Оценка эффективности финансовой системы обязательного медицинского страхования

Необходимость продвижения системы страховой медицины в России возникла благодаря государственному признанию в начале 90−х годов, что защита здоровья граждан является значимым фактором развития общества. Однако в тот момент государственный бюджет не располагал  необходимыми средствами для полноценного обеспечения такой защиты населения. Целью внедрения обязательного медицинского страхования в России являлось привлечение дополнительных финансовых ресурсов в здравоохранение страны, повышение устойчивости системы здравоохранения и предоставление всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской помощи, обеспеченной за счет страховых взносов и платежей, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

В настоящее время около 90% граждан РФ имеют дело с договорами по ОМС. В российской модели сочетаются бюджетное финансирование и ОМС, что позволяет ее охарактеризовать как бюджетно−страховую систему. Система ОМС как форма социальной защиты представляет собой основной механизм реформирования здравоохранения в стране. Однако нельзя сказать, что система ОМС кардинально преобразовала суть деятельности лечебных учреждений. Она непоколебимо изменила лишь их экономическую основу. Отныне медицинские услуги стали, по существу, товаром, который покупает страховая медицинская организация. Любое лечебное учреждение по сути своей деятельности может представлять предприятие, которое производит населению необходимые им товары, то есть медицинские услуги [7].

Каждый гражданин РФ, безусловно, хотя бы раз сталкивался  с бесплатными услугами медицинской помощи, вернее сказать являлся получателем таких услуг. Но многие понимают, что уровень и качество бесплатной медицинской помощи в России не так уж высоки. Эти показатели зависят в большей степени от эффективности целесообразного распределения средств, выделенных на мероприятия по рассматриваемому направлению. Чтобы понять, сколько таких средств выделяется, как они используются, оценить эффективность их формирования и распределения, необходимо проанализировать доходы и расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) РФ.

Федеральный закон от 5 октября 2015 г. утвердил исполнение бюджета Федерального фонда ОМС за 2014 г.

Бюджет реализован в соответствии с целями, которые были установлены Федеральным законом от 2 декабря 2013 г. № 321−ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»[4].

Основные показатели формирования денежных средств Федерального фонда ОМС за 2014 г. характеризуются данными, отраженными в таблице 1.

Таблица 1 – Основные денежные поступления в Федеральный фонд ОМС в 2014 г., млрд. руб. [5]. 

Аналитические исследования источников поступления денежных средств в бюджет Федерального фонда ОМС за 2014 г. позволяют сделать вывод о том, что доходная часть бюджета Федерального фонда ОМС составила 1 250,5 млрд. рублей, или 100,8% от утвержденного годового объема (1 240,1 млрд. рублей) и увеличилась по сравнению с 2013 годом на 149,2 млрд. рублей, или на 13,5% [5, ст. 1].

Рассмотрим структуру данных поступлений каждого из источников.

Страховые взносы. Уплата страхователями (работодателями) страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в 2014 г. осуществлялась по нормам Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212−ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения уплачивались страхователями по тарифу 5,1% с предельной величины базы для начисления страховых взносов в отношении каждого физического лица в сумме 624 тыс. рублей [2, Глава 2].

Общий объем страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в 2014 г. составил 740,2 млрд. руб., что на 0,9% превысило запланированный объем, и увеличился по сравнению с 2013 г. на 52,8 млрд. руб. или на 7,7%.

Уплата страхователями (органами исполнительной власти субъектов РФ) страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2014 г. осуществлялась по нормам Федеральных законов от 29 ноября 2010 г. № 326−ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и от 30 ноября 2011 г. № 354−ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения».

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачивались исходя из тарифа 18 864,6 руб. с применением понижающего коэффициента в размере 0,9000.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2014 г. поступили в сумме 478,3 млрд. руб.  с ростом на 92,5 млрд. руб. или на 24% по сравнению с 2013 г.

В целом страховых взносов на обязательное медицинское страхование за 2014 г. поступило 1 218,4 млрд. руб. или 100,6% от годового планируемого объема, и увеличились по сравнению с 2013 г. на 145,3 млрд. руб. или на 13,5%.

Межбюджетные трансферты из федерального бюджета. Средства федерального бюджета, переданные Федеральному фонду обязательного медицинского страхования на компенсацию выпадающих доходов ОМС для отдельных категорий страхователей, составили 28,6 млрд. руб.

 В общих доходах бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования их доля незначительна и составляет 2,3%.

На осуществление переданных полномочий по организации ОМС на территориях субъектов России в 2014 г. бюджетам территориальных фондов ОМС предоставлены субвенции в размере 1 173, 9 млрд. руб., что составляет 99,97% от утвержденного годового объема с ростом на 148,5 млрд. руб. или 14,5% по сравнению с уровнем 2013 г. Субвенции не перечислены в полном объеме в связи с неисполнением условия, предусмотренного частью 2 статьи 4 Федерального закона, в декабре 2014 г. Республикой Северная Осетия−Алания.

Что касается прогноза доходной части Федерального фонда ОМС на плановый период 2016 и 2017 гг., то общий объем доходов бюджета утвержден на 2016 г. −               1 706,5 млрд. руб., на 2017 г. − 1 804,1 млрд. руб. Только по сравнению с 2014 г. доходы возрастут в плановый период еще на более 500 млрд. руб. или около 70% [6].

Рассмотрев анализ исполнения бюджета ОМС по доходам за 2014 г., можно сделать следующие выводы:

− в 2014 г. сумма дохода бюджета составила 1250,5 млрд. руб. или 100,8 %, что свидетельствует об исполнении бюджета в полном объеме;

− в системе ОМС при распределении средств в регионы больше не принимаются субъективные решения, все финансирование осуществляется в строго порядке в соответствии с федеральным законом.

Далее проведем анализ исполнения бюджета обязательного медицинского страхования по расходам.

В бюджетах Федерального фонда ОМС установлен общий объем средств Фонда, направляемых в бюджеты территориальных фондов ОМС на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС.

Структура расходов бюджета Федерального фонда ОМС за 2014 г. представлена в таблице 2.

Таблица 2 – Основные показатели расходов Федерального фонда ОМС за 2014 г., млрд. руб. [5]

Расходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2014 г. исполнены в сумме 1 268,7 млрд. руб. или на 102,3% к утвержденному объему (1 240,1 млрд. руб.) [5, ст.1].

На финансовое обеспечение расходов на оплату медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде, а также на проведение профилактических медицинских осмотров ребенка в течение первого года жизни  перечислено в 2014 г. согласно заявкам 17,98 млрд. руб. (94,5% от утвержденного объема). Общее количество родовых сертификатов, предъявленных к оплате по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни, составило свыше 5,8 млн. шт.

Вышеуказанный объем данного финансового обеспечения  позволил укрепить материально-техническую базу женских консультаций и родильных домов в целях улучшения качества оказания медицинских услуг женщинам в период беременности, родов и в послеродовом периоде.

Финансовое обеспечение реализации программ и мероприятий по модернизации здравоохранения в части мероприятий по проектированию, строительству и вводу в эксплуатацию перинатальных центров составило 52,7 млрд. руб. бюджетных ассигнований, предусмотренных уточненной свободной бюджетной росписью.

Кассовые расходы бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на указанные цели составили 47,2 млрд. руб. или 89,6% от объема, предусмотренного уточненной сводной бюджетной росписью.

Кассовые расходы на предоставление федеральному бюджету иных межбюджетных трансфертов на финансовое обеспечение оказания федеральными государственными учреждениями, подведомственными Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, Федеральному агентству научных организаций, Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации и Управлению делами Президента Российской Федерации, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, а также высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования составили 24,4 млрд. руб. (100% от утвержденных уточненной сводной бюджетной росписью объемов).

Кассовые расходы на изготовление и доставку полисов обязательного медицинского страхования единого образца составили 2,7 млрд. руб. В 2014 г. было изготовлено и доставлено в территориальные фонды обязательного медицинского страхования более 34 млн. шт. полисов, из них электронных около 8 млн. шт., бумажных более 26 млн. ед.

Кассовые расходы Федерального фонда ОМС на единовременные компенсационные выплаты составили 1,7 млрд. руб. (56,8% от бюджетных ассигнований, утвержденных уточненной сводной бюджетной росписью). На работу в сельские населенные пункты и рабочие поселки в 2014 г. были привлечены 3,4 тыс. медицинских работников.

Если рассматривать расходы Федерального фонда ОМС на плановый период 2016 и 2017 гг., то можно отметить, что их общий объем составит на двухлетний плановый период соответственно 1 706,5 млрд. руб. и 1 804,1 млрд. руб. В 2016 г. по сравнению с 2014 г. расходы возрастут на 437,8 млрд. руб. или на 74%, а в 2017 г. – на 535,4 млрд. руб. (на 70%) [6].

Рассмотрев исполнение бюджета ОМС за 2014 г., можно сделать следующий вывод, что расходы бюджета Федерального фонда ОМС составили 1 268,7 млрд. руб. или 102,3% к утвержденному годовому объему (1 240,1 млрд. руб.) и увеличились по сравнению с 2013 г. (1048,8 млрд. руб.) на 219,9 млрд. руб.

Таким образом, для сбалансированности бюджета нужно стремиться распределять средства так, чтобы расходы были соразмерны доходам [11, 12]. На практике этого достичь практически невозможно. Более реальным и эффективным будет стремление к тому, чтобы расходы за каждый отчетный период были немного меньше, чем суммы поступивших средств. Тогда, накапливая этот излишек, можно будет сформировать резервный фонд на случай возникновения непредвиденных ситуаций или же накопить средства для реализации крупного проекта в области здравоохранения, программы в рамках медицинской помощи населению.

Данный вариант в нашем случае оказывается непосильным. Так, анализируя величину доходов и расходов Федерального фонда ОМС, в целом можно проследить наличие дефицита или профицита бюджета за каждый год. Из таблицы 3 видно, что в 2014 г. для бюджета Федерального фонда ОМС было характерно превышение расходов над доходами, то есть возникал дефицит [13].

Таблица 3 – Показатели эффективности Формирования и использования резервов Федерального фонда ОМС

Таким образом, анализируя формирование и использование средств Федерального фонда ОМС, можно наблюдать некоторые проблемы [8, 9]. Они заключаются, с одной стороны, в проблемах с определением размеров страховых взносов, с другой, в выборе приоритетных направлений расходования этих средств. Если выделяются средства на создание хорошего лечебно-профилактического учреждения, потом может образоваться нехватка средств на содержание аппарата  этого ЛПУ из-за неправильной работы уполномоченных органов власти при принятии решений. При дефиците средств Федеральный фонд ОМС не может в полном объеме реализовать поставленные задачи, и за это приходится расплачиваться другим внебюджетным фондам, таким как территориальным фондам ОМС и Фонду социального страхования и бюджетам различных уровней, которые, в свою очередь, также не смогут в полном объеме выполнить свои задачи.

Для дальнейшего совершенствования системы ОМС необходимо создание условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи [9, 10].

Таким образом, для повышения эффективности функционирования системы здравоохранения предусматривается реализация следующих мероприятий:

• обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и обязательств государства по предоставлению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи застрахованным гражданам;
• разработка новых подходов к формированию базовой и территориальных программ ОМС в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи;
• обеспечение реальной доступности и качества медицинской помощи для населения страны;
• обеспечение качественными и безопасными лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.

Научный руководитель:
Медведева Татьяна Вячеславовна, кандидат экономических наук, доцент кафедры финансов и информационных технологий управления  Тульского филиала РЭУ им. Г.В. Плеханова, г. Тула, Россия