у 3 человек, моноцитоз от 9 до 12% у 6, ускоренное СОЭ до 26 мм/ч –у 7 пациентов.После проведенного лечения Полимурамилом в общем анализе крови произошли следующие изменения: нормализация количества лейкоцитов –у 2 пациентов, значительная тенденция к их снижению –у 5, повышение по сравнению с исходными данными –у 2 пациентов; нормализация количества эозинофилов –у 1 больного, повышение с 5 до 7% у 1 пациента, нормализация п/я лейкоцитов у 2 человек, нормализация с/я лейкоцитов –у 1 пациента, у остальных тенденция к снижению от 62 до 53%, нормализация количества лимфоцитов у 3 пациентов, которые имели лимфопению, и тенденция к повышению –у 3 пациентов с лимфоцитозом; у 5 больных с нормальными показателями в исходе отмечался лимфоцитоз, у 6 пациентов, имеющих моноцитоз в исходе –нормализация показателей, у 4 пациентов с нормальными показателями до лечения –моноцитоз, нормализация СОЭ у 7 пациентов.Через 1 месяц после завершения терапии произошла полная нормализация показателей общего анализа крови.У пациентов контрольной группы, до лечения отмечались следующие изменения со стороны общего анализа крови: у 6 человек –лейкоцитоз в пределах от 8,4·109 /л до 9,76 ·109/л, незначительная эозинофилия (5 –6%) –у 4 пациентов, увеличение п/я лейкоцитов до 5 % –у 2 больных, снижение с/я лейкоцитов до 51% у 10, лимфоцитоз до 34% у 6, лимфопения до 21% у 1, моноцитоз до 11% у 3 человек, ускоренное СОЭ до 20 мм/ч –у 5 пациентов.После проведенного лечения в общем анализе крови произошли следующие изменения: нормализация количества лейкоцитов –у 1 из 6 пациентов, тенденция к снижению повышенного количества лейкоцитов –у 5, нормализация количества эозинофилов –у 3 из 4 пациентов, нормализация показателей п/я лейкоцитов у 2 больных , тенденция к снижению с/я лейкоцитов –у 9, и нормализация у 1, незначительные колебания количества лимфоцитов как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения исходных показателей у 7 человек, разнонаправленные изменениякак в сторону нормализации, так и увеличения моноцитов у 7 человек, нормализация показателей СОЭ у 5 пациентов.Показатели общего анализа крови в контрольнойгруппе через 1 месяц были следующими: сохранялся лейкоцитоз до 8,51·109 /л –у 1 человека, отмечалось повышение с/я лейкоцитов у 8, лимфоцитоз у 5 и моноцитоз у 6 больных.
Таблица 3 Показатели общего клинического анализа крови
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
I группаII группаI группаII группаI группаII группаЛейкоЦиты
109/л9,04+/1,708,22+/1,128,18+/1,287,54+/0,936,5+/0,726,5+/1,32СОЭмм/ч16,6+/6,9712,9+/4,3610,3+/4,129,6+/3,025,5+/2,724,7+/1,54Гемоглобинг/л140,2+/9,24139,6+/11,78141,7+/10,85143,0+/12,12141,2+/11,3136,0+/11,18ЭритроЦиты1012/л4,7+/0,314,8+/0,464,9+/0,344,9+/0,334,9+/0,454,8+/0,47Нейтр. п/я%2,6+/2,062,3+/1,711,9+/1,362,2+/1,370,7+/0,900,5+/0,74Нейтр. с/я%58,2+/4,4858,5+/6,9455,2+/6,9957,1+/5,3350,9+/5,2253,9+/4,93Эозинофилы%2,5+/2,102,8+/2,372,1+/1,552,6+/1,593,1+/2,132,5+/1,46БазоФилы%000000ЛимфоЦиты%26,9+/4,9929,2+/4,3332,7+/6,7529,0+/4,5236,2+/3,8235,3+/6,56МоноЦиты%8,9+/1,717,4+/2,647,9+/2,07,9+/1,948,9+/1,897,8+/1,9Показатели общего анализа мочи у пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения были в пределах нормы. Показатели общего анализа мочи представлены в таблице 4. Показатели биохимического анализа крови у пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения были в пределах нормы. Показатели биохимического анализа крови представлены в таблице 5.
Таблица 4Показатели общего анализа мочи
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
I группаII группаI группаII группаI группаII группаУдельный вес1015,5+/2,451015,6+/2,641015,6+/2,751015,5+/2,561014,9+/2,381015,2+/2,37Белок000000Глюкоза000000Лейкоциты2,0+/1,072,0+/0,761,8+/0,772,1+/0,882,0+/0,852,2+/1,01Эпител.клетки1,9+/0,831,8+/0,772,2+/1,082,1+/0,961,9+/0,82,2+/0,77Бактерии000000
Таблица 5Показатели биохимического анализа крови
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
I группаII группаI группаII группаI группаII группаОбщ.белок73,9+/5,6574,7+/6,4272,9+/3,5173,6+/6,0174,8+/5,6477,2+/5,38Мочевина5,1+/1,234,9+/0,915,4+/1,505,1+/1,055,0+/1,125,8+/1,55Креатинин75,5+/11,5477,6+/11,4376,1+/11,5380,3+/11,9976,1+/12,7677,0+/13,84Билирубин12,3+/5,0514,0+/4,5512,3+/5,1413,7+/4,098,5+/2,3614,4+/4,81Глюкоза4,7+/0,674,5+/0,577,6+/10,654,7+/0,604,5+/0,634,7+/0,64ЩФ303,2+/68,60352,3+/79,01285,4+/110,30333,7+/78,17296,1+/84,19333,7+/69,77АлТ27,4+/7,3119,7+/8,7421,1+/8,7825,9+/8,2421,0+/8,4824,2+/9,51АсТ18,8+/5,7717,8+/7,6319,7+/5,8224,7+/8,3825,4+/13,8921,7+/9,91
Показатели иммунограммы основной и контрольной групп до и после лечения представлены в таблице 6.
Таблица 6
Показатели иммунограммы
ПоказательНормаДо леченияПосле лечения
I группаII группаI группаII группаЛейкоцитыабс. 400090009039,3+/1702,898224,7+/1116,468184,0+/1275,097535,3+/902,73Лимфоциты%193726,9+/4,9929,2+/4,3332,7+/6,7529,0+/4,52Лимфоциты абс.120030002436,3+/639,192383,5+/544,162696,9+/769,862182,6+/485,32Таблица 6Продолжение
ПоказательНормаДо леченияПосле лечения
I группаII группаI группаII группаCD3+ %558052,3+/10,8352,8+/6,6156,1+/11,4453,0+/6.9CD3+ абс.80022001285,8+/489,321251,0+/277,811535,0+/633,221124,1+/278,71СD4+ %314932,1+/5,3433,7+/3,2433,9+/7,3033,4+/3,11СD4+ абс.6001600786,5+/292,83801,4+/189,94938,5+/295,21678,2+/184,35CD8+ %193720,5+/3,9824,9+/4,7523,7+/3,2225,3+/4,57CD8+ абс.300800484,3+/94,84582,2+/138,82627,4+/155,90503,5+/123,98NK+,%52014,1+/6,0613,9+/2,5916,5+/3,9813,8+/2,18HLADR+, %52014,8+/4,3114,7+/1,79216,2+/2,0114,1+/1,83CD19+%51913,9+/2,3215,1+/1,8113,8+/2,3715,4+/1,40CD19+абс.100500333,7+/95,28361,0+/93,35366,1+/116,58319,5+/82,55Фагоцитарный индекс,%НейтрофилыМоноциты
70 95
6090
79,0+/14,87
69,0+/7,08
73,6+/13,50
66,0+/6,47
76,7+/10,98
66,7+/5,90
77,7+/6,91
66,1+/5,79Спонтан.Хемилюминесценция, mV/мин.103018,9+/4,5118,6+/4,918,8+/3,6717,8+/4,66Индуциров.хемилюминесценция, mV/мин.100300368,2+/64,08365,0+/57,67310,9+/49,01350,3+/66,91Индекс стимуляции106055,7+/16,0757,3+/11,1965,5+/11,4055,3+/11,78Бактерицидность нейтроф.%253521,7+/3,8422,9+/4,8125,3+/3,9223,3+/4,15IgA мг/ %100350286,0+/123,39264,7+/90,07269,3+/76,29255,0+/91,13IgG мг/ %9001800980,7+/261,851049,1+/240,791140,9+/242,181081,5+/241,98IgMмг/ %80250166,7+/34,60146,7+/66,45221,8+/43,65155,0+/63,39IgE, МЕ150124,5+/15,43128,8+/11,811124,8+/20,25125,8+/15,54Аффинность антител к ОАД�1000766,7+/77,87756,5+/59,48849,9+/78,8778,7+/62,65
Наиболее значимые изменения касались следующих показателей. Афинностьантител к ОАД: была снижена у всех пациентов с хроническими пиодермиями. Под влиянием Полимурамила нормализации показателей не было, но имелась тенденция к значительному его повышению, тогда как в контрольной группе больных регистрировалась незначительнаятенденция к нормализации данного показателя. У 25 пациентов отмечалось значительное повышение индуцированной хемилюминесценции: до 440, при норме 100 –300 mV/мин. На фоне лечения Полимурамиломпроизошла полная нормализация этого показателя у 4 пациентов и тенденция к нормализации у 8. В контрольной группе отмеченалишь незначительная тенденция к нормализации. Индекс стимуляции был повышен у 14 больных. Под влиянием Полимурамила получена нормализация показателей у 2 пациентов, у пациентов в группе контроля лишь незначительная тенденция к нормализации. Отмечалось снижение бактерицидности нейтрофилов до лечения у 18 пациентов до16%. После лечения в основной группе больных нормализация достигнута у 3 из 7 человек, у остальных тенденция к значительному повышению, в группе контроля нормализация у 1 из 11, у остальных незначительная тенденция к нормализации. Фагоцитарный индекс по процентному содержанию нейтрофиловбыл снижен до лечения у 8 пациентов, после терапии Полимурамилом и в группе контроля произошла полная нормализация данного показателя. Со стороны клеточного звена иммунитета наиболее информативными оказались СD3+ и СD4+ . Явное снижение показателей СD3+ до лечения отмечалось у 25 пациентов. Под влиянием Полимурамила была достигнута полная нормализация у 3, выраженное повышение показателей, по сравнению с исходными у 10 пациентов. В группе контроля имелась незначительная тенденция к повышению СD3+До лечения дефицит СD4+ наблюдался у 8 человек (от 23 до 30%). Применение Полимурамила привело к нормализации данного показателя у 4 и повышение у 3 пациентов, в группе контроля нормализации СD4+ не достигнуто.Со стороны гуморального иммунитета до леченияотмечено увеличение YgA у 9 больных, применение Полимурамила привело к нормализации у 3 из 5 пациентов, в группе контроля у 1 из 4. YgG до лечения были снижены у 4 больных, у 3х из которых после применения Полимурамила произошла нормализация, а у 1 –значительное повышение.Результаты общейэффективности лечения представлены в таблице 7.
Таблица 7Общая эффективность лечения в основной и контрольной группах
Критерии оценки общей эффективности лечения
Основная группа( n=15)Контрольная группа( n=15)абс.%абс.%Хороший эффект
1386,7960,0Удовлетворительный эффект
213,3640,0Отсутствие эффекта
0000
Оценкаобщейэффективности лечения проводилась в группах на основании анализа динамики клинических, лабораторных и иммунологических показателей. В обеих группах был получен положительный результат, степень его выраженности зависела от способа терапии. Хороший эффект –нормализация общего состояния и температуры, исчезновение признаков воспаления (регрессия гнойничковых элементов, отсутствие новых высыпаний) в течение 35 дней, уменьшение цикла развития последующих пустул, а также нормализация лабораторных, в том числе иммунологических показателей достигнут у 13(86,7%) пациентов, в комплексной терапии которых использовался Полимурамил и джозамицин. У пациентов на фоне лечения джозамицином хороший эффект был отмечен только у 9 (60%) человек. Удовлетворительный эффект –нормализация общего состояния и температуры, отчетливое уменьшение признаков воспаления в течение 57 дней, уменьшение цикла развития последующих пустул, положительная лабораторная динамика был достигнут у 2 (13,3%) и 6 (40%) пациентов основной и контрольной групп соответственно.Случаев отсутствия эффекта терапии нами не зарегистрировано.Нежелательные явления былиу 1 больного
в месте введения инъекции Полимурамила отмечалась кратковременнаяболезненности без каких либо местных воспалительных явлений. Все остальные больные лечение Полимурамилом переносили хорошо.
ВыводыВ целом, наше исследование показало положительное влияние Полимурамила на клинические, клиниколабораторные, биохимические и иммунологические показатели больных хроническими пиодермиями. Не выявлено отрицательного влияния Полимурамила на биохимические показатели и показатели общего анализа крови и мочи у исследуемых больных. Под влиянием Полимурамила по окончании лечения достигнута нормализация следующих показателей иммунограммы: лейкоцитов, СD3+ , бактерицидности нейтрофилов; повышение содержания лимфоцитов, СD4+, СD8+, NK+, HLADR+, индекса стимуляции, IgG, IgM, аффинности антител к ОАД; снижение показателей индуцированной хемилюминесценции и фагоцитарного индекса по процентному содержанию нейтрофилов и моноцитов. Показатели СD19+, спонтанной хемилюминесценции, IgЕ под влиянием Полимурамила не изменились. В результате лечения Полимурамилом и джозамицином получен более выраженный клинический эффект (у 86,7% пациентов) в сравнении с группой больных, получавших только антибиотикотерапию (60%).Переносимость лечения Полимурамилом у всех за исключением 1 больного была хорошая. Нежелательные побочные явления у 1 больного были в виде болезненности в месте введения инъекции. Полимурамил можно рекомендовать как эффективное средство лечения распространенных хронических пиодермий, в связи с его выраженной иммунотропной активностью, отсутствием негативного влияния на органы кроветворения, гепатотоксического и нефротоксического действия, высокой степенью безопасности.
Ссылки на источники
1. НуруллинР.М. Новые возможности местной терапии гнойничковых заболеваний кожи. / Р.М. Нуруллин, Р.М. Абдрахманов, Р.Р. Халлиулин// Казанский медицинский журнал. –2012. том 93. №2. С.214 –216.
2. Иванова М.А. Влияние возрастных изменений кожи на иммунологическую систему кожи в рецидивировании хронической гнойничковой инфекции. / М.А. Иванова, А.В. Гречко, Р.Т. Ягудин//Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2010. №22 (93). Выпуск 12/1.
3. Хамаганова И.В. Гнойничковые заболевания кожи/И.В. Хамаганова//Лечащий врач. 2006. № 9. –С. 3844.
4. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов [под ред. А.А.Кубановой].М.: ДЕКС –Пресс. 2010. 420с.
5. Сорокина Е.В. Особенности иммунного статуса у больных пиодермиями. /Е.В. Сорокина, Е.Г. Курбатова, С.А. Масюкова// Вестник дерматологии и венерологии. 2005. №5. –С. 4 –10.
6. Новоселов В.С. Пиодермии/ В.С. Новоселов, Л.Р. Плиева//РМЖ 2004, №5. С. 327 –335.
7. Волкова Е.Н. Оптимизация лечения больных пиодермитами с учетом роли иммунной системы в патогенезе заболевания (клиникоиммунологическое и экспериментальное исследование): Автореф. дис. … дра мед. наук. М. 2004.
8. Кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. / А.А. Кишкун.–М. –2006. С. 2733.
ErmoshinaNadezhdaCandidate of Medical Scienceassociate prof.Department ofDermatology and VenereologyGBOUVPORyazan StateMedical University named afteracademician IPPavlov'sMinistry of Healthof the Russian Federation, Ryazan
ZhiltsovaElena
Candidate of Medical Scienceassistant professor ofdermatologyGBOUVPORyazan StateMedical University named afteracademician IPPavlov'sMinistry of Healthof the Russian Federation, Ryazanelen_egorovna@mail.ru
EFFICACY AND SAFETY OF THE POLIMURAMILBASED ON CLINICAL AND IMMUNOLOGICALPARAMETERS INTREATMENT CHRONIC RECURRENTPYODERMA
Annotation.The paper presentsworkabout the effectiveness of Polimuramil in the treatment of pustular skin diseases.Safety and efficacyof the drugbased on clinical andlaboratory parameters,includingimmune status.Polymuramil hascharacterized by high clinical efficacy, welltolerance, absence of adverse reactions, a positive impact on the immunity system quality and can be recommended for treatment patients with chronic pyoderma.
Keywords:pyoderma,immunological parameters, Polimuramil.
ЖильцоваЕлена ЕгоровнаКандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Рязаньelen_egorovna@mail.ru
КЛИНИКОИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬПРЕПАРАТА ПОЛИМУРАМИЛ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ ПИОДЕРМИЙ
Аннотация. В статье представлена работа по изучениюэффективности Полимурамила в лечении гнойничковых заболеваний кожи. Оценка безопасности и эффективности препарата на основании клиниколабораторных показателей, с учетом иммунного статуса. Полимурамил препарат обладающий высокой клинической эффективностью хорошей переносимостью, отсутствием побочных реакций, положительным влиянием на иммунную систему и может быть рекомендован в качестве средства комплексной терапии при
хронических пиодермиях.
Ключевые слова: пиодермии, иммунологические показатели, Полимурамил.
В настоящее время продолжается ростчисла хронических бактериальных инфекций, для которых характерно рецидивирующее течение иотсутствиеэффективной терапии. Одной из распространенных нозологических групп в дерматологии являются гнойничковые заболевания кожи (пиодермии), которыесоставляют3040% от всех кожных болезней [1]. Возбудителями их являютсястафилококки и стрептококки, значительно реже пневмококки, кишечная и синегнойнаяпалочкаи др. Клинически заболевания обычно протекают остро, реже имеют хроническое течение, и в зависимостиот глубины поражения могут заканчиваться полным восстановлением кожного покрова или оставлять после себя рубцы. Различают пиодермии первичные, возникающие на неизмененной коже, и вторичные, развивающиеся на фоне какоголибо заболевания кожи, чаще сопровождающегося зудом(экзема, атопический дерматити др.)[2,3,4]. . Появлениенагноения кожи под влиянием стафилококков и стрептококков объясняется воздействием на нее различных продуктов метаболизма, выделяемых пиогенными кокками в процессе их жизнедеятельности (экзотоксин, энтеротоксины, ферменты и др.). Чаще всего пиодермии развиваются вследствие трансформации сапрофитирующих кокков в патогенные, в связи с чем,подавляющее большинство гнойничковых поражений кожи неконтагиозны. Существенную роль в снижениизащитной функции кожи играют факторы внешней среды –механическое повреждение, микротравмы, длительное охлаждение и перегревание организма[2,5].Развитию глубоких, хронических, рецидивирующих разновидностей пиококкового процесса способствуют сахарный диабет, болезни пищеварительного тракта, печени, крови,нарушения витаминного баланса и др. [2,3,6].Нередко у больных пиодермиями выявляются очаги фокальной хронической инфекции(хронический тонзиллит, отит, множественный кариес зубов и др.), вызывающие явления специфической сенсибилизации, которая в комплексе с аутоиммунными процессами значительно осложняет течение заболевания.
Практически все приведенные ранее патологические изменения в макроорганизме обусловливают недостаточность иммунной системы. Диагностически значимыми являются изменения в фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунной системы, а также их сочетанная патология[2,5,6,7,8].
Динамично развивающаяся современная иммунофармакология предлагает большой арсенал иммунотропных препаратов. Актуальным является углубленное изучение воздействия новых лекарственных средств на различные звенья иммуногенеза, что необходимо для последующего целенаправленного и дифференцированного включения их в комплексную терапию больных хроническими пиодермиями.
Мощным иммуностимулятором бактериальной природы является пептидогликан клеточной стенки (ПКС) бактерии. В 1974 группа французских исследователей установила, что сравнительно небольшое по молекулярному весу вещество мурамил дипептид (МДП), составнойкомпонент пептидогликана клеточной стенки, обладает таким же иммуностимулирующим и адьювантным эффектом, как и целые клетки микобактерий. Так же МДП обладаетспособностью стимулировать антиинфекционную резистентность, противоопухолевый иммунитет, активировать клетки иммунной системы и индуцировать синтез ряда цитокинов. Эти свойства МДП могли бы быть хорошим основанием для его внедрения как лечебного препарата, но в связи свысокой пирогенностьюон оказался непригодным для клинического применения. Поэтомубыл синтезирован ряд его аналогов, получивших разрешение на медицинское применение или проходящих в настоящее время клинические испытания.В лаборатории препаративной биохимии антигенов ГНЦ –Институт иммунологии ФМБА России было выделено из клеточной стенки грамотрицательных бактерий вещество, обладающее выраженным иммуностимулирующим эффектом. Вещество получило условное название Полимурамил и при доклинических испытаниях показало полное отсутствие токсических и пирогенных свойств.
Основой препарата Полимурамил являетсяглюкозаминилмурамилтетрапептидклеточной стенки грамотрицательных бактерий. Химические свойства Полимурамила обусловлены наличием в его молекуле высоко реакционноспособных альдегидной, аминои карбоксильных групп. Полимурамил претерпевает необратимые химические трансформации при обработке восстановителями и окислителями, а также при нагревании с кислотами и щелочами, однако он устойчив в интервале рН от 3 до 11 в течение длительного времени. Полимурамил не гигроскопичен.В состав препарата входитактивное вещество Полимурамил –200 мкг и вспомогательное вещество вода для инъекций.Препарат выпускается в жидком виде, расфасован в ампулы по 0,5мл(200 мкг активного вещества), представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Он отвечает всем требованиям, предъявляемым к медикобиологическим препаратам в соответствии с ГФ XI, МУК 4.1/4.2.58896, проектом ФСП, стерилен, нетоксичен, безопасен, обладает высокой специфической активностью, имеет рН от 5,0 до 7,3, не содержит консервантов. При изучении влияния Полимурамила на пролиферативную активность мононуклеаров крови человека установлено, что препарат практически не обладает митогенным эффектом. Полимурамил также не оказывал эффекта на пролиферативную активность мононуклеаров, стимулированных ФГА. При изучении влияния Полимурамила на функциональную активность NKклеток установлено, что препарат оказывает выраженный стимулирующий эффект в дозах 1 мкг/мл, 100 нг/мл и 10 нг/мл. В больших дозах, 100 мкг/мл и 10 мкг/мл, Полимурамил эффекта нафункциональную активность NKклеток не оказывает. Полимурамил в концентрациях 1 мкг/мл, 10 мкг/мл и 100 мкг/мл индуцировал мощную продукцию иммуностимулирующих цитокинов ИЛ12p70, ФНОα и ИЛ6 макрофагами и дендритными клетками человека в культурах. Наиболее важным, на наш взгляд, является способность Полимурамила индуцировать продукцию ИЛ12p70 —ключевого активатора Тклеточного иммунитета, что существенно отличает его от других иммуностимуляторов.Полимурамил не обладает мутагенными, аллергизирующими ииммунотоксическими свойствами, а также эмбриотоксичностью и тератогенностью, не влияет на репродуктивную функцию животных, что свидетельствует о безопасности препарата. В 2008 г
проведено открытое клиническое исследование (Iфаза) на базе клиники ГНЦ –Института иммунологии ФМБА России, целью которого являлась оценка на здоровых добровольцах безопасности и переносимости иммуностимулятора ПМ.Полимурамил, обладая иммунотропной активностью, безопасностью и хорошей переносимостью, былрекомендован для дальнейшего изучения его клинической эффективности при заболеваниях, сопровождающихся синдромом вторичной иммунной недостаточности.
Цельюнашего исследования явилось изучение клинической эффективности и безопасности препарата Полимурамилу больных с хроническими пиодермиями.
Задачи исследования:1.Изучить влияние препарата Полимурамил на клиническое течение распространённых пиодермий в стадии обострения.2. Оценить влияние препарата Полимурамил на показатели иммунного статуса пациентов больных с распространёнными пиодермиями в стадии обострения.3. Оценить безопасность и частоту побочных эффектов препарата Полимурамил у больных с распространёнными пиодермиями в стадии обострения.
Дизайн исследования
Исследование проведено у 30 пациентов с распространёнными пиодермиями в стадии обострения, отвечающим критериям включения/исключения.Исследование состояло из5 дневного периода терапии и последующего наблюдения в течение 1 мес.Все пациенты были поделены на 2 группы.Пациенты первойгруппы –15 человекполучали комбинированную терапию препаратом Полимурамил (по 0,5 мл (200 мкг) внутримышечно, ежедневно в течение 5 дней) иантибиотикомширокого спектра действия, активнымв отношении большинства пиококков джозамицином по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней.Контрольную вторую группу составили15 пациентов, которые получали, только джозамицин по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 5 дней.Оценка субъективных и объективных симптомов проводилась в баллах.К объективным симптомам относили: отсутствие свежих и уменьшение количества исходных высыпаний, эпителизацию эрозивных дефектов, уменьшение воспаления (гиперемии, отека). К субъективным симптомам относили: уменьшение ощущений зуда, жжения/болезненности в месте воспаления, нормализацию сна, уменьшение ощущения физического дискомфорта.Критерии, не имеющие количественного измерения, оценивались по верифицированной бальной шкале–визуальноаналоговая шкала (ВАШ).Местные ощущения:0балла –отсутствие симптома;1балл –ощущения (зуд/жжение/болезненность) кратковременные, беспокоят не часто, проходят самостоятельно;2балла –ощущения (зуд/жжение/болезненность) беспокоят часто, но легко проходят на фоне фармакотерапии;3балла –ощущения (зуд/жжение/болезненность) сильные, длительные, трудно поддаются фармакотерапии.Гиперемия и отёк:0 балла –отсутствие симптома;1 балл –гиперемия и отёк кожи пораженного участка в диаметре до 10 мм;2 балла –резкая гиперемия кожи до 30 мм в диаметре (с повышением местной температуры); наличие резко болезненного плотного инфильтрата;3 балла –гиперемия кожи с синюшним оттенком диаметром до 50 мм и более, наличие резко болезненного плотного инфильтрата;Нарушение сна:0 балла –сон не нарушен;1 балл –сон нарушен, засыпает с трудом, без приема лекарственных препаратов;2 балла –сон нарушен, засыпает на фоне приема лекарственных препаратов;3 балла –сон нарушен, засыпает на фоне приема лекарственных препаратов с трудом.Ощущение физического дискомфорта:0 балла –ощущения физического дискомфорта нет;1 балл –ощущение физического дискомфорта беспокоит немного;2 балла –ощущение физического дискомфорта беспокоит умеренно;3 балла –ощущение физического дискомфорта беспокоит очень сильно.Оценка эффективности лечения проводилась в группах на основании анализа динамики клинических, лабораторных и иммунологических показателей. Клинический эффект от проведенной терапии оценивался в соответствии со следующими критериями.
Хороший эффект –нормализация общего состояния и температуры, исчезновение признаков воспаления (регрессия гнойничковых элементов, отсутствие новых высыпаний) в течение 35 дней, уменьшение цикла развития последующих пустул, а также нормализация лабораторных, в том числе иммунологических показателей.Удовлетворительный эффект –нормализация общего состояния и температуры, отчетливое уменьшение признаков воспаления в течение 57 дней, уменьшение цикла развития последующих пустул, положительная лабораторная динамика.Отсутствие эффекта –регрессия имеющихся и цикл развития последующих элементов изменился незначительно. Оценка безопасности и переносимости препарата проводилась на протяжении всего исследования, на основании динамического клинического наблюдения за субъективными и объективными данными состояния пациентов (жалобы, осмотр, термометрия, АД, ЧСС, лабораторные показатели) и изучения частоты возникновения нежелательных лекарственных реакций на фоне введения препарата. Результаты исследованияПод нашим наблюдением находилось 20 мужчин и10 женщин, в возрасте от 18 до 59 лет. Длительность заболевания варьировала от 4 месяцев до 5 лет. Количество ежегодных обострений у пациентов было различным. У 12 человек отмечалось от 1 до 2 раз в год, у 13 –от 3 до 5 раз в год, у 5 –количество ежегодных обострений превышало пять. У 15 пациентов диагностирован фурункулез, у 12 –множественные хронические фолликулиты, у 2 –гидраденит, у 1 –подрывающий фолликулит волосистой части головы.Сопутствующая патология выявлена у 9 больных: угревая болезнь –у5, генитальный герпес –у 2, рубромикоз –у 1, хронический холецистит –у 1.Высыпаниялокализовалисьна спине (у 8), ягодицах (у 5),бедрах(у 5),на лице и спине(у 3).На предплечьях, шее, лобке, в подмышечных впадинах высыпания имели по 2 пациента соответственно, на волосистой части головы(у 1).Субфебрильная температура до 37,5ºС отмечалась у 8 пациентов, головная боль у 4.Высыпания сопровождались болезненностью разной интенсивности у всех пациентов: у 19 на 2 балла, у 11 на 3 балла. Жжение и зуд беспокоил практически всех пациентов: у 4 –на 1 балл, у 16 на 2 балла, у 9 на 3 балла, лишь у одного пациента не отмечалось зуда.Физический дискомфорт имел место быть у всех пациентов: у 1 –на 1 балл, у 17 –на 2 балла, у 12 –на 3 балла. Явления дискомфорта и болезненности приводили к нарушению сна у 17 пациентов: у 11 на 1 балл, у 6 –на 2 балла.Воспалительные явления в виде гиперемии, отека, инфильтрации отмечались у всех пациентов: у 9 –на 1 балл, у 18 на 2 балла и у 3 на 3 балла.Оценкаэффективноститерапии проводилась с учетом клинических симптомов,показателей общего клинического анализа крови, биохимического анализа крови,иммунограммы в основной группе и группе сравнения.Нормализация температуры в обеих группах наступила на 2 день терапии.По окончании лечения Полимурамилому 14 из 15 пациентов отмечался полный регресс воспаления, у 1 пациента неполный регресс, с сохранением гиперемии, отека, инфильтрации и физического дискомфорта в 1 балл. Полная эпителизацияотмечалась у 8 пациентов, неполная у 7. Эффективность терапии у всех 15 пациентов была оценена какхорошая. Через 1 месяц после терапии Полимурамилом у всех пациентов отмечался полный регресс высыпаний. В контрольной группе после лечения состояние клинической ремиссии достигнуто только у 2 из 13 пациентов. Гиперемия, отек, инфильтрация на 1 балл оставалась у 6, и на 2 балла у 1 пациента. Отсутствие полной эпителизации –у 13 больных. Местные ощущения отмечались у 6пациентов на 1 балл, и у 3 человек на2 балла. Явления физического дискомфорта ощущали 10 человек на 1 балл и 3 на 2 балла. Эффективность терапии только у 2 человек оценивалась как хорошая, а у 13 удовлетворительная.Через 1 месяц после антибиотикотерапии джозамицином у 1 пациента с множественными хроническими фолликулитами появились новые элементы, сопровождающиеся болью, зудом, гиперемией, отеком, инфильтрацией, физическим дискомфортом в 1 балл. Эффективность терапии у 14 пациентов оценивалась как хорошая. Оценка объективных и субъективных клинических данных представлена в таблицах 1 и 2.
Таблица 1Показатели исчезновения морфологических элементов в зависимости от способа терапии (количество больных)
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
IгруппаII группаIгруппаII группаIгруппаII группаРегресс явлений воспаления 001421514Уменьшение количества исходных элементов0015151514Отсутствие новых элементов0015151514Полная эпителизация00821514
Таблица 2Показатели субъективной оценки (по ВАШ в баллах)
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
IгруппаII группаIгруппаII группаIгруппаII группаМестные ощущения
1,9 +/0,70
2,3+/0,4600,7+/0,7000,07+/0,26Гиперемия и отек
1,8 +/0,561,9+/0,640,13+/0,351,0+/0,3800,07+/0,26Нарушение сна
0,5 +/0,520,7+/0,800000Ощущение физического дискомфорта
2,1 +/0,82,3+/0,620,27+/0,461,13+/0,6400,07+/0,26
Показатели общего клинического анализа крови у основной группы и группы сравнения представлены в таблице 3.У пациентов основной группы до лечения отмечались следующие изменения со стороны общего анализа крови: у 9 человек –лейкоцитоз в пределах от 8,45·109 /л до 12,2·109/л, незначительная эозинофилия (56%) была у 2 пациентов, увеличение палочкоядерных(п/я) лейкоцитов (до 56%) отмечалось так же у 2 человек, снижение сегментоядерных(с/я) лейкоцитов до 50 –60% у 11 пациентов, лимфоцитоз до 35% у 3, лимфопения до 19% так же у 3 человек, моноцитоз от 9 до 12% у 6, ускоренное СОЭ до 26 мм/ч –у 7 пациентов.После проведенного лечения Полимурамилом в общем анализе крови произошли следующие изменения: нормализация количества лейкоцитов –у 2 пациентов, значительная тенденция к их снижению –у 5, повышение по сравнению с исходными данными –у 2 пациентов; нормализация количества эозинофилов –у 1 больного, повышение с 5 до 7% у 1 пациента, нормализация п/я лейкоцитов у 2 человек, нормализация с/я лейкоцитов –у 1 пациента, у остальных тенденция к снижению от 62 до 53%, нормализация количества лимфоцитов у 3 пациентов, которые имели лимфопению, и тенденция к повышению –у 3 пациентов с лимфоцитозом; у 5 больных с нормальными показателями в исходе отмечался лимфоцитоз, у 6 пациентов, имеющих моноцитоз в исходе –нормализация показателей, у 4 пациентов с нормальными показателями до лечения –моноцитоз, нормализация СОЭ у 7 пациентов.Через 1 месяц после завершения терапии произошла полная нормализация показателей общего анализа крови.У пациентов контрольной группы, до лечения отмечались следующие изменения со стороны общего анализа крови: у 6 человек –лейкоцитоз в пределах от 8,4·109 /л до 9,76 ·109/л, незначительная эозинофилия (5 –6%) –у 4 пациентов, увеличение п/я лейкоцитов до 5 % –у 2 больных, снижение с/я лейкоцитов до 51% у 10, лимфоцитоз до 34% у 6, лимфопения до 21% у 1, моноцитоз до 11% у 3 человек, ускоренное СОЭ до 20 мм/ч –у 5 пациентов.После проведенного лечения в общем анализе крови произошли следующие изменения: нормализация количества лейкоцитов –у 1 из 6 пациентов, тенденция к снижению повышенного количества лейкоцитов –у 5, нормализация количества эозинофилов –у 3 из 4 пациентов, нормализация показателей п/я лейкоцитов у 2 больных , тенденция к снижению с/я лейкоцитов –у 9, и нормализация у 1, незначительные колебания количества лимфоцитов как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения исходных показателей у 7 человек, разнонаправленные изменениякак в сторону нормализации, так и увеличения моноцитов у 7 человек, нормализация показателей СОЭ у 5 пациентов.Показатели общего анализа крови в контрольнойгруппе через 1 месяц были следующими: сохранялся лейкоцитоз до 8,51·109 /л –у 1 человека, отмечалось повышение с/я лейкоцитов у 8, лимфоцитоз у 5 и моноцитоз у 6 больных.
Таблица 3 Показатели общего клинического анализа крови
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
I группаII группаI группаII группаI группаII группаЛейкоЦиты
109/л9,04+/1,708,22+/1,128,18+/1,287,54+/0,936,5+/0,726,5+/1,32СОЭмм/ч16,6+/6,9712,9+/4,3610,3+/4,129,6+/3,025,5+/2,724,7+/1,54Гемоглобинг/л140,2+/9,24139,6+/11,78141,7+/10,85143,0+/12,12141,2+/11,3136,0+/11,18ЭритроЦиты1012/л4,7+/0,314,8+/0,464,9+/0,344,9+/0,334,9+/0,454,8+/0,47Нейтр. п/я%2,6+/2,062,3+/1,711,9+/1,362,2+/1,370,7+/0,900,5+/0,74Нейтр. с/я%58,2+/4,4858,5+/6,9455,2+/6,9957,1+/5,3350,9+/5,2253,9+/4,93Эозинофилы%2,5+/2,102,8+/2,372,1+/1,552,6+/1,593,1+/2,132,5+/1,46БазоФилы%000000ЛимфоЦиты%26,9+/4,9929,2+/4,3332,7+/6,7529,0+/4,5236,2+/3,8235,3+/6,56МоноЦиты%8,9+/1,717,4+/2,647,9+/2,07,9+/1,948,9+/1,897,8+/1,9Показатели общего анализа мочи у пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения были в пределах нормы. Показатели общего анализа мочи представлены в таблице 4. Показатели биохимического анализа крови у пациентов основной группы и группы сравнения до и после лечения были в пределах нормы. Показатели биохимического анализа крови представлены в таблице 5.
Таблица 4Показатели общего анализа мочи
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
I группаII группаI группаII группаI группаII группаУдельный вес1015,5+/2,451015,6+/2,641015,6+/2,751015,5+/2,561014,9+/2,381015,2+/2,37Белок000000Глюкоза000000Лейкоциты2,0+/1,072,0+/0,761,8+/0,772,1+/0,882,0+/0,852,2+/1,01Эпител.клетки1,9+/0,831,8+/0,772,2+/1,082,1+/0,961,9+/0,82,2+/0,77Бактерии000000
Таблица 5Показатели биохимического анализа крови
ПоказательДо леченияПосле леченияЧерез 1 месяц после лечения
I группаII группаI группаII группаI группаII группаОбщ.белок73,9+/5,6574,7+/6,4272,9+/3,5173,6+/6,0174,8+/5,6477,2+/5,38Мочевина5,1+/1,234,9+/0,915,4+/1,505,1+/1,055,0+/1,125,8+/1,55Креатинин75,5+/11,5477,6+/11,4376,1+/11,5380,3+/11,9976,1+/12,7677,0+/13,84Билирубин12,3+/5,0514,0+/4,5512,3+/5,1413,7+/4,098,5+/2,3614,4+/4,81Глюкоза4,7+/0,674,5+/0,577,6+/10,654,7+/0,604,5+/0,634,7+/0,64ЩФ303,2+/68,60352,3+/79,01285,4+/110,30333,7+/78,17296,1+/84,19333,7+/69,77АлТ27,4+/7,3119,7+/8,7421,1+/8,7825,9+/8,2421,0+/8,4824,2+/9,51АсТ18,8+/5,7717,8+/7,6319,7+/5,8224,7+/8,3825,4+/13,8921,7+/9,91
Показатели иммунограммы основной и контрольной групп до и после лечения представлены в таблице 6.
Таблица 6
Показатели иммунограммы
ПоказательНормаДо леченияПосле лечения
I группаII группаI группаII группаЛейкоцитыабс. 400090009039,3+/1702,898224,7+/1116,468184,0+/1275,097535,3+/902,73Лимфоциты%193726,9+/4,9929,2+/4,3332,7+/6,7529,0+/4,52Лимфоциты абс.120030002436,3+/639,192383,5+/544,162696,9+/769,862182,6+/485,32Таблица 6Продолжение
ПоказательНормаДо леченияПосле лечения
I группаII группаI группаII группаCD3+ %558052,3+/10,8352,8+/6,6156,1+/11,4453,0+/6.9CD3+ абс.80022001285,8+/489,321251,0+/277,811535,0+/633,221124,1+/278,71СD4+ %314932,1+/5,3433,7+/3,2433,9+/7,3033,4+/3,11СD4+ абс.6001600786,5+/292,83801,4+/189,94938,5+/295,21678,2+/184,35CD8+ %193720,5+/3,9824,9+/4,7523,7+/3,2225,3+/4,57CD8+ абс.300800484,3+/94,84582,2+/138,82627,4+/155,90503,5+/123,98NK+,%52014,1+/6,0613,9+/2,5916,5+/3,9813,8+/2,18HLADR+, %52014,8+/4,3114,7+/1,79216,2+/2,0114,1+/1,83CD19+%51913,9+/2,3215,1+/1,8113,8+/2,3715,4+/1,40CD19+абс.100500333,7+/95,28361,0+/93,35366,1+/116,58319,5+/82,55Фагоцитарный индекс,%НейтрофилыМоноциты
70 95
6090
79,0+/14,87
69,0+/7,08
73,6+/13,50
66,0+/6,47
76,7+/10,98
66,7+/5,90
77,7+/6,91
66,1+/5,79Спонтан.Хемилюминесценция, mV/мин.103018,9+/4,5118,6+/4,918,8+/3,6717,8+/4,66Индуциров.хемилюминесценция, mV/мин.100300368,2+/64,08365,0+/57,67310,9+/49,01350,3+/66,91Индекс стимуляции106055,7+/16,0757,3+/11,1965,5+/11,4055,3+/11,78Бактерицидность нейтроф.%253521,7+/3,8422,9+/4,8125,3+/3,9223,3+/4,15IgA мг/ %100350286,0+/123,39264,7+/90,07269,3+/76,29255,0+/91,13IgG мг/ %9001800980,7+/261,851049,1+/240,791140,9+/242,181081,5+/241,98IgMмг/ %80250166,7+/34,60146,7+/66,45221,8+/43,65155,0+/63,39IgE, МЕ150124,5+/15,43128,8+/11,811124,8+/20,25125,8+/15,54Аффинность антител к ОАД�1000766,7+/77,87756,5+/59,48849,9+/78,8778,7+/62,65
Наиболее значимые изменения касались следующих показателей. Афинностьантител к ОАД: была снижена у всех пациентов с хроническими пиодермиями. Под влиянием Полимурамила нормализации показателей не было, но имелась тенденция к значительному его повышению, тогда как в контрольной группе больных регистрировалась незначительнаятенденция к нормализации данного показателя. У 25 пациентов отмечалось значительное повышение индуцированной хемилюминесценции: до 440, при норме 100 –300 mV/мин. На фоне лечения Полимурамиломпроизошла полная нормализация этого показателя у 4 пациентов и тенденция к нормализации у 8. В контрольной группе отмеченалишь незначительная тенденция к нормализации. Индекс стимуляции был повышен у 14 больных. Под влиянием Полимурамила получена нормализация показателей у 2 пациентов, у пациентов в группе контроля лишь незначительная тенденция к нормализации. Отмечалось снижение бактерицидности нейтрофилов до лечения у 18 пациентов до16%. После лечения в основной группе больных нормализация достигнута у 3 из 7 человек, у остальных тенденция к значительному повышению, в группе контроля нормализация у 1 из 11, у остальных незначительная тенденция к нормализации. Фагоцитарный индекс по процентному содержанию нейтрофиловбыл снижен до лечения у 8 пациентов, после терапии Полимурамилом и в группе контроля произошла полная нормализация данного показателя. Со стороны клеточного звена иммунитета наиболее информативными оказались СD3+ и СD4+ . Явное снижение показателей СD3+ до лечения отмечалось у 25 пациентов. Под влиянием Полимурамила была достигнута полная нормализация у 3, выраженное повышение показателей, по сравнению с исходными у 10 пациентов. В группе контроля имелась незначительная тенденция к повышению СD3+До лечения дефицит СD4+ наблюдался у 8 человек (от 23 до 30%). Применение Полимурамила привело к нормализации данного показателя у 4 и повышение у 3 пациентов, в группе контроля нормализации СD4+ не достигнуто.Со стороны гуморального иммунитета до леченияотмечено увеличение YgA у 9 больных, применение Полимурамила привело к нормализации у 3 из 5 пациентов, в группе контроля у 1 из 4. YgG до лечения были снижены у 4 больных, у 3х из которых после применения Полимурамила произошла нормализация, а у 1 –значительное повышение.Результаты общейэффективности лечения представлены в таблице 7.
Таблица 7Общая эффективность лечения в основной и контрольной группах
Критерии оценки общей эффективности лечения
Основная группа( n=15)Контрольная группа( n=15)абс.%абс.%Хороший эффект
1386,7960,0Удовлетворительный эффект
213,3640,0Отсутствие эффекта
0000
Оценкаобщейэффективности лечения проводилась в группах на основании анализа динамики клинических, лабораторных и иммунологических показателей. В обеих группах был получен положительный результат, степень его выраженности зависела от способа терапии. Хороший эффект –нормализация общего состояния и температуры, исчезновение признаков воспаления (регрессия гнойничковых элементов, отсутствие новых высыпаний) в течение 35 дней, уменьшение цикла развития последующих пустул, а также нормализация лабораторных, в том числе иммунологических показателей достигнут у 13(86,7%) пациентов, в комплексной терапии которых использовался Полимурамил и джозамицин. У пациентов на фоне лечения джозамицином хороший эффект был отмечен только у 9 (60%) человек. Удовлетворительный эффект –нормализация общего состояния и температуры, отчетливое уменьшение признаков воспаления в течение 57 дней, уменьшение цикла развития последующих пустул, положительная лабораторная динамика был достигнут у 2 (13,3%) и 6 (40%) пациентов основной и контрольной групп соответственно.Случаев отсутствия эффекта терапии нами не зарегистрировано.Нежелательные явления былиу 1 больного
в месте введения инъекции Полимурамила отмечалась кратковременнаяболезненности без каких либо местных воспалительных явлений. Все остальные больные лечение Полимурамилом переносили хорошо.
ВыводыВ целом, наше исследование показало положительное влияние Полимурамила на клинические, клиниколабораторные, биохимические и иммунологические показатели больных хроническими пиодермиями. Не выявлено отрицательного влияния Полимурамила на биохимические показатели и показатели общего анализа крови и мочи у исследуемых больных. Под влиянием Полимурамила по окончании лечения достигнута нормализация следующих показателей иммунограммы: лейкоцитов, СD3+ , бактерицидности нейтрофилов; повышение содержания лимфоцитов, СD4+, СD8+, NK+, HLADR+, индекса стимуляции, IgG, IgM, аффинности антител к ОАД; снижение показателей индуцированной хемилюминесценции и фагоцитарного индекса по процентному содержанию нейтрофилов и моноцитов. Показатели СD19+, спонтанной хемилюминесценции, IgЕ под влиянием Полимурамила не изменились. В результате лечения Полимурамилом и джозамицином получен более выраженный клинический эффект (у 86,7% пациентов) в сравнении с группой больных, получавших только антибиотикотерапию (60%).Переносимость лечения Полимурамилом у всех за исключением 1 больного была хорошая. Нежелательные побочные явления у 1 больного были в виде болезненности в месте введения инъекции. Полимурамил можно рекомендовать как эффективное средство лечения распространенных хронических пиодермий, в связи с его выраженной иммунотропной активностью, отсутствием негативного влияния на органы кроветворения, гепатотоксического и нефротоксического действия, высокой степенью безопасности.
Ссылки на источники
1. НуруллинР.М. Новые возможности местной терапии гнойничковых заболеваний кожи. / Р.М. Нуруллин, Р.М. Абдрахманов, Р.Р. Халлиулин// Казанский медицинский журнал. –2012. том 93. №2. С.214 –216.
2. Иванова М.А. Влияние возрастных изменений кожи на иммунологическую систему кожи в рецидивировании хронической гнойничковой инфекции. / М.А. Иванова, А.В. Гречко, Р.Т. Ягудин//Научные ведомости. Серия Медицина. Фармация. 2010. №22 (93). Выпуск 12/1.
3. Хамаганова И.В. Гнойничковые заболевания кожи/И.В. Хамаганова//Лечащий врач. 2006. № 9. –С. 3844.
4. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Российское общество дерматовенерологов [под ред. А.А.Кубановой].М.: ДЕКС –Пресс. 2010. 420с.
5. Сорокина Е.В. Особенности иммунного статуса у больных пиодермиями. /Е.В. Сорокина, Е.Г. Курбатова, С.А. Масюкова// Вестник дерматологии и венерологии. 2005. №5. –С. 4 –10.
6. Новоселов В.С. Пиодермии/ В.С. Новоселов, Л.Р. Плиева//РМЖ 2004, №5. С. 327 –335.
7. Волкова Е.Н. Оптимизация лечения больных пиодермитами с учетом роли иммунной системы в патогенезе заболевания (клиникоиммунологическое и экспериментальное исследование): Автореф. дис. … дра мед. наук. М. 2004.
8. Кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. / А.А. Кишкун.–М. –2006. С. 2733.
ErmoshinaNadezhdaCandidate of Medical Scienceassociate prof.Department ofDermatology and VenereologyGBOUVPORyazan StateMedical University named afteracademician IPPavlov'sMinistry of Healthof the Russian Federation, Ryazan
ZhiltsovaElena
Candidate of Medical Scienceassistant professor ofdermatologyGBOUVPORyazan StateMedical University named afteracademician IPPavlov'sMinistry of Healthof the Russian Federation, Ryazanelen_egorovna@mail.ru
EFFICACY AND SAFETY OF THE POLIMURAMILBASED ON CLINICAL AND IMMUNOLOGICALPARAMETERS INTREATMENT CHRONIC RECURRENTPYODERMA
Annotation.The paper presentsworkabout the effectiveness of Polimuramil in the treatment of pustular skin diseases.Safety and efficacyof the drugbased on clinical andlaboratory parameters,includingimmune status.Polymuramil hascharacterized by high clinical efficacy, welltolerance, absence of adverse reactions, a positive impact on the immunity system quality and can be recommended for treatment patients with chronic pyoderma.
Keywords:pyoderma,immunological parameters, Polimuramil.
