Диагностика и оценка эффективности лечения острого панкреатита

Диагностика острого панкреатита является весьма сложной проблемой и в настоящее время. Недостаточно разработаны критерии ранней дооперационной диагностики различных форм панкреонекроза и показания к оперативному лечению, в связи с чем нередко выполняются ненужные диагностические лапаротомии и открытые дренирующие операции, что, в свою очередь, увеличивает частоту гнойно-

воспалительных заболеваний и приводит к высокой летальности, 2-3% при отечной форме, и от 18-20% до 25-80% при деструктивных формах панкреатита [4,6]. 

Оценка тяжести заболевания строится на анализе клинико-лабораторных шкал, которые позволяют повысить точность прогнозирования исхода заболевания и развития гнойно-септических осложнений. Наиболее распространенными системами оценки тяжести состояния больного и прогноза являются шкалы Ranson (1974), Glasqow (1984), Apache-2 (1984) [2, 9,11]. 

Кроме того, не редко деструктивные процессы в поджелудочной железе протекают латентно и диагностируются при уже развившихся осложнениях.

Стандартные лабораторные тесты позволяют диагностировать острый панкреатит и острый холецистит, а также дифференцировать их между собой в 35%-45% случаев. На эти показатели большое влияние оказывает точность, а также своевременность проведения с одной стороны доступных и в то же время высоко информативных методов обследования. Количество расхождений диагнозов достигает 10–15% [1,3]. 

Затруднение в диагностике острого панкреатита, и особенно его деструктивных форм, обусловлено полиморфностью клинических проявлений, низкой их специфичностью, а также отсутствием четких лабораторных показателей, которые бы однозначно указывали на воспалительный процесс в поджелудочной железе [11]. 

Единственным на сегодня обоснованным показанием к хирургическому лечению некротизирующего панкреатита являются инфицированные некрозы поджелудочной в сочетании с нарастающим сепсисом[13]. В ряде фундаментальных исследований показано, что белки острой фазы (БОФ) выполняют многочисленные функции при воспалительно-деструктивных и пролиферативных процессах в тканях, при репаративной регенерации и малигнизации. Они оказывают иммуномодулирующее, бактерицидное и бактериостатической действие, являются компонентами протеолитических каскадных реакций [8]. К числу лабораторных тестов, отражающих воспалительные и острофазовые реакции, относят иммунохимическое определение в биологических жидкостях С-реактивного белка (СРБ), продуктов деградации фибриногена (ПДФ) и других белков. 

Для разработки лабораторного метода диагностики и контроля лечения острого панкреатита было проведено иммунохимическое изучение СРБ и ПДФ, ассоциированных с воспалением и отражающих разные стороны патологического процесса. 

Обследовано 82 больных с острым панкреатитом в возрасте от 20 до 60 лет, находившихся на лечении в базовых хирургических отделениях кафедр АГМУ. Диагноз острый панкреатит ставился на основании общепринятых методов обследования: УЗИ, ОАК, ОАМ, исследования активности амилазы в крови и моче, биохимические тесты. 74 пациента получали консервативное лечение, а 8 больных с деструктивными формами острого панкреатита (геморрагический, панкреонекроз) были прооперированы. 

Образцы сыворотки крови от пациентов с острым панкреатитом для определения уровня БОФ готовили дважды: до лечения, в том числе оперативного, (в момент установления подтвержденного специальными методами исследования клинического диагноза) и после лечения. 

Для идентификации в сыворотке крови больных БОФ использовали метод иммунодиффузионного титрования со стандартной тест-системой (чувствительность этого метода составляет 5 мг/л). Тест-системы на эти белки были сформированы самостоятельно с помощью комерческихантисывороток (СРБ) и полученных в лаборатории кафедры биохимии с курсом клинической лабораторной диагностики АГМУ антисыворток ПДФ. 

Средние донорские показатели определены у 180 здоровых лиц. Всего указанными выше методами было проанализировано 344 образца сыворотки крови. Полученные результаты исследований обработаны с помощью пакета статистического анализа Statistica 6, SPSS V 10.0.5, программ «STATLAND», «EXСEL-97», «BasicStatistic» c учетом стандартных методик вариационной статистики, включая вычисление критерия t Стьюдента для оценки достоверности различий.

В результате проведенного исследования были получены данные, приведенные в таблицах 1, 2. 

Таблица 1 

Частота обнаружения и концентрации (М±m) СРБ и ПДФ в сыворотке крови доноров и больных с ОП при поступлении и выписке 

     Примечание: * - достоверность различий между группами больных с контролем (доноры) 

В сыворотке крови больных острым панкреатитом до лечения повышение уровня СРБ до 26,1 мг/л отмечено у 63%, ПДФ – до 3,9 мг/л у 40% пациентов. По окончании лечения (в том числе оперативного), регистрируется снижение уровня этих белков. 

Таблица 2 

Частота обнаружения и концентрация СРБ и ПДФ и сыворотке крови доноров и больных с ОП подвергнутых оперативному и консервативному лечению при поступлении и выписке 

Примечание: *- Р -достоверность различий между группами больных и доноров. 

Немаловажную ценность в диагностике острого панкреатита представляют СРБ и ПДФ. Концентрация этих белков значительно выше нормы при поступлении и достоверно (P<0,001) снижается вне зависимости от вида лечения: консервативного или хирургического (табл.2) по его окончании. 

Вывод 

Результаты иммунохимического анализа на белки острой фазы наряду с такими классическими показателями, как лейкоцитоз, СОЭ, «сдвиг лейкоцитарной формулы влево», значительно расширяют возможности лабораторной диагностики воспаления. Поэтому разработка схем оценки состояния больных с острым панкреатитом по результатам определения специально подобранной группы БОФ является весьма актуальным научно-практическим направлением.

Полученные результаты указывают на целесообразность применения иммунохимических тестов на БОФ в дифференциальной диагностике неотложной хирургической патологии.