Клинико-лабораторные особенности течения клещевых пятнистых лихорадок в экзантематозном периоде
ART 86638
Н.
Ф. ИмамутдиноваБиблиографическое описание статьи для цитирования:
Имамутдинова
Н.
Ф.,
Мартынова
О.
В.,
Бедлинская
Н.
Р. Клинико-лабораторные особенности течения клещевых пятнистых лихорадок в экзантематозном периоде // Научно-методический электронный журнал «Концепт». –
2016. – Т. 11. – С.
3021–3025. – URL:
http://e-koncept.ru/2016/86638.htm.
Аннотация. В последней четверти ХХ века в различных регионах мира произошел существенный рост частоты природно-очаговых риккетсиозов, объединяемых в группу клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ). Анализ течения клещевых риккетсиозов выявил особенности клинической симптоматики при развитии гемокоагуляционных нарушений в системе гемостаза в экзантематозном периоде заболевания.
Текст статьи
Мартынова Ольга Витальевна, студентка 5 курса ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава Россииamabile_opus@list.ru
Имамутдинова Нейля Фаритовна, студентка 5 курса ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава Россииneilya59sc@gmail.com.
Бедлинская Надия Руслановна, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава России,agma@astranetru.
Клиниколабораторные особенности течения клещевых пятнистых лихорадок в экзантематозном периоде.
Аннотация.В последней четверти ХХ века в различных регионах мира произошел существенный рост частоты природноочаговых риккетсиозов, объединяемых в группу клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ). Анализ течения клещевых риккетсиозов выявил особенности клинической симптоматики при развитии гемокоагуляционных нарушений в системе гемостаза в экзантематозном периоде заболевания. Ключевые слова: клещевые пятнистые лихорадки, риккетсии , петехиальная экзантема, система гемостаза.
Клещевые пятнистые лихорадки –группа острых трансмиссивных инфекционных заболеваний человека, вызываемых риккетсиями. В эту группу входят сходные по клиническим проявлениям острые лихорадочные риккетсиозы с ярко выраженной сыпью, интоксикацией, поражением сердечнососудистой и нервной систем, передающиеся при укусах клещей. Кклещевым риккетсиозамотносят клещевой сыпной тиф, оспевидный везикулезный риккетсиоз,кулихорадку,пятнистую лихорадку Скалистых гор,марсельскую лихорадку, астраханскую риккетсиозную лихорадку и другие.
Возбудители клещевых пятнистых лихорадок—микроорганизмы семейства Rickettsiaceae, к которому, по D. H. Bergey (в 1974 году), отнесены три рода:Rickettsia свидамиRickettsia rickettsii, R. conorii, R. australis, R. sibirica, R. akari, R. tsutsugamushi;Coxiella с единственным видом риккетсий –Coxiella burnetii;Rochalimaea, куда условно отнесён возбудитель пароксизмального риккетсиоза –R. rutchkovskyi nov. spec. (Н. Н. Сиротинин и др., 1945), положение которого в системе риккетсий не установлено полностью, но считается, что он более близок к виду R. quintana.Возбудители клещевых риккетсиозов, как и другие виды риккетсий, занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами.Риккетсии –облигатные внутриклеточные паразиты, способные к паразитированию не только в цитоплазме, но и в ядре. В природе паразитируют в организме позвоночных животных, иксодовых, гамазовых и краснотелковых клещей. Паразитирование вклещах протекает бессимптомно; передача возбудителя происходит трансовариально, что является важным фактором сохранения и распространения возбудителей клещевых риккетсиозов в природе.Риккетсии, проникнув в организм человека при укусе клеща, размножаются в ретикулоэндотелиальных клетках, разрушают их и выходят в кровь, вызывая специфическую эндотоксинемию и морфологические изменения в сосудах различных органов. В месте внедрения риккетсий развивается воспалительная реакция с лимфангитом и регионарным лимфаденитом –первичный аффект. Сосудистые поражения заключаются в периваскулярной инфильтрации лимфоцитами, пролиферации эндотелия. И именно сосудистые расстройства лежат в основе развития экзантемы.Эта группа заболеваний имеет сходные клинические проявления. Инкубационный период, который начинается после укуса клеща, продолжается в среднем 1 неделю. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39—40 °С, озноба. Нарастают признаки интоксикации: головная боль, боль в мышцах и суставах, нарушения сна, сильное недомогание. Кожные покровы лица краснеют, отекают, сосуды склер инъецированы. При поражении нервной системы усиливается головная боль, появляются тошнота, рвота, нарушения сна, менингеальные синдромы. При поражении сердечнососудистой системы отмечается снижение артериального давления, появляется брадикардия, глухость сердечных тонов. Одним из характерных признаков является наличие первичного аффекта и типичной сыпи. Сыпь полиморфна —встречаются розеолы, пятна, папулы, в тяжелых случаях —геморрагические элементы. Характер сыпи –один из важнейших критериев для проведения верного дифференциального диагноза между клещевыми риккетсиозами.При клещевом сыпном тифесыпь на коже, имеет полиморфный розеолезнопапулезный характер; в более позднем периоде болезни в центре розеол может образовываться мелкоточечное кровоизлияние (петехия). Высыпания обнаруживаются преимущественно на груди, спине и сгибательных поверхностях рук; но они могут быть и более обильными, покрывая все туловище, появляясь на лице, ладонях и на подошвах. Следует подчеркнуть, что сыпь сохраняется на протяжении всего лихорадочного периода болезни и даже при нормальной температуре, нередко оставляя после себя небольшую пигментацию кожи.Приоспевидном (везикулезном) риккетсиозепервичный аффект получил название
«Черное пятно». Сначала появляется папула, которая через 3—7 сут превращается в безболезненную язву, покрытую темнокоричневой коркой (струпом) и окруженную зоной гиперемии. Картина напоминает ожог сигаретой. Со 2–3 дня лихорадочного периода появляется макулезнопапулезная или эритематозная сыпь. Спустя 1–2 дня сыпь переходит в везикулезную с диаметром элементов до 210 мм и более. Сыпь распространяется по всему телу, включая лицо, а иногда также ладонные и подошвенные поверхности. Элементы сыпи необильные, легко поддаются подсчету. В редких случаях элементы сыпи могут не превращаться в везикулы или симулировать нодозную эритему. В дальнейшем везикулы подсыхают, и на их месте образуются корочки черного цвета, отпадающие на410й день болезни без образования рубцов.Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Развитиесыпиотражает прогрессирующий ход болезни.Сыпьпоявляется у 14% больных в первые сутки и у 49% в течение первых трех суток. Сыпьсначала появляется только на запястьях и лодыжках в видерозовых пятен диаметром до 5 мм. Впоследствии сыпь распространяется на другие отделы конечностей и туловище. Вокруг пятен, обусловленных вазодилатацией, постепенноразвивается отек, и они превращаются втемнокрасные папулы. При диаскопии эти элементы сыпибледнеют. Дальнейшее повреждение сосудов приводит ккровоизлиянию в центр папулс образованием петехий, которые уже не исчезают при диаскопии. Марсельская лихорадка. Сыпь при ней появляется со 23го дня заболевания на коже лица, туловища и конечностей, включая ладонные и подошвенные поверхности. Морфологически это обильная крупная розеолезная или пятнистопапулезная сыпь, которая через 2–3 дня превращается в папулезнопетехиальную экзантему с размерами папул от 5 до 10 мм. Сыпь сохраняется до конца лихорадочного периода и постепенно исчезает в периоде апирексии, остается пигментация в течение 23х недель (реже месяцев).
Кулихорадка.В отличии от других клещевых пятнистых лихорадок сыпь возникает редко (510%%) на 610й день заболевания. Она не имеет постоянной локализации и может быть розеолезная, уртнкарний, эритематозная, реже петехиальная, длится 57 дней, возможны новые высыпания («подсыпки»)Астраханская риккетсиозная лихорадка. Сыпь появляется в период разгара на 37й день болезни. Сыпь имеет распространённый характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних и нижних конечностей, включаяладони и подошвы. На лице сыпь встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией. Экзантема обычно носит полиморфный пятнисторозеолёзнопапулёзный, геморрагический характер, в более лёгких случаях может быть мономорфной. После исчезновения сыпи сохраняется пигментация. Сыпь на ладонях и подошвах носит папулёзный характер. Розеолёзные элементы обычно обильные, изредка единичные: розового или красного цвета, диаметром от 0,5 до 3 мм. При более тяжёлом течении наблюдается слияние розеол изза их обилия. Розеолы нередко трансформируются в геморрагические пятна, чаще всего на нижних конечностях.Таким образом, появление геморрагических элементов сыпи, как вторичных на фоне розеол или папул может указывать на нарушения целостности сосудистой стенки,что доказывает о значимости нарушений гемостаза в патогенезе клещевых риккетсиозов.Известно, что на ранних этапах изучения патогенеза клещевых пятнистых лихорадок были выявлены изменения в системе гемостаза в виде снижения протромбинового индекса и проконвертина, активности фибриназы плазмы, фибринолитической активности, повышения толерантности плазмы к гепарину. Данные изменения указывают на то, что при риккетсиозах может угнетаться свертывающая система крови и отмечаться активация противосвертывающей системы и фибринолиза. Ряд исследователей придерживаются мнения о том, что первоочередные нарушения гемостаза проявляются в виде тромбоцитопении, повышенной агрегационной активности кровяных пластинок с ускорением начальных фаз свертывания крови и длительнойактивации фибринолитической системы. Наличие этих нарушений в течение всех периодов инфекционного процесса при КПЛ свидетельствуют о текущем тромбогеморрагическом синдроме. [В.В. Малеев, О.В Сахарук, 2005]. Анализ лабораторныхисследований клещевых пятнистых лихорадок показал, что у больных со среднетяжелым течением наблюдался латентный ДВСсиндром, а тяжелое течение болезни сопровождалось развитием типичного ДВСсиндрома с выраженными клиниколабораторными изменениями[ЯмпиловаИ.Г, 2008].
Ссылки наисточники1.http://medicaldiss.com/medicina/osobennostiklinikiisostoyaniegemostazaubolnyhkleschevymrikketsiozom2.http://cyberleninka.ru/article/n/soderzhaniesibirskogomeditsinskogozhurnalaza2008god3.http://www.uhlib.ru/medicina/sezonnye_zabolevanija_leto/p9.php
Имамутдинова Нейля Фаритовна, студентка 5 курса ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава Россииneilya59sc@gmail.com.
Бедлинская Надия Руслановна, ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, ГБОУ ВПО «Астраханский государственный медицинскийуниверситет» Минздрава России,agma@astranetru.
Клиниколабораторные особенности течения клещевых пятнистых лихорадок в экзантематозном периоде.
Аннотация.В последней четверти ХХ века в различных регионах мира произошел существенный рост частоты природноочаговых риккетсиозов, объединяемых в группу клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ). Анализ течения клещевых риккетсиозов выявил особенности клинической симптоматики при развитии гемокоагуляционных нарушений в системе гемостаза в экзантематозном периоде заболевания. Ключевые слова: клещевые пятнистые лихорадки, риккетсии , петехиальная экзантема, система гемостаза.
Клещевые пятнистые лихорадки –группа острых трансмиссивных инфекционных заболеваний человека, вызываемых риккетсиями. В эту группу входят сходные по клиническим проявлениям острые лихорадочные риккетсиозы с ярко выраженной сыпью, интоксикацией, поражением сердечнососудистой и нервной систем, передающиеся при укусах клещей. Кклещевым риккетсиозамотносят клещевой сыпной тиф, оспевидный везикулезный риккетсиоз,кулихорадку,пятнистую лихорадку Скалистых гор,марсельскую лихорадку, астраханскую риккетсиозную лихорадку и другие.
Возбудители клещевых пятнистых лихорадок—микроорганизмы семейства Rickettsiaceae, к которому, по D. H. Bergey (в 1974 году), отнесены три рода:Rickettsia свидамиRickettsia rickettsii, R. conorii, R. australis, R. sibirica, R. akari, R. tsutsugamushi;Coxiella с единственным видом риккетсий –Coxiella burnetii;Rochalimaea, куда условно отнесён возбудитель пароксизмального риккетсиоза –R. rutchkovskyi nov. spec. (Н. Н. Сиротинин и др., 1945), положение которого в системе риккетсий не установлено полностью, но считается, что он более близок к виду R. quintana.Возбудители клещевых риккетсиозов, как и другие виды риккетсий, занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами.Риккетсии –облигатные внутриклеточные паразиты, способные к паразитированию не только в цитоплазме, но и в ядре. В природе паразитируют в организме позвоночных животных, иксодовых, гамазовых и краснотелковых клещей. Паразитирование вклещах протекает бессимптомно; передача возбудителя происходит трансовариально, что является важным фактором сохранения и распространения возбудителей клещевых риккетсиозов в природе.Риккетсии, проникнув в организм человека при укусе клеща, размножаются в ретикулоэндотелиальных клетках, разрушают их и выходят в кровь, вызывая специфическую эндотоксинемию и морфологические изменения в сосудах различных органов. В месте внедрения риккетсий развивается воспалительная реакция с лимфангитом и регионарным лимфаденитом –первичный аффект. Сосудистые поражения заключаются в периваскулярной инфильтрации лимфоцитами, пролиферации эндотелия. И именно сосудистые расстройства лежат в основе развития экзантемы.Эта группа заболеваний имеет сходные клинические проявления. Инкубационный период, который начинается после укуса клеща, продолжается в среднем 1 неделю. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 39—40 °С, озноба. Нарастают признаки интоксикации: головная боль, боль в мышцах и суставах, нарушения сна, сильное недомогание. Кожные покровы лица краснеют, отекают, сосуды склер инъецированы. При поражении нервной системы усиливается головная боль, появляются тошнота, рвота, нарушения сна, менингеальные синдромы. При поражении сердечнососудистой системы отмечается снижение артериального давления, появляется брадикардия, глухость сердечных тонов. Одним из характерных признаков является наличие первичного аффекта и типичной сыпи. Сыпь полиморфна —встречаются розеолы, пятна, папулы, в тяжелых случаях —геморрагические элементы. Характер сыпи –один из важнейших критериев для проведения верного дифференциального диагноза между клещевыми риккетсиозами.При клещевом сыпном тифесыпь на коже, имеет полиморфный розеолезнопапулезный характер; в более позднем периоде болезни в центре розеол может образовываться мелкоточечное кровоизлияние (петехия). Высыпания обнаруживаются преимущественно на груди, спине и сгибательных поверхностях рук; но они могут быть и более обильными, покрывая все туловище, появляясь на лице, ладонях и на подошвах. Следует подчеркнуть, что сыпь сохраняется на протяжении всего лихорадочного периода болезни и даже при нормальной температуре, нередко оставляя после себя небольшую пигментацию кожи.Приоспевидном (везикулезном) риккетсиозепервичный аффект получил название
«Черное пятно». Сначала появляется папула, которая через 3—7 сут превращается в безболезненную язву, покрытую темнокоричневой коркой (струпом) и окруженную зоной гиперемии. Картина напоминает ожог сигаретой. Со 2–3 дня лихорадочного периода появляется макулезнопапулезная или эритематозная сыпь. Спустя 1–2 дня сыпь переходит в везикулезную с диаметром элементов до 210 мм и более. Сыпь распространяется по всему телу, включая лицо, а иногда также ладонные и подошвенные поверхности. Элементы сыпи необильные, легко поддаются подсчету. В редких случаях элементы сыпи могут не превращаться в везикулы или симулировать нодозную эритему. В дальнейшем везикулы подсыхают, и на их месте образуются корочки черного цвета, отпадающие на410й день болезни без образования рубцов.Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Развитиесыпиотражает прогрессирующий ход болезни.Сыпьпоявляется у 14% больных в первые сутки и у 49% в течение первых трех суток. Сыпьсначала появляется только на запястьях и лодыжках в видерозовых пятен диаметром до 5 мм. Впоследствии сыпь распространяется на другие отделы конечностей и туловище. Вокруг пятен, обусловленных вазодилатацией, постепенноразвивается отек, и они превращаются втемнокрасные папулы. При диаскопии эти элементы сыпибледнеют. Дальнейшее повреждение сосудов приводит ккровоизлиянию в центр папулс образованием петехий, которые уже не исчезают при диаскопии. Марсельская лихорадка. Сыпь при ней появляется со 23го дня заболевания на коже лица, туловища и конечностей, включая ладонные и подошвенные поверхности. Морфологически это обильная крупная розеолезная или пятнистопапулезная сыпь, которая через 2–3 дня превращается в папулезнопетехиальную экзантему с размерами папул от 5 до 10 мм. Сыпь сохраняется до конца лихорадочного периода и постепенно исчезает в периоде апирексии, остается пигментация в течение 23х недель (реже месяцев).
Кулихорадка.В отличии от других клещевых пятнистых лихорадок сыпь возникает редко (510%%) на 610й день заболевания. Она не имеет постоянной локализации и может быть розеолезная, уртнкарний, эритематозная, реже петехиальная, длится 57 дней, возможны новые высыпания («подсыпки»)Астраханская риккетсиозная лихорадка. Сыпь появляется в период разгара на 37й день болезни. Сыпь имеет распространённый характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних и нижних конечностей, включаяладони и подошвы. На лице сыпь встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией. Экзантема обычно носит полиморфный пятнисторозеолёзнопапулёзный, геморрагический характер, в более лёгких случаях может быть мономорфной. После исчезновения сыпи сохраняется пигментация. Сыпь на ладонях и подошвах носит папулёзный характер. Розеолёзные элементы обычно обильные, изредка единичные: розового или красного цвета, диаметром от 0,5 до 3 мм. При более тяжёлом течении наблюдается слияние розеол изза их обилия. Розеолы нередко трансформируются в геморрагические пятна, чаще всего на нижних конечностях.Таким образом, появление геморрагических элементов сыпи, как вторичных на фоне розеол или папул может указывать на нарушения целостности сосудистой стенки,что доказывает о значимости нарушений гемостаза в патогенезе клещевых риккетсиозов.Известно, что на ранних этапах изучения патогенеза клещевых пятнистых лихорадок были выявлены изменения в системе гемостаза в виде снижения протромбинового индекса и проконвертина, активности фибриназы плазмы, фибринолитической активности, повышения толерантности плазмы к гепарину. Данные изменения указывают на то, что при риккетсиозах может угнетаться свертывающая система крови и отмечаться активация противосвертывающей системы и фибринолиза. Ряд исследователей придерживаются мнения о том, что первоочередные нарушения гемостаза проявляются в виде тромбоцитопении, повышенной агрегационной активности кровяных пластинок с ускорением начальных фаз свертывания крови и длительнойактивации фибринолитической системы. Наличие этих нарушений в течение всех периодов инфекционного процесса при КПЛ свидетельствуют о текущем тромбогеморрагическом синдроме. [В.В. Малеев, О.В Сахарук, 2005]. Анализ лабораторныхисследований клещевых пятнистых лихорадок показал, что у больных со среднетяжелым течением наблюдался латентный ДВСсиндром, а тяжелое течение болезни сопровождалось развитием типичного ДВСсиндрома с выраженными клиниколабораторными изменениями[ЯмпиловаИ.Г, 2008].
Ссылки наисточники1.http://medicaldiss.com/medicina/osobennostiklinikiisostoyaniegemostazaubolnyhkleschevymrikketsiozom2.http://cyberleninka.ru/article/n/soderzhaniesibirskogomeditsinskogozhurnalaza2008god3.http://www.uhlib.ru/medicina/sezonnye_zabolevanija_leto/p9.php
