Полный текст статьи
Печать

         В настоящее время является очевидным [1, 3, 6, 9], что психосоматические расстройства у подростков имеют многофакторую природу.  Несмотря на  большое количество исследований, посвященных проблеме  психосоматических расстройств [2, 4, 5, 7, 10, 11, 16], вопросы оказания полипрофессиональной помощи  на основе создания психотерапевтической среды применительно к подросткам с психосоматическими расстройствами остаются мало разработанными. 

        Наиболее оптимальной с точки зрения последовательности и преемственности оказания помощи при психосоматических расстройствах у подростков [12, 14, 15, 17, 22, 26] является полипрофесиональная модель терапии.

        Комплексная терапия пациентов с психосоматическими расстройствами   на основе биопсихосоциального подхода проводится бригадой специалистов (психиатр-психотерапевт, психолог, медицинская сестра, социальный работник) в условиях детского дневного психиатрического стационара Кировской областной клинической психиатрической больницы (КОКПБ), который работает на базе средних общеобразовательных школ г. Кирова (№9, №18, №21, №32, №60, Станции юных туристов Нововятского района, детского комбината № 159) без отрыва от обучения и привычной среды.

Цель исследования: изучение эффективности полипрофессиональной помощи подросткам с   психосоматическими расстройствами на основе создания психотерапевтической среды.  

Материалы и методы: было обследовано 103 подростков, средний возраст – 10,5+1,5 лет, ., обучавшихся в школах № 61, 62, 65, 66 Нововятского района г. Кирова. Из них с психосоматическими расстройствами - 82 чел., (заболевания желудочно-кишечного тракта - 29 чел., аллергодерматозы - 25 чел., бронхиальная астма - 16 чел., артериальная гипертензия - 12 чел.) и с функциональными соматоформными  расстройствами - 21 чел. Применялись клинико-психопатологический метод исследования, а также экспериментально-психологические методы: цветовой тест Люшера, методика диагностики акцентуации характера Шмишека, методика АСВ (анализ семейных взаимоотношений). Статистическая обработка полученного материала проводилась c использованием программной системы SPSS for Windows (vers. 13).

 

       Учитывая специфику работы, большое внимание в организации психотерапевтической помощи придается терапии средой (от франко-англ. milieu therapy), которая представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия подростка с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором  комплексного лечения и реабилитации. Учитывая значимый в организации психотерапевтической среды принцип партнерства изменяется стиль общения персонала с больными за счет отказа от одностороннего профессионального подхода к больному, который делает его объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и формирование эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понимании и принятии его как личности. В ходе работы по созданию психотерапевтической среды в отделении персонал отказывается от доминирования независимо от того, проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке. Осуществляется  комплексное  воздействие врача-психотерапевта, психолога, социального работника, медицинской сестры и сверстников пациента, участвующих в лечебном процессе, которое способствует все большему самовыражению пациента.

       Основами создания психотерапевтической среды в ДС № 3 детском являются: приближенность к месту обучения; бригадная форма работы;                                                                                                                   недирективный стиль общения с детьми; создание особой среды социального взаимодействия;  активное взаимодействие с социальным окружением ребенка; преодоление дезадаптивной системы детско-родительских отношений; развитие у детей адаптивных навыков (занятия в психотерапевтических группах, милие-терапия).

        Бригадная форма работы  обеспечивает: взаимодействие специалистов; преемственность в оказании помощи; совместное составление программы лечения, реабилитации и разработка системы взаимодействия с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

       Основой эффективной помощи является преемственность в работе и взаимодействие специалистов. Создание психотерапевтической среды в ДС № 3 основывается на комплексном  воздействии врача-психотерапевта, психолога, медицинской сестры (осуществляющей еще и функции социального работника) и сверстников пациента, участвующих в лечебном процессе,  что способствует  самовыражению и повышению адаптивных возможностей  пациентов. Создается социально-значимая адаптирующая  среда. Специалисты, с которыми общается ребенок в ДС № 3  представляют собой «социальный атом» – модель адаптивных, социально-значимых взаимоотношений, в основе которых лежит принятие личности ребенка и формирование разумной системы поощрений и требований

        Ребенок, обратившийся в стационар, является чаще всего носителем симптома, тогда как причина симптома коренится в семье (дезадаптивная система отношений). В силу этого,  большое внимание в работе ДС № 3  уделяется семейной терапии. В противном случае ребенок после лечнеия может вернуться в прежнюю систему отношений, вызывающую дисбаланс.

      Задачами врача в плане создания психотерапевтической среды  отделения являются: организация согласованности взаимодействия специалистов в бригаде; отбор пациентов на лечение; углублённое обследование пациентов с целью уточнения диагноза; индивидуальная, групповая, семейная психотерапия.

         Работа ведется в рамках когнитивно-поведенческого, психоаналитического и экзистенциально-гуманистического направления;

Применялось интегративное направление психотерапии с выделением основных психотерапевтических мишеней и составлением индивидуальной психотерапевтической программы (ИПП).

     В комплексной терапии школьников с ПСР и СВД использовались следующие методы психотерапии: арттерапия, гештальт-терапия; кататимно-имагинативная (символдрама) и телесно-ориентированная, рациональная и суггестивная психотерапия.

     Применение арттерапии было особенно ценным, когда у пациентов имелась алекситимическая структура личности и укоренившаяся «соматическая внутренняя картина болезни». В процессе работы использовалась способность пациента проецировать и отражать в рисунке свои внутренние противоречия, эмоции, страхи, «смутные» телесные ощущения, болезненные симптомы. Это давало возможность не только для осознания, но и для вербализации своих переживаний, перестройки и проигрывания в рисунке новых моделей отношений. В конце каждого сеанса терапии проводилось обсуждение работы, позволявшее пациенту интегрировать полученный опыт.

     Работа в рамках гештальт-подхода способствовала завершению травмирующих ситуаций, проработке наиболее актуальных на данный момент переживаний, помогала осознанию внутренних конфликтов, формированию чувства ответственности за принимаемые решения. Гештальттерапия акцентировала внимание пациента на когнитивных, эмоциональных и телесных аспектах проблемы, способствуя глубокой ее проработке. 

     Использование кататимно-имагинативной терапии (символдрамы) в процессе комплексного лечения школьников с ПСР и СВД позволяло осознать эмоциональные переживания, неосознаваемые глубинные конфликты личности, лежащие в основе развития расстройства с помощью анализа визуальных символов.

     Рациональная психотерапия сопровождала терапию пациентов на всем ее протяжении и позволяла корректировать искаженную «внутреннюю картину болезни».

Широко использовались методы суггестии: проводилось обучение приемам саморегуляции, аутогенной тренировки, что позволяло в более короткие сроки купировать тревожно-депрессивные проявления, нарушения сна, эмоциональную лабильность.

     Важнейшим элементом работы являлась семейная психотерапия, направленная на коррекцию стиля воспитания и детско-родительских отношений. Использовался системный подход к решению проблем пациента и его семьи. Учитывая родительское влияние на детей, многим из них был рекомендован курс психотерапевтического лечения. 

      Индивидуальная и групповая психотерапия применялась у 100% пациентов. Групповая психотерапия проводилась в малых группах, включавших от 8 до 12 человек, количество занятий – 10-12.

Зададчи психолога в ДС № 3 детском: коррекция познавательной сферы и расширение  адаптивных возможностей пациентов; когнитивно-поведенческая терапия, арттерапия; проведение психологической реабилитации.

     Сфера работы медсестры ДС № 3 детского: работа медсестры в дневном стационаре № 3 шире, чем в обычном отделении: организация пациентов, организация социального взаимодействия, участие в  ребилитации и обучение детей элементарным навыкам, тестирование родителей по методике АСВ и информирование их об основных режимных моментах.

Социальный работник обеспечивает оказание социальной помощи подросткам и их семьям. Активно проводится информирование родителей об особенностях эмоционального и поведенческого реагирования подростков с учетом их возраста и характера. Также осуществляется планомерная работа с педагогическим коллективом, позволяющая повысить психологическую грамотность педагогов и обеспечить индивидуальный подход к учащимся, обучить их способам преодоления конфликтов и методам нормализации эмоционального состояния, разрешить наиболее значимые психологические проблемы, что снижает риск психотравматизации ребенка в школе и помогает реализовывать образовательный процесс в соответствии с требованиями режима лечения.. Работа с семьей ребенка является важным участком работы и реализуется через  проведение семейной психотерапии для коррекции неконструктивных стилей воспитания и нарушений детско-родительских отношений. Таким образом, в ходе взаимодействия специалистов создается особая психотерапевтическая среда отделения. 

Рисунок 1. Динамика частоты улучшения в ходе лечения в ДС № 3 детском в 2013, 2014, 2015 годах (%) 

Положительная динамика в виде уменьшения или редукции тревожной симптоматики и улучшения настроения после проведения комплексной терапии, включавшей психотерапию, была отмечена у 101 (99,7%) школьника с психосоматическими расстройствами и выражалась в улучшении настроения и сна, снижении тревоги, раздражительности, стабилизации эмоционального статуса, уменьшения соматических проявлений, нормализации самооценки и формировании хорошей социальной адаптации. 

Таблица 1

Динамика показателей тревожности и настроения  у пациентов с психосоматическими расстройствами на фоне комплексной терапии

Показатель

 До психотерапии

После  психотерапии

Достоверность

Настроение     

14,05+0,42

15,68+0,78

р<0,042

Тревожность

2,98+0,48

1,71+0,31

р<0,03

Примечание: использован критерий Вилкоксона, достоверными считались показатели при р<0,05    

Преимущества организации психотерапевтической среды в системе полипрофессиональной помощи:

  1. Дети и подростки не оторваны от привычной среды, не испытывают стресса связанного с госпитализацией ввиду того, что психотерапевтическая и психологическая помощь  оказывается в наиболее приближенных к месту их проживания и обучения условиях;
  2. Возможность максимально ранней диагностики пограничных психических расстройств в силу постоянного контакта с детьми и наблюдения за ребенком на всем протяжении его нахождения в школе; 
  3. Данная форма работы создает условия для достаточно частого контакта с родителями с проведением семейной психотерапии  и работы информационной направленности.
  4. Созданная в отделении недериктивная среда, базирующаяся на бригадной форме работы с учетом  всех звеньев этиопатогенеза способствует  преодолению проявлений дезадаптации у детей и подростков с  пограничными психическими расстройствами за счет развития социальной компетенции и преодоления стрессовых ситуаций.