В настоящее время является очевидным [1, 3, 6, 9], что психосоматические расстройства у подростков имеют многофакторую природу. Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблеме психосоматических расстройств [2, 4, 5, 7, 10, 11, 16], вопросы оказания полипрофессиональной помощи на основе создания психотерапевтической среды применительно к подросткам с психосоматическими расстройствами остаются мало разработанными.
Наиболее оптимальной с точки зрения последовательности и преемственности оказания помощи при психосоматических расстройствах у подростков [12, 14, 15, 17, 22, 26] является полипрофесиональная модель терапии.
Комплексная терапия пациентов с психосоматическими расстройствами на основе биопсихосоциального подхода проводится бригадой специалистов (психиатр-психотерапевт, психолог, медицинская сестра, социальный работник) в условиях детского дневного психиатрического стационара Кировской областной клинической психиатрической больницы (КОКПБ), который работает на базе средних общеобразовательных школ г. Кирова (№9, №18, №21, №32, №60, Станции юных туристов Нововятского района, детского комбината № 159) без отрыва от обучения и привычной среды.
Цель исследования: изучение эффективности полипрофессиональной помощи подросткам с психосоматическими расстройствами на основе создания психотерапевтической среды.
Материалы и методы: было обследовано 103 подростков, средний возраст – 10,5+1,5 лет, ., обучавшихся в школах № 61, 62, 65, 66 Нововятского района г. Кирова. Из них с психосоматическими расстройствами - 82 чел., (заболевания желудочно-кишечного тракта - 29 чел., аллергодерматозы - 25 чел., бронхиальная астма - 16 чел., артериальная гипертензия - 12 чел.) и с функциональными соматоформными расстройствами - 21 чел. Применялись клинико-психопатологический метод исследования, а также экспериментально-психологические методы: цветовой тест Люшера, методика диагностики акцентуации характера Шмишека, методика АСВ (анализ семейных взаимоотношений). Статистическая обработка полученного материала проводилась c использованием программной системы SPSS for Windows (vers. 13).
Учитывая специфику работы, большое внимание в организации психотерапевтической помощи придается терапии средой (от франко-англ. milieu therapy), которая представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия подростка с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором комплексного лечения и реабилитации. Учитывая значимый в организации психотерапевтической среды принцип партнерства изменяется стиль общения персонала с больными за счет отказа от одностороннего профессионального подхода к больному, который делает его объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и формирование эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понимании и принятии его как личности. В ходе работы по созданию психотерапевтической среды в отделении персонал отказывается от доминирования независимо от того, проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке. Осуществляется комплексное воздействие врача-психотерапевта, психолога, социального работника, медицинской сестры и сверстников пациента, участвующих в лечебном процессе, которое способствует все большему самовыражению пациента.
Основами создания психотерапевтической среды в ДС № 3 детском являются: приближенность к месту обучения; бригадная форма работы; недирективный стиль общения с детьми; создание особой среды социального взаимодействия; активное взаимодействие с социальным окружением ребенка; преодоление дезадаптивной системы детско-родительских отношений; развитие у детей адаптивных навыков (занятия в психотерапевтических группах, милие-терапия).
Бригадная форма работы обеспечивает: взаимодействие специалистов; преемственность в оказании помощи; совместное составление программы лечения, реабилитации и разработка системы взаимодействия с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.
Основой эффективной помощи является преемственность в работе и взаимодействие специалистов. Создание психотерапевтической среды в ДС № 3 основывается на комплексном воздействии врача-психотерапевта, психолога, медицинской сестры (осуществляющей еще и функции социального работника) и сверстников пациента, участвующих в лечебном процессе, что способствует самовыражению и повышению адаптивных возможностей пациентов. Создается социально-значимая адаптирующая среда. Специалисты, с которыми общается ребенок в ДС № 3 представляют собой «социальный атом» – модель адаптивных, социально-значимых взаимоотношений, в основе которых лежит принятие личности ребенка и формирование разумной системы поощрений и требований
Ребенок, обратившийся в стационар, является чаще всего носителем симптома, тогда как причина симптома коренится в семье (дезадаптивная система отношений). В силу этого, большое внимание в работе ДС № 3 уделяется семейной терапии. В противном случае ребенок после лечнеия может вернуться в прежнюю систему отношений, вызывающую дисбаланс.
Задачами врача в плане создания психотерапевтической среды отделения являются: организация согласованности взаимодействия специалистов в бригаде; отбор пациентов на лечение; углублённое обследование пациентов с целью уточнения диагноза; индивидуальная, групповая, семейная психотерапия.
Работа ведется в рамках когнитивно-поведенческого, психоаналитического и экзистенциально-гуманистического направления;
Применялось интегративное направление психотерапии с выделением основных психотерапевтических мишеней и составлением индивидуальной психотерапевтической программы (ИПП).
В комплексной терапии школьников с ПСР и СВД использовались следующие методы психотерапии: арттерапия, гештальт-терапия; кататимно-имагинативная (символдрама) и телесно-ориентированная, рациональная и суггестивная психотерапия.
Применение арттерапии было особенно ценным, когда у пациентов имелась алекситимическая структура личности и укоренившаяся «соматическая внутренняя картина болезни». В процессе работы использовалась способность пациента проецировать и отражать в рисунке свои внутренние противоречия, эмоции, страхи, «смутные» телесные ощущения, болезненные симптомы. Это давало возможность не только для осознания, но и для вербализации своих переживаний, перестройки и проигрывания в рисунке новых моделей отношений. В конце каждого сеанса терапии проводилось обсуждение работы, позволявшее пациенту интегрировать полученный опыт.
Работа в рамках гештальт-подхода способствовала завершению травмирующих ситуаций, проработке наиболее актуальных на данный момент переживаний, помогала осознанию внутренних конфликтов, формированию чувства ответственности за принимаемые решения. Гештальттерапия акцентировала внимание пациента на когнитивных, эмоциональных и телесных аспектах проблемы, способствуя глубокой ее проработке.
Использование кататимно-имагинативной терапии (символдрамы) в процессе комплексного лечения школьников с ПСР и СВД позволяло осознать эмоциональные переживания, неосознаваемые глубинные конфликты личности, лежащие в основе развития расстройства с помощью анализа визуальных символов.
Рациональная психотерапия сопровождала терапию пациентов на всем ее протяжении и позволяла корректировать искаженную «внутреннюю картину болезни».
Широко использовались методы суггестии: проводилось обучение приемам саморегуляции, аутогенной тренировки, что позволяло в более короткие сроки купировать тревожно-депрессивные проявления, нарушения сна, эмоциональную лабильность.
Важнейшим элементом работы являлась семейная психотерапия, направленная на коррекцию стиля воспитания и детско-родительских отношений. Использовался системный подход к решению проблем пациента и его семьи. Учитывая родительское влияние на детей, многим из них был рекомендован курс психотерапевтического лечения.
Индивидуальная и групповая психотерапия применялась у 100% пациентов. Групповая психотерапия проводилась в малых группах, включавших от 8 до 12 человек, количество занятий – 10-12.
Зададчи психолога в ДС № 3 детском: коррекция познавательной сферы и расширение адаптивных возможностей пациентов; когнитивно-поведенческая терапия, арттерапия; проведение психологической реабилитации.
Сфера работы медсестры ДС № 3 детского: работа медсестры в дневном стационаре № 3 шире, чем в обычном отделении: организация пациентов, организация социального взаимодействия, участие в ребилитации и обучение детей элементарным навыкам, тестирование родителей по методике АСВ и информирование их об основных режимных моментах.
Социальный работник обеспечивает оказание социальной помощи подросткам и их семьям. Активно проводится информирование родителей об особенностях эмоционального и поведенческого реагирования подростков с учетом их возраста и характера. Также осуществляется планомерная работа с педагогическим коллективом, позволяющая повысить психологическую грамотность педагогов и обеспечить индивидуальный подход к учащимся, обучить их способам преодоления конфликтов и методам нормализации эмоционального состояния, разрешить наиболее значимые психологические проблемы, что снижает риск психотравматизации ребенка в школе и помогает реализовывать образовательный процесс в соответствии с требованиями режима лечения.. Работа с семьей ребенка является важным участком работы и реализуется через проведение семейной психотерапии для коррекции неконструктивных стилей воспитания и нарушений детско-родительских отношений. Таким образом, в ходе взаимодействия специалистов создается особая психотерапевтическая среда отделения.
Рисунок 1. Динамика частоты улучшения в ходе лечения в ДС № 3 детском в 2013, 2014, 2015 годах (%)
Положительная динамика в виде уменьшения или редукции тревожной симптоматики и улучшения настроения после проведения комплексной терапии, включавшей психотерапию, была отмечена у 101 (99,7%) школьника с психосоматическими расстройствами и выражалась в улучшении настроения и сна, снижении тревоги, раздражительности, стабилизации эмоционального статуса, уменьшения соматических проявлений, нормализации самооценки и формировании хорошей социальной адаптации.
Таблица 1
Динамика показателей тревожности и настроения у пациентов с психосоматическими расстройствами на фоне комплексной терапии
Показатель |
До психотерапии |
После психотерапии |
Достоверность |
Настроение |
14,05+0,42 |
15,68+0,78 |
р<0,042 |
Тревожность |
2,98+0,48 |
1,71+0,31 |
р<0,03 |
Примечание: использован критерий Вилкоксона, достоверными считались показатели при р<0,05
Преимущества организации психотерапевтической среды в системе полипрофессиональной помощи:
- Дети и подростки не оторваны от привычной среды, не испытывают стресса связанного с госпитализацией ввиду того, что психотерапевтическая и психологическая помощь оказывается в наиболее приближенных к месту их проживания и обучения условиях;
- Возможность максимально ранней диагностики пограничных психических расстройств в силу постоянного контакта с детьми и наблюдения за ребенком на всем протяжении его нахождения в школе;
- Данная форма работы создает условия для достаточно частого контакта с родителями с проведением семейной психотерапии и работы информационной направленности.
- Созданная в отделении недериктивная среда, базирующаяся на бригадной форме работы с учетом всех звеньев этиопатогенеза способствует преодолению проявлений дезадаптации у детей и подростков с пограничными психическими расстройствами за счет развития социальной компетенции и преодоления стрессовых ситуаций.