Особенности речевых нарушений как отдалённых последствий перинатальной энцефалопатии у детей дошкольного возраста
ART 53424
Авторы:
Н.
В. Барсукова, Е.
Н. Рябова
Н.
В. Барсукова, Е.
Н. Рябова Библиографическое описание статьи для цитирования:
Барсукова
Н.
В.,
Рябова
Е.
Н. Особенности речевых нарушений как отдалённых последствий перинатальной энцефалопатии у детей дошкольного возраста // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2013. – Т. 3. – С.
2106–2110. – URL:
http://e-koncept.ru/2013/53424.htm.
Аннотация. В данной статье рассматриваются последствия перинатальных поражений центральной нервной системы, возникающих у детей дошкольного возраста, и
общие клинические особенности их психосоматического и неврологического статуса. Авторы приходят к выводу о том, речевые нарушениями у детей, перенесших ПЭП,
отличаются многообразием и специфичностью.
Текст статьи
Барсукова Нина ВасильевнаВрачпсихиатр, ГБУ АО «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Коррекция и развитие», г. АстраханьNina60@mail.ruРябова Елена НиколаевнаВрачневролог, ГБУ АО «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Коррекция и развитие», г. АстраханьL.707@mail.ruОсобенности речевых нарушений как отдалённых последствий перинатальной энцефалопатии удетей дошкольного возрастаВ данной статье рассматриваются последствия перинатальных поражений центральной нервной системы, возникающих у детей дошкольного возраста, и общие клинические особенности их психосоматического и неврологического статуса. Авторыприходят к выводу о том, речевые нарушениями у детей, перенесших ПЭП, отличаются многообразием и специфичностью.Ключевые слова: перинатальная энцефалопатия, нарушения речи, алалия, умственная отсталость.В последние годы всё большее внимание исследователей (неонатологов, педиатров, нейропсихологов, неврологов, логопедов)привлекаютвопросы,связанные с последствиямиперинатальных поражений центральной нервной системы,возникающихудетейдошкольного возраста.По своему происхождению и течению таковыепоражения головного мозга условно можно разделить наследующие виды[1, 52]:1)гипоксическиишемические, возникающие вследствие недостатка поступления кислорода в организм плода во времени беременности (хроническая внутриутробная гипоксия плода) или родов (острая гипоксия плода, асфиксия), 2)травматические,чаще всего обусловленные травматическим повреждением плода в периодродов3)смешанные, гипоксическитравматические поражения центральной нервной системы. В большинствеслучаев причиныперинатальнойэнцефалопатииследует искать в антенатальномив интранатальном периодах.К повреждающим факторам антенатального периодаотносят: внутриутробные инфекции обострения хронических заболеванийбудущей матери с неблагоприятными изменениями метаболизма интоксикации действие различных видов излучения генетическая обусловленностьКповреждающим фактораминтранатального периодаотносят все неблагоприятные факторы процесса родов, неизбежно сказывающиеся на ребенке: длительный безводный период отсутствие или слабая выраженность схваток и неизбежная в этих случаях стимуляция недостаточное раскрытие родовых путей
стремительные роды применение ручных родовспомогательных приемов кесарево сечение обвитие плода пуповиной большая масса тела и размеры плодаВпервыена проблему взаимосвязи ПЭПс речевыми расстройствамиобратили внимание такие известные психиатры и неврологи как В.П. Кудрявцева, Т.П. Симсон, В.С. Кочергина, Г.Е. Сухарева. Данные исследователи,считали одной из наиболее частых причин многообразных отклонений в развитии детейродовую травму, которую В.С. Кочергина определяет как «разнообразные поражения вещества головного мозга и его оболочек, являющихся следствием баротравмы, асфиксии плода, внутричерепных кровоизлияний, механического повреждения мозга костями черепа при прохождении плода по родовым путям при тяжелых родах, а также результатом акушерского травматизма при ручном, щипцовом родовспоможении и при оперативных вмешательствах [2, 218]».Однако в настоящее время данное понятиевходит в более широкое определение поражений головного мозга.Подавляющее большинство современных авторов,также приходит к единому мнению о том, что последствияПЭП
в первую очередь отражаются на наиболее сложных функциях головного мозга детей, а именно на мышлении и речи. В период с января2012г. по январь2013гвГУ АО «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Коррекция и развитие»,нами
проводился анализ речевых расстройств у детей. Cэтой целью была определенагруппа пациентовв количестве 105 человек в возрасте от 2 до 8 лет, имеющих клинические проявления последствий ПЭП(41 девочка и 64 мальчика).
Для изучения речевого состояниядетей применялисьспециальные
методики следующих авторов:И.Д. Коненковой[3],Е.А. Cтребелевой[4],Е.М.Косиновой[5],дополненные,психологическими тестами (тестА.Р.Лурия[6],Ж.М. Глозман[7]).Пациенты с тяжёлыми речевыми расстройствами были консультированы сурдологом с целью определения остроты слуха. Данные анамнеза показали, что практически вовсех случаях, беременность у матерейпротекала с явлениями токсикоза.41 женщина находилась на стационарном лечении по поводу сохранения беременности. У 7 матерей наблюдались преждевременные роды. Так или иначе,во всех случаях родовой период протекал неблагоприятно. У 20детейпри рождениибыли диагностированы внутричерепные кровоизлияния,а
в 43 случаяхнаблюдалась асфиксия плода вследствие обвития пуповины вокруг шеи. Раннее развитие детей с последствиями ПЭПхарактеризовалосьотставанием сроков развития двигательных навыков(практически все дети начали держать голову, сидеть и ходить позже здоровых малышей. У 25% навыки ходьбы появились только после 1,5 лет).Такие дети имели значительную задержку физического и психоречевого развития.У некоторых из них длительное время не формировались навыки опрятности.Дети, споследствиямиПЭП,как правило,росли ослабленными, часто болели, заболевания у них протекали тяжелее, чем у здоровых детей. С возрастом у данных пациентов, на ряду,с речевыминарушениями, наблюдались расстройствапсихологическогои эмоциональноволевогоразвития,
склонностьк
невротическим реакциям, а иногда и к отдельным соматоневротическим синдромам в виде расстройств пищевого поведения или сна. Кроме того у таких пациентов в анамнезе часто наблюдалисьи другиеразличные синдромы: Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости
96%Синдром двигательных расстройств
42%Гипертензионногидроцефальный синдром и другие признаки функционального органического поражения коры головного мозга и подкорковых зон
63%
Синдром гиперактивностии дефицита вниманияв рамках минимальной мозговой дисфункции
91%Эпилептический синдром
11%Церебрастенический синдром
96%Синдром психического инфантилизма 98%
Диаграмма 1. Распределение синдромов поражения головного мозга у детей, перенесших ПЭП
При малейших умственных нагрузках такие дети становились утомляемыми, истощаемыми, отвлекаемыми, склонными к капризности, плаксивости, аффективным реакциям, а иногда и более стойким нарушениям поведения.Многие из нихотличались обидчивостью, ранимостью, упрямством, не умели защитить себя,нуждалисьв постоянной эмоциональной и вербальной стимуляции,организации. У большинства пациентов
часто возникало повышенное двигательное и речевое беспокойство.Функциональная диагностика таких детей выявила изменения размеров желудочковой системы у большинства из них, а у меньшей части повышение пульсации Мэхо и боковых желудочков по результатам эхоэнцефалограммы. На электроэнцефалограмме у 70% пациентов отмечалось отсутствие αи β ритмов, а у 30% αи β ритмы были слабо выражены, нерегулярны. Зачастую над всеми областями преобладали медленные волны. У многих больных электрическая активность головного мозга в ответ на фотостимуляцию и гипервентиляцию не изменялась, либо угнеталась медленноволновая активность. При магниторезонансном сканировании головного мозга часто выявлялись расширения внутренних и наружных пространств, реже агенезия мозолистого тела,в отдельных случаях
отсутствие прозрачной перегородки.При визуальном осмотре и клиническом обследовании у 47детей с последствиями ПЭП были выявленыстигмыдизэмбриогенеза: диспластичное строение черепа, скошенность затылка, сужение области висков, миотония,гипоплазия кистей и стоп. Со стороны внутренних органову некоторыхдетей были выявленымалые аномалии развития сердца (МАРС), хронический тонзиллит,аденоидит, сальпиногоотит, кондуктивная либонейросенсорная тугоухость,нарушения функций эндокринных желез, ожирение.При исследованиинервной системы были отмечены нарушения конвергенции, сходящееся косоглазие, асимметрия носогубных складок, малая подвижность органов артикуляции, тремор и девиация языка, гиперсаливация. Сухожильные рефлексы у части детей были повышенными и асимметричными. У многих отмечалась динамическая и кинестетическая диспраксия.Для большинствадетей, перенесших ПЭП, были характерны нарушения функций вегетативной нервной системы: стойкий дермографизм, гипергидроз ладоней, акроцианоз, гиперсаливация,
проявления энуреза и энкопреза. Первые слова у обследуемых детей появились к 1,52 годам, а в 12 случаях –между 3 и 6 годами. Также задерживалось развитие фразовой речи:12 детейначали говорить короткими фразами только после 3лет, у6детей фразовая речь не появилась до настоящего времени. Только у 7пациентовзадержка развитияречи и мышления имела темповый характер. Однако эти дети обычно имели черты психического инфантилизма и микросоциальной депривации.Со стороны речевогоаппарата у 4 детей наблюдалась прогения, у 1 –прагнотия. У 14 детей имело местоготическое твердое нёбо, отмечались вялость и недостаточная подвижность мышц губ, щек, мягкого нёба связанные с нарушениями их иннервации. Вследствие этого у половины обследованных детей был нарушен артикуляционный праксис.Увсех обследованных нами детей были отмечены многообразные
вербальныеи идеоторныенарушения.Следует отметить, что особенности мышления и речи представляли собой все переходные формы от правильного их развития до степени глубокой умственной отсталости с полным отсутствием речи.
Таблица 1. Нарушения речи у детей, перенесшихперинатальную энцефалопатию Нарушения речиКоличество детейЗадержка речевого развития и общее недоразвитие речи различного уровня7Дизартрия13Заикание неврозоподобное 2Заикание невротическое2Элективный мутизм2Системное недоразвитие речи легкой степени 22Системное недоразвитие лечи средней степени12Системное недоразвитие речи тяжелой степени4Системное недоразвитие речи глубокой степени2Алалия2Специфические нарушения речи, обусловленные аутизмом15Специфические нарушения речи, обусловленные кондуктивной тугоухостью12Специфические нарушения речи, обусловленные нейросенсорной тугоухостью5Специфические нарушения речи, обусловленные детским церебральным параличом2Специфические нарушения речи при эпилептическом синдроме3
Изданныхтаблицыи диаграммывидно, что превалирующимиречевыми нарушениями у детей, перенесшихПЭПвнашем случаеявляютсясистемныенарушения речиразличной степени.38 детейс такими нарушениями относилиськ категории умственноотсталых, причем степень умственной отсталости варьировала от легкой до тяжёлой. У обследуемых намипациентов наблюдался крайне ограниченный набор слов, искаженное звукопроизношение, аграмматизмы, наличие вербальных и литеральных парафазий,слабое развитие фразовой речи. У четырёх детей имеющих тяжёлую умственную отсталоcть отмечалась лепетная речь. В мышлении умственно отсталых детей доминировали конкретные представления. Память носила преимущественно механический характер. Эмоции были слабо дифференцированными, лабильными, незрелыми.Внимание –неустойчивым.Зачастую у таких пациентовнаблюдались стойкие расстройства поведения.При полном отсутствии речи удвоих детей наблюдаласьглубокая умственная отсталость, характеризующаяся отсутствием или зачаточным состоянием познавательных функций.Для детей с cистемныминарушениями речибыл
характерен особый неврологический статус: микроцефалия либо гидроцефалия, утолщение бугров и коронарных швов, признаки массивного поражения центральной нервной системы, резкий страбизм (косоглазие), парезы низкоглоточных нервов, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, остаточные явления гемии тетрапареза, явления спастического паралича, резкие нарушения функций вегетативной нервной системы (постоянная саливация, энурез, энкопрез). Движения этих детей отличались повышенной вялостью, тормозимостью, диффузностью, малой цененаправленностью, склонностью к стереотипиям.
Особое внимание мы уделялидетям, имеющим дифференцированные формыумственнойотсталости,обусловленные наследственными синдромами для которых речевые нарушения являются лишь одним из симптомов, хотя, как правило, самым тяжёлым, и обычно сочетаются с интеллектуальным дефектом. Чаще всего это системное недоразвитие речи средней и тяжелой степени. В частности
наминаблюдались дети с синдромом Дауна –8 человек, синдромом Франческетти –1 человек, синдромом кольцевой хромосомы 18–1 человек, синдромом Сотоса –1 человек,Ассоциация СHARGE
1человек, синдром Кабуки 1 чел, синдром Ретта 1 чел, синдром Коккейна 1 чел.Другая группа детей в противоположность предыдущей имелатемповые задержки развитияречи, со временемплавноперетекающие в общее недоразвитиеразличных уровней.
Речь таких детейразвивалась с некоторым опозданием, характеризовалась слабой дифференциацией звукопроизношения, легкими аграмматизмами, недостаточным запасом слов. Дети говорили преимущественно двухсоставными фразами. Зачастуюу нихотмечалось нарушение фонематического восприятия. Задержка речевого развития у данной категории детей,какправило, сопровождалась либо минимальной мозговой дисфункцией(развитие которой связано с незрелостью и снижением активности тормозных механизмов головного мозга) либостойкими, слабокомпенсирующимися
задержками интеллектуального развития плотно примыкающимик пограничной интеллектуальнойнедостаточности.Такие пациенты обнаруживали сниженный уровень ассоциативной и слухоречевой памяти. Их мышлениене было лишено последовательности, но отличалось торпидностью, персеверативностью,недостаточным уровнем образности.Поведение характеризовалось чертами психического инфантилизма. Вихневрологическом статусебыла выявлена легкая диффузная микросимптоматика, выраженные нарушения функций вегетативной нервной системы, а также кинестетическая диспраксия. Утаких детей не было замеченогрубых локальных нарушений со стороны ЦНС и артикуляционного аппарата, но при утомлении, истощении, повышенных умственных нагрузках их речь становилась замедленной и неясной, прослеживались аграмматизмы и нарушения звукопроизношения.При правильной медикопедагогической реабилитации и на фоне общеукрепляющего лечения вербальные расстройства постепеннокомпенсировались.Как правило, задержки речевого развития сопровождались дизартрией той или иной степени. Речь наших пациентовхарактеризовалась
нечетким, смазанным звукопроизношением, теряла свою плавность, темп её был ускоренным либо замедленным;наблюдалась неустойчивая модуляция голоса, нарушенияритмадыхания.
В свою очередь, разнообразные вербальные нарушения задерживали моторное,психическое и эмоциональноволевое развитиекаждого обследуемогоребенка.У двоих детейс нарушениями речи в виде сенсорнойалалии(фонематической агнозии)при правильном изолированном звукопроизношении отмечалась малопонятная, лепетная речь. Они с трудом расчленяли слова на слоги и звуки. Иногда вместо трудных для них слов произносили определенный набор звуков, сходных с музическим остовом услышанных слов. Унихимели место многочисленныелитеральные парафазии.При выходе из алалии речь детей была аграмматичной, характеризовалась нарушением согласования слов вофразах, неправильным применением родовых окончаний, а иногда и нарушениями семантики. Пересказ для таких пациентов оказывался крайне затрудненным. Их спонтанные высказывания были лучше ответов на специальные словесные задания. Объяснялосьэто тем, что в спонтанной речи дети больше опирались на образы конкретной действительности, личный опыт и чаще всего говорили о предметах, находившихся в поле зрения. Если они переводили взгляд на другой предмет, соответственно менялось и содержание их речи. Таким образом, наряду с вербальными расстройствамиу таких пациентовнаблюдались и нарушения мышления, которые зачастую были вторичными. Именно сенсорная алалия впоследствии могласлужитьосновой для развития нарушений высших форм речи:дислексии, дисграфии, дискалькулии. В связи с этим, дети, страдающие такими речевыми расстройстваминередко производиливпечатление умственноотсталых в то время как их психическое развитие не выходилоза рамки пограничной интеллектуальной недостаточности.Причиной сенсорной алалии являлось поражение коркового конца слухоречевого анализатора (центр Вернике) и его проводящих путей.У одного ребенка наблюдались проявления моторной алалии, которые характеризовались оральной диспраксией и значительным нарушением формирования экспрессивной речи при относительной сохранности импрессивной. В основе моторной алалии лежало
недоразвитие аналитикосинтетической деятельности речедвигательного анализатора, характерезующееся,заменой тонких и сложных артикуляционных дифференцировок более грубыми и простыми. Причиной этих расстройствявлялось поражение коркового конца речедвигательного анализатора (центр Брока) и его проводящих путей.
Следует отметить, что при обследовании детей с различными тяжёлыми нарушениями речи (анартрией, тяжёлой дизартрией, алалией) возникали значительные трудности в диагностике интеллектуальных нарушений. В этом случае применялись различные формы внеречевой коммуникации, в частности коммуникативный метод пиктограмм и задания, не требующие вербального оформления:таблица Равена,тест Бендера,конструктивные заданияСтребелевой Е.А.графомоторная методика Корнева А.Н. (дом, дерево, человек).Двоедетей, перенесших перинатальную энцефалопатию,страдали неврозоподобным заиканиемсредней степени с клонотоническим компонентом, которое носило стойкий характер и с трудомподдавалось компенсации. Изучение причины заикания у этих детей представляло для нас особый интерес, т.к. оно может быть обусловлено множеством различных поражений ЦНС. У таких пациентов заикание появлялось не с самого начала развития речи, а в период формирования фразы. В другом случаеу двоих детей
возникновениеневротического заиканиябыло вызвано стрессом (испугом, астенизацией). Именно последствия ПЭП способствовали удлинению сроков течения заикания и являлись предпосылками для развития логоневроза. Анализ случая с элективным мутизмом ещё раз подтвердил тот факт, что перенесенная ребенком ПЭП создает условия, способствующие возникновению нарушений речи невротического происхождения. При этом большое значение играет запоздалое развитие речи, нарушения её темпа и звукопроизношения.Развитие речевых навыкову детей с ранним детским аутизмомтакже протекало с рядом особенностей. Почти у всех пациентов, вне зависимости от сроков формирования речи, слабо развивалась её экспрессивная сторона. Дети не использовали по отношению к себе личных глагольных форм и местоимений в первом лице, не задавали вопросов и редко отвечали на них.У них наблюдались множественные одновременные и отставленные эхолалии, отрывистость и незавершенность фраз, штампы, рифмы, бессмысленное и невнятное повторение слов и даже целых предложений, отказ от слов утверждения и отрицания. Дети использовали лепетные и вычурные интонации. Особенностью речи таких детей являлось хаотическое смешивание примитивных и сложных речевых форм, их формальное использование и частичное недоразвитие коммуникативных функций речи. Такие недостатки обычно преодолевались ввозрасте67лет.У одного ребенка отмечались специфические нарушения речи в виде ранней детской афазии в стадии компенсации, характеризующиеся частичной утратой речевых навыков, обусловленной стойкими аутистическими проявлениями. Следует отметить, что данный диагноз, первоначально установленный специалистами нашего центра был впоследствии подтвержден СанктПетербургским научноисследовательским психоневрологическим институтом имени В.М. Бехтерева.Также, намиобследована довольно большая группа детей, речевые нарушения которых были обусловлены тугоухостью –как кондуктивной, так и нейросенсорной. Причиной кондуктивной тугоухостив нашем случае в основном являлось наличие аденоидита различной степени либо сальпиногоотита. Речь таких детей отличалась скандированностью, монотонностью, слабой дифференциацией звукопроизношения,многочисленнымиспецифическимизаменами звуков. После удаления аденоидов данные
речевые расстройства обычно постепенно компенсировались либополностью исчезали. При нейросенсорной тугоухостирасстройства речи носилистойкий специфический характер и с трудом поддавалиськоррекции, успешность которой зависела отстепени тугоухости.Тяжёлые расстройства речив видепсевдобульбарной дизатрии вплоть до анартрии наблюдались у 3детей, страдающихДЦП.
Речевые расстройства у детей, страдающих эпилептическим синдромом, возникшемна фоне перенесенной перинатальной травмы, были многообразны. Следует подчеркнуть, что в тех случаях, когда эпилептические приступы начинались в раннем возрасте, дети легко утрачивали усвоенные ими речевые навыки. При позднем начале иблагоприятном течении вышеуказанного синдромаречь детей нарушалась сравнительно мало. В таких случаях у наших пациентов отмечались признаки лёгкой умственной отсталости и системные нарушения речи легкой степенитесно связанные с инертностью нервных процессов.Таким образом, на основе анализа наших наблюдений, подтвердился факт многообразия и многоликости речевых нарушений.В терапии речевыхи психических
расстройству детей большая роль отводилась регулярным педагогическим занятиям с элементами игровой психотерапии. Медикаментозное лечение являлось комплексным и включало в себяседативные, ноотропные,
сосудистые и общеукрепляющиесредства
нередков сочетанииcнейролептиками. Среди нейрометаболитовпрепаратамивыбора для лечения речевых расстройств у детей являлись кортексини глиатилин, которыеназначались курсами по 1020 инъекций 34 раза в год и благодаря своему составу эффективно улучшилипоказатели развития когнитивной сферы детей, действуя при этом мягко и безопасно.Улучшение показателей речевого развития в основной группе на фоне лечения было отмечено у 70% детей, при этом у 50% детей с резидуальной энцефалопатией, задержкой речевого развития и синдромом дефицита внимания динамика была наиболее выраженной. Улучшениеобщего психологического состояния детей было зафиксированопедиатром, психиатром, неврологом,логопедом и родителями детей.
Исходя извышесказанного, можно сделать вывод о том, что именно перинатальные поражения центральной нервной системы являются одной из наиболее частых причин нарушений в речевом, психологическом и эмоциональном состоянии детей. Следует отметить, что в процессе коррекции речевых расстройств у детей, перенесших перинатальную энцефалопатию, большое значение имеет непрерывная комплексная медикопедагогическая и социальная реабилитация,
которая позволяет более успешноконтролировать процесс развития личности ребёнка. Необходимо помнить о том,чтокаждый врач, принимающий участие в реабилитацииребенка, должен четко понимать этиологию речевых нарушений и тесно взаимодействовать со специалистами разных профилей.
Ссылки на источники:
1.Шалонько Е.Б. Учебнометодический комплекс учебной дисциплины "Психология детей с задержкой психического развития". Новосибирск. 20082.«Вопросы психиатрии детского возраста» под ред. Н.М. Жарикова. Институт психиатрии АМН СССР М. 1962 (с. 218226)3.Коненкова И.Д. Обследование речи дошкольников с ЗПР. ГНОМ и Д. 2009. 4.Стребелева Е.А., Мишина Г.А. Психологопедагогическая диагностика нарушений развития детей раннего и дошкольного возраста. Владос. 2010. –144 с. 5.Косинова Е.М. Логопедические тесты на соответствие речевого развития вашего ребенка его возрасту. Эксмо. 2006. –64 с.6.Лурия А.Р. Альбом для нейропсихологического обследования.7.Глозман Ж.М., Потанина А.Ю., Соболева А.Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. Питер. 2006. –80 с.
Barsukova Nina VasilyevnaPsychiatrist, Statefinanced institution in Astrakhan oblast «Rehabilitation center for disabled children and teenagers «Korrektsiya i razvitiye», Astrakhan.Nina60@mail.ruRyabovaElenaNikolayevna
Neurologist, Statefinanced institution in Astrakhan oblast «Rehabilitation center for disabled children and teenagers «Korrektsiya i razvitiye», Astrakhan.L.707@mail.ruCharacteristics of language disorders aslongterm effects of perinatal encephalopathy on preschool age children
The article concerns the perinatal brain damage consequences in preschool age children and general clinical characteristics of their psychosomatic and neurologic status. The authors conclude that language disorders in children that had underwent the perinatal encephalopathy are various and specific.Keywords: perinatal encephalopathy, language disorders, alalia, mental retardation.
стремительные роды применение ручных родовспомогательных приемов кесарево сечение обвитие плода пуповиной большая масса тела и размеры плодаВпервыена проблему взаимосвязи ПЭПс речевыми расстройствамиобратили внимание такие известные психиатры и неврологи как В.П. Кудрявцева, Т.П. Симсон, В.С. Кочергина, Г.Е. Сухарева. Данные исследователи,считали одной из наиболее частых причин многообразных отклонений в развитии детейродовую травму, которую В.С. Кочергина определяет как «разнообразные поражения вещества головного мозга и его оболочек, являющихся следствием баротравмы, асфиксии плода, внутричерепных кровоизлияний, механического повреждения мозга костями черепа при прохождении плода по родовым путям при тяжелых родах, а также результатом акушерского травматизма при ручном, щипцовом родовспоможении и при оперативных вмешательствах [2, 218]».Однако в настоящее время данное понятиевходит в более широкое определение поражений головного мозга.Подавляющее большинство современных авторов,также приходит к единому мнению о том, что последствияПЭП
в первую очередь отражаются на наиболее сложных функциях головного мозга детей, а именно на мышлении и речи. В период с января2012г. по январь2013гвГУ АО «Реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями «Коррекция и развитие»,нами
проводился анализ речевых расстройств у детей. Cэтой целью была определенагруппа пациентовв количестве 105 человек в возрасте от 2 до 8 лет, имеющих клинические проявления последствий ПЭП(41 девочка и 64 мальчика).
Для изучения речевого состояниядетей применялисьспециальные
методики следующих авторов:И.Д. Коненковой[3],Е.А. Cтребелевой[4],Е.М.Косиновой[5],дополненные,психологическими тестами (тестА.Р.Лурия[6],Ж.М. Глозман[7]).Пациенты с тяжёлыми речевыми расстройствами были консультированы сурдологом с целью определения остроты слуха. Данные анамнеза показали, что практически вовсех случаях, беременность у матерейпротекала с явлениями токсикоза.41 женщина находилась на стационарном лечении по поводу сохранения беременности. У 7 матерей наблюдались преждевременные роды. Так или иначе,во всех случаях родовой период протекал неблагоприятно. У 20детейпри рождениибыли диагностированы внутричерепные кровоизлияния,а
в 43 случаяхнаблюдалась асфиксия плода вследствие обвития пуповины вокруг шеи. Раннее развитие детей с последствиями ПЭПхарактеризовалосьотставанием сроков развития двигательных навыков(практически все дети начали держать голову, сидеть и ходить позже здоровых малышей. У 25% навыки ходьбы появились только после 1,5 лет).Такие дети имели значительную задержку физического и психоречевого развития.У некоторых из них длительное время не формировались навыки опрятности.Дети, споследствиямиПЭП,как правило,росли ослабленными, часто болели, заболевания у них протекали тяжелее, чем у здоровых детей. С возрастом у данных пациентов, на ряду,с речевыминарушениями, наблюдались расстройствапсихологическогои эмоциональноволевогоразвития,
склонностьк
невротическим реакциям, а иногда и к отдельным соматоневротическим синдромам в виде расстройств пищевого поведения или сна. Кроме того у таких пациентов в анамнезе часто наблюдалисьи другиеразличные синдромы: Синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости
96%Синдром двигательных расстройств
42%Гипертензионногидроцефальный синдром и другие признаки функционального органического поражения коры головного мозга и подкорковых зон
63%
Синдром гиперактивностии дефицита вниманияв рамках минимальной мозговой дисфункции
91%Эпилептический синдром
11%Церебрастенический синдром
96%Синдром психического инфантилизма 98%
Диаграмма 1. Распределение синдромов поражения головного мозга у детей, перенесших ПЭП
При малейших умственных нагрузках такие дети становились утомляемыми, истощаемыми, отвлекаемыми, склонными к капризности, плаксивости, аффективным реакциям, а иногда и более стойким нарушениям поведения.Многие из нихотличались обидчивостью, ранимостью, упрямством, не умели защитить себя,нуждалисьв постоянной эмоциональной и вербальной стимуляции,организации. У большинства пациентов
часто возникало повышенное двигательное и речевое беспокойство.Функциональная диагностика таких детей выявила изменения размеров желудочковой системы у большинства из них, а у меньшей части повышение пульсации Мэхо и боковых желудочков по результатам эхоэнцефалограммы. На электроэнцефалограмме у 70% пациентов отмечалось отсутствие αи β ритмов, а у 30% αи β ритмы были слабо выражены, нерегулярны. Зачастую над всеми областями преобладали медленные волны. У многих больных электрическая активность головного мозга в ответ на фотостимуляцию и гипервентиляцию не изменялась, либо угнеталась медленноволновая активность. При магниторезонансном сканировании головного мозга часто выявлялись расширения внутренних и наружных пространств, реже агенезия мозолистого тела,в отдельных случаях
отсутствие прозрачной перегородки.При визуальном осмотре и клиническом обследовании у 47детей с последствиями ПЭП были выявленыстигмыдизэмбриогенеза: диспластичное строение черепа, скошенность затылка, сужение области висков, миотония,гипоплазия кистей и стоп. Со стороны внутренних органову некоторыхдетей были выявленымалые аномалии развития сердца (МАРС), хронический тонзиллит,аденоидит, сальпиногоотит, кондуктивная либонейросенсорная тугоухость,нарушения функций эндокринных желез, ожирение.При исследованиинервной системы были отмечены нарушения конвергенции, сходящееся косоглазие, асимметрия носогубных складок, малая подвижность органов артикуляции, тремор и девиация языка, гиперсаливация. Сухожильные рефлексы у части детей были повышенными и асимметричными. У многих отмечалась динамическая и кинестетическая диспраксия.Для большинствадетей, перенесших ПЭП, были характерны нарушения функций вегетативной нервной системы: стойкий дермографизм, гипергидроз ладоней, акроцианоз, гиперсаливация,
проявления энуреза и энкопреза. Первые слова у обследуемых детей появились к 1,52 годам, а в 12 случаях –между 3 и 6 годами. Также задерживалось развитие фразовой речи:12 детейначали говорить короткими фразами только после 3лет, у6детей фразовая речь не появилась до настоящего времени. Только у 7пациентовзадержка развитияречи и мышления имела темповый характер. Однако эти дети обычно имели черты психического инфантилизма и микросоциальной депривации.Со стороны речевогоаппарата у 4 детей наблюдалась прогения, у 1 –прагнотия. У 14 детей имело местоготическое твердое нёбо, отмечались вялость и недостаточная подвижность мышц губ, щек, мягкого нёба связанные с нарушениями их иннервации. Вследствие этого у половины обследованных детей был нарушен артикуляционный праксис.Увсех обследованных нами детей были отмечены многообразные
вербальныеи идеоторныенарушения.Следует отметить, что особенности мышления и речи представляли собой все переходные формы от правильного их развития до степени глубокой умственной отсталости с полным отсутствием речи.
Таблица 1. Нарушения речи у детей, перенесшихперинатальную энцефалопатию Нарушения речиКоличество детейЗадержка речевого развития и общее недоразвитие речи различного уровня7Дизартрия13Заикание неврозоподобное 2Заикание невротическое2Элективный мутизм2Системное недоразвитие речи легкой степени 22Системное недоразвитие лечи средней степени12Системное недоразвитие речи тяжелой степени4Системное недоразвитие речи глубокой степени2Алалия2Специфические нарушения речи, обусловленные аутизмом15Специфические нарушения речи, обусловленные кондуктивной тугоухостью12Специфические нарушения речи, обусловленные нейросенсорной тугоухостью5Специфические нарушения речи, обусловленные детским церебральным параличом2Специфические нарушения речи при эпилептическом синдроме3
Изданныхтаблицыи диаграммывидно, что превалирующимиречевыми нарушениями у детей, перенесшихПЭПвнашем случаеявляютсясистемныенарушения речиразличной степени.38 детейс такими нарушениями относилиськ категории умственноотсталых, причем степень умственной отсталости варьировала от легкой до тяжёлой. У обследуемых намипациентов наблюдался крайне ограниченный набор слов, искаженное звукопроизношение, аграмматизмы, наличие вербальных и литеральных парафазий,слабое развитие фразовой речи. У четырёх детей имеющих тяжёлую умственную отсталоcть отмечалась лепетная речь. В мышлении умственно отсталых детей доминировали конкретные представления. Память носила преимущественно механический характер. Эмоции были слабо дифференцированными, лабильными, незрелыми.Внимание –неустойчивым.Зачастую у таких пациентовнаблюдались стойкие расстройства поведения.При полном отсутствии речи удвоих детей наблюдаласьглубокая умственная отсталость, характеризующаяся отсутствием или зачаточным состоянием познавательных функций.Для детей с cистемныминарушениями речибыл
характерен особый неврологический статус: микроцефалия либо гидроцефалия, утолщение бугров и коронарных швов, признаки массивного поражения центральной нервной системы, резкий страбизм (косоглазие), парезы низкоглоточных нервов, патологические рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, остаточные явления гемии тетрапареза, явления спастического паралича, резкие нарушения функций вегетативной нервной системы (постоянная саливация, энурез, энкопрез). Движения этих детей отличались повышенной вялостью, тормозимостью, диффузностью, малой цененаправленностью, склонностью к стереотипиям.
Особое внимание мы уделялидетям, имеющим дифференцированные формыумственнойотсталости,обусловленные наследственными синдромами для которых речевые нарушения являются лишь одним из симптомов, хотя, как правило, самым тяжёлым, и обычно сочетаются с интеллектуальным дефектом. Чаще всего это системное недоразвитие речи средней и тяжелой степени. В частности
наминаблюдались дети с синдромом Дауна –8 человек, синдромом Франческетти –1 человек, синдромом кольцевой хромосомы 18–1 человек, синдромом Сотоса –1 человек,Ассоциация СHARGE
1человек, синдром Кабуки 1 чел, синдром Ретта 1 чел, синдром Коккейна 1 чел.Другая группа детей в противоположность предыдущей имелатемповые задержки развитияречи, со временемплавноперетекающие в общее недоразвитиеразличных уровней.
Речь таких детейразвивалась с некоторым опозданием, характеризовалась слабой дифференциацией звукопроизношения, легкими аграмматизмами, недостаточным запасом слов. Дети говорили преимущественно двухсоставными фразами. Зачастуюу нихотмечалось нарушение фонематического восприятия. Задержка речевого развития у данной категории детей,какправило, сопровождалась либо минимальной мозговой дисфункцией(развитие которой связано с незрелостью и снижением активности тормозных механизмов головного мозга) либостойкими, слабокомпенсирующимися
задержками интеллектуального развития плотно примыкающимик пограничной интеллектуальнойнедостаточности.Такие пациенты обнаруживали сниженный уровень ассоциативной и слухоречевой памяти. Их мышлениене было лишено последовательности, но отличалось торпидностью, персеверативностью,недостаточным уровнем образности.Поведение характеризовалось чертами психического инфантилизма. Вихневрологическом статусебыла выявлена легкая диффузная микросимптоматика, выраженные нарушения функций вегетативной нервной системы, а также кинестетическая диспраксия. Утаких детей не было замеченогрубых локальных нарушений со стороны ЦНС и артикуляционного аппарата, но при утомлении, истощении, повышенных умственных нагрузках их речь становилась замедленной и неясной, прослеживались аграмматизмы и нарушения звукопроизношения.При правильной медикопедагогической реабилитации и на фоне общеукрепляющего лечения вербальные расстройства постепеннокомпенсировались.Как правило, задержки речевого развития сопровождались дизартрией той или иной степени. Речь наших пациентовхарактеризовалась
нечетким, смазанным звукопроизношением, теряла свою плавность, темп её был ускоренным либо замедленным;наблюдалась неустойчивая модуляция голоса, нарушенияритмадыхания.
В свою очередь, разнообразные вербальные нарушения задерживали моторное,психическое и эмоциональноволевое развитиекаждого обследуемогоребенка.У двоих детейс нарушениями речи в виде сенсорнойалалии(фонематической агнозии)при правильном изолированном звукопроизношении отмечалась малопонятная, лепетная речь. Они с трудом расчленяли слова на слоги и звуки. Иногда вместо трудных для них слов произносили определенный набор звуков, сходных с музическим остовом услышанных слов. Унихимели место многочисленныелитеральные парафазии.При выходе из алалии речь детей была аграмматичной, характеризовалась нарушением согласования слов вофразах, неправильным применением родовых окончаний, а иногда и нарушениями семантики. Пересказ для таких пациентов оказывался крайне затрудненным. Их спонтанные высказывания были лучше ответов на специальные словесные задания. Объяснялосьэто тем, что в спонтанной речи дети больше опирались на образы конкретной действительности, личный опыт и чаще всего говорили о предметах, находившихся в поле зрения. Если они переводили взгляд на другой предмет, соответственно менялось и содержание их речи. Таким образом, наряду с вербальными расстройствамиу таких пациентовнаблюдались и нарушения мышления, которые зачастую были вторичными. Именно сенсорная алалия впоследствии могласлужитьосновой для развития нарушений высших форм речи:дислексии, дисграфии, дискалькулии. В связи с этим, дети, страдающие такими речевыми расстройстваминередко производиливпечатление умственноотсталых в то время как их психическое развитие не выходилоза рамки пограничной интеллектуальной недостаточности.Причиной сенсорной алалии являлось поражение коркового конца слухоречевого анализатора (центр Вернике) и его проводящих путей.У одного ребенка наблюдались проявления моторной алалии, которые характеризовались оральной диспраксией и значительным нарушением формирования экспрессивной речи при относительной сохранности импрессивной. В основе моторной алалии лежало
недоразвитие аналитикосинтетической деятельности речедвигательного анализатора, характерезующееся,заменой тонких и сложных артикуляционных дифференцировок более грубыми и простыми. Причиной этих расстройствявлялось поражение коркового конца речедвигательного анализатора (центр Брока) и его проводящих путей.
Следует отметить, что при обследовании детей с различными тяжёлыми нарушениями речи (анартрией, тяжёлой дизартрией, алалией) возникали значительные трудности в диагностике интеллектуальных нарушений. В этом случае применялись различные формы внеречевой коммуникации, в частности коммуникативный метод пиктограмм и задания, не требующие вербального оформления:таблица Равена,тест Бендера,конструктивные заданияСтребелевой Е.А.графомоторная методика Корнева А.Н. (дом, дерево, человек).Двоедетей, перенесших перинатальную энцефалопатию,страдали неврозоподобным заиканиемсредней степени с клонотоническим компонентом, которое носило стойкий характер и с трудомподдавалось компенсации. Изучение причины заикания у этих детей представляло для нас особый интерес, т.к. оно может быть обусловлено множеством различных поражений ЦНС. У таких пациентов заикание появлялось не с самого начала развития речи, а в период формирования фразы. В другом случаеу двоих детей
возникновениеневротического заиканиябыло вызвано стрессом (испугом, астенизацией). Именно последствия ПЭП способствовали удлинению сроков течения заикания и являлись предпосылками для развития логоневроза. Анализ случая с элективным мутизмом ещё раз подтвердил тот факт, что перенесенная ребенком ПЭП создает условия, способствующие возникновению нарушений речи невротического происхождения. При этом большое значение играет запоздалое развитие речи, нарушения её темпа и звукопроизношения.Развитие речевых навыкову детей с ранним детским аутизмомтакже протекало с рядом особенностей. Почти у всех пациентов, вне зависимости от сроков формирования речи, слабо развивалась её экспрессивная сторона. Дети не использовали по отношению к себе личных глагольных форм и местоимений в первом лице, не задавали вопросов и редко отвечали на них.У них наблюдались множественные одновременные и отставленные эхолалии, отрывистость и незавершенность фраз, штампы, рифмы, бессмысленное и невнятное повторение слов и даже целых предложений, отказ от слов утверждения и отрицания. Дети использовали лепетные и вычурные интонации. Особенностью речи таких детей являлось хаотическое смешивание примитивных и сложных речевых форм, их формальное использование и частичное недоразвитие коммуникативных функций речи. Такие недостатки обычно преодолевались ввозрасте67лет.У одного ребенка отмечались специфические нарушения речи в виде ранней детской афазии в стадии компенсации, характеризующиеся частичной утратой речевых навыков, обусловленной стойкими аутистическими проявлениями. Следует отметить, что данный диагноз, первоначально установленный специалистами нашего центра был впоследствии подтвержден СанктПетербургским научноисследовательским психоневрологическим институтом имени В.М. Бехтерева.Также, намиобследована довольно большая группа детей, речевые нарушения которых были обусловлены тугоухостью –как кондуктивной, так и нейросенсорной. Причиной кондуктивной тугоухостив нашем случае в основном являлось наличие аденоидита различной степени либо сальпиногоотита. Речь таких детей отличалась скандированностью, монотонностью, слабой дифференциацией звукопроизношения,многочисленнымиспецифическимизаменами звуков. После удаления аденоидов данные
речевые расстройства обычно постепенно компенсировались либополностью исчезали. При нейросенсорной тугоухостирасстройства речи носилистойкий специфический характер и с трудом поддавалиськоррекции, успешность которой зависела отстепени тугоухости.Тяжёлые расстройства речив видепсевдобульбарной дизатрии вплоть до анартрии наблюдались у 3детей, страдающихДЦП.
Речевые расстройства у детей, страдающих эпилептическим синдромом, возникшемна фоне перенесенной перинатальной травмы, были многообразны. Следует подчеркнуть, что в тех случаях, когда эпилептические приступы начинались в раннем возрасте, дети легко утрачивали усвоенные ими речевые навыки. При позднем начале иблагоприятном течении вышеуказанного синдромаречь детей нарушалась сравнительно мало. В таких случаях у наших пациентов отмечались признаки лёгкой умственной отсталости и системные нарушения речи легкой степенитесно связанные с инертностью нервных процессов.Таким образом, на основе анализа наших наблюдений, подтвердился факт многообразия и многоликости речевых нарушений.В терапии речевыхи психических
расстройству детей большая роль отводилась регулярным педагогическим занятиям с элементами игровой психотерапии. Медикаментозное лечение являлось комплексным и включало в себяседативные, ноотропные,
сосудистые и общеукрепляющиесредства
нередков сочетанииcнейролептиками. Среди нейрометаболитовпрепаратамивыбора для лечения речевых расстройств у детей являлись кортексини глиатилин, которыеназначались курсами по 1020 инъекций 34 раза в год и благодаря своему составу эффективно улучшилипоказатели развития когнитивной сферы детей, действуя при этом мягко и безопасно.Улучшение показателей речевого развития в основной группе на фоне лечения было отмечено у 70% детей, при этом у 50% детей с резидуальной энцефалопатией, задержкой речевого развития и синдромом дефицита внимания динамика была наиболее выраженной. Улучшениеобщего психологического состояния детей было зафиксированопедиатром, психиатром, неврологом,логопедом и родителями детей.
Исходя извышесказанного, можно сделать вывод о том, что именно перинатальные поражения центральной нервной системы являются одной из наиболее частых причин нарушений в речевом, психологическом и эмоциональном состоянии детей. Следует отметить, что в процессе коррекции речевых расстройств у детей, перенесших перинатальную энцефалопатию, большое значение имеет непрерывная комплексная медикопедагогическая и социальная реабилитация,
которая позволяет более успешноконтролировать процесс развития личности ребёнка. Необходимо помнить о том,чтокаждый врач, принимающий участие в реабилитацииребенка, должен четко понимать этиологию речевых нарушений и тесно взаимодействовать со специалистами разных профилей.
Ссылки на источники:
1.Шалонько Е.Б. Учебнометодический комплекс учебной дисциплины "Психология детей с задержкой психического развития". Новосибирск. 20082.«Вопросы психиатрии детского возраста» под ред. Н.М. Жарикова. Институт психиатрии АМН СССР М. 1962 (с. 218226)3.Коненкова И.Д. Обследование речи дошкольников с ЗПР. ГНОМ и Д. 2009. 4.Стребелева Е.А., Мишина Г.А. Психологопедагогическая диагностика нарушений развития детей раннего и дошкольного возраста. Владос. 2010. –144 с. 5.Косинова Е.М. Логопедические тесты на соответствие речевого развития вашего ребенка его возрасту. Эксмо. 2006. –64 с.6.Лурия А.Р. Альбом для нейропсихологического обследования.7.Глозман Ж.М., Потанина А.Ю., Соболева А.Е. Нейропсихологическая диагностика в дошкольном возрасте. Питер. 2006. –80 с.
Barsukova Nina VasilyevnaPsychiatrist, Statefinanced institution in Astrakhan oblast «Rehabilitation center for disabled children and teenagers «Korrektsiya i razvitiye», Astrakhan.Nina60@mail.ruRyabovaElenaNikolayevna
Neurologist, Statefinanced institution in Astrakhan oblast «Rehabilitation center for disabled children and teenagers «Korrektsiya i razvitiye», Astrakhan.L.707@mail.ruCharacteristics of language disorders aslongterm effects of perinatal encephalopathy on preschool age children
The article concerns the perinatal brain damage consequences in preschool age children and general clinical characteristics of their psychosomatic and neurologic status. The authors conclude that language disorders in children that had underwent the perinatal encephalopathy are various and specific.Keywords: perinatal encephalopathy, language disorders, alalia, mental retardation.
