С.
Н. ДёминаАктуальность исследования данной проблемы обусловлена тем, что на современном этапе в практике оказания психологической помощи пациентам, страдающим хроническими неинфекционными заболеваниями наиболее важной и в то же время сложной задачей, является определение личностных особенностей и личностного реагирования пациентов на соматическое заболевание.
Наука, изучающая соотношения физических заболеваний с душевными переживаниями и психологическими проблемами, носит название психосоматики.
В более широком смысле данный термин означает такой метод изучения и лечения больного человека, при котором учитываются биологические и психологические аспекты его физического страдания, влияние на них различных социальных факторов.
Выделим основные понятия психосоматики. и личностных особенностей пациентов.
Психосоматические реакции — единичные соматические проявления (симптомы) психогенной природы. К классическим симптомам, возникающим при участии психологического фактора относятся головные боли, перепады давления, дискомфорт в области сердца, мышечное напряжение, кожные реакции, изжога, метеоризм, запор и диарея.
Психосоматические состояния — относительно устойчивые, систематически повторяющиеся соматические реакции психогенной природы. Следует отметить, что психосоматические реакции и состояния, как правило, обратимы, не сопровождаются изменениями органов и систем и могут быть скорректированы методами психологического вмешательства. На этих этапах психосоматического процесса успешность психотерапевтических вмешательств достаточно высока, особенно при наличии в то же время трех условий: относительной «свежести» симптома, и готовой к изменениям психики, выраженной мотивации пациента на здоровье.
Психосоматические расстройства – это своеобразный соматический резонанс психических процессов. Как писал Р.А. Луриа: «Плачет мозг, а слезы в желудок, в сердце, в печень».
Психосоматические заболевания — устойчивые, малообратимые или необратимые патологические соматические изменения на биохимическом, физиологическом и морфологическом уровнях той или иной системы организма, имеющие психогенную природу.
К особенностям личности относятся: темперамент, характер, эмоциональная, когнитивная сферы, но далеко не всегда они связаны со специфичностью той или иной соматической патологии. Хотя огромное количество исследований посвящены именно этому аспекту психосоматики. [6].
Рассмотрим основные подходы к исследованиям психологических факторов возникновения соматического заболевания.
Концепция личностных профилей связана с именем Ф.Х. Данбар (F. H. Dunbar), которая описала различные группы больных и показала зависимость заболевания от личностных особенностей пациентов, выделив следующие типы:
- коронарный тип – болезни сердечно-сосудистой системы (для больных характерно стремление всегда быть успешным, повышенная агрессивность, раздражительность, жестокость, нетерпимость, гневное и враждебное отношение к другим);
- гипертонический тип – больные испытывают повышенный гнев, чувство вины за собственные враждебные импульсы, выраженную потребность в одобрении со стороны окружающих;
- язвенный тип (больным специфичны целеустремленность, догматизм, прямолинейность высказываний, гиперответственность, злопамятность);
- тип сахарного диабетика (для больных характерны педантизм, заторможенность, ригидность);
- аллергический тип – отмечаются такие черты, как повышенная тревожность, неудовлетворенность в любви и защите, стремление к зависимости и независимости, повышенная сексуальность.
При составлении профилей учитывались самые разнообразные анамнестические данные: частота болезней и несчастных случаев у близких родственников, семейная ситуаций (количество разводов, потеря родителей, отношения с ними); истории прошлых болезней, операций, образование, социальный статус. Ф.Х. Данбар полагала, что только взятые вместе, они могут дать представление о личности в целом. Автор не придавала значение исследованию глубоких слоев психики больных и утверждала, что болезни коррелируют именно с поверхностными личностными проявлениями.
Важность концепции состоит в указании значимости совместного влияния различных факторов жизнедеятельности человека на предрасположенность к болезни, именно в русле этой теории находилось огромное количество работ, где описаны психологические характеристики пациентов.
Для объяснения личностного и соматического исследователи стали использовать понятие регрессии (защитный механизм, форма психологического приспособления в ситуации конфликта или тревоги). М. Шур предположил, что если в младенчестве человек реагирует на нарушение гомеостаза с помощью физиологических механизмов, не обладая достаточно дифференцированной психической структурой, то далее, с развитием Эго, реакции становятся все более «психическими»: возникают ментальное отражение, контроль побуждений и эмоций.
На фазе десоматизации человек относительно независим от непроизвольной разрядки побуждений. В стрессовой ситуации, при активизации бессознательных конфликтов, возможны регрессия на более раннюю стадию (превалируют первичные психические процессы и действует непреобразованная Эго-инстинктивная энергия) и формирование соматических нарушений.
Следовательно, причины заболеваний становятся связанными с провалами в деятельности Эго и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Появление понятия Эго в контексте психосоматической проблематики связано с идеями А. Фрейда о защитных функциях Эго и теории Эго-психологии. Согласно теории А. Фрейда, в процессе развития и созревания психика и сома постепенно разделяются и ребенок перестает жить в «сцепленном» психофизиологическом качестве. В различных травматических ситуациях возможна регрессия, так как полного разделения психического и соматического никогда не происходит.
Идеи влияния регрессии или дефекта развития на психосоматоз лежат в основе концепций алекситимии.
Алекситимия – невозможность словами описать свое состояние. Термин предложен Сифнеосом, он считал, что этот синдром характерен для всех соматических больных, а именно, неспособность понять и разобраться в собственных чувствах и переживаниях, ограниченность способности фантазировать, примитивность жизненной направленности, инфантилизм и, что особенно существенно, недостаточно функции рефлексии. Поэтому потеря ключевой фигуры обнаруживается как провоцирующая ситуация в начале болезни. Алекситимия была описана при ишемической болезни сердца, первичной артериальной гипертензии, сахарном диабете, бронхиальной астме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, злокачественных новообразованиях [3].
Существуют различные объяснения феномена алекситимии: проявление защитных механизмов (Кристалл, Мак-Даугалл), низкий социальный статус (К. Боренс), нейрофизиологический дефект блокировки связей между левым и правым мозговыми полушариями (К. Хоппе), и даже некоторая задержка рационального или эмоционального развития (Тейлор, Г. Бланк, М. ван Рад) [7].
Большинство представителей «классического» направления психосоматики полагают о существовании препсихосоматического личностного радикала – совокупности преморбидных личностных особенностей, которые приводят к заболеванию вследствие их «включенности» в психосоматическое переживание. Такой радикал формируется в раннем возрасте, чаще у лиц холерического и флегматического темпераментов, вследствие ущемления фундаментальных притязаний личности, особенно чувства достоинства, вытекающего из доминирующего инстинкта. В рамках психоаналитического подхода психосоматическая личность рассматривается с системных позиций – прежде всего, как имеющая определенную структуру система отношений «Я», развитие которой происходит путем динамического взаимодействия ее элементов, направленного на преодоление возникающих в этой системе противоречий (психодинамических конфликтов). Попытки систематики психодинамических конфигураций связаны с некоторыми основными психодинамическими представлениями о возникновении и развитии психосоматических нарушений [10].
В современной психосоматике многие считают, что особенности психологических проявлений защиты «Эго» имеющихся психологических конфликтов (механизмов психологической защиты, МПЗ) связаны с определенными личностными особенностями с тем или иным вариантом психосоматического расстройства. Так, доминирование в защитно-приспособительном поведении МПЗ «отрицание», сочетающееся с проявлением в личностной структуре черт эгоцентризма, внушаемости, общительности, оптимизма, наиболее часто вызывает появление конверсионно-истерических реакций, параличей, гиперкинезов, нарушения функций анализаторов, эндокринные нарушения. При преобладания МПЗ по типу «вытеснения» с личностными паттернами, выражающимися в стремлении избегать вызывающих страх проблемные ситуации и неспособности отстоять свою позицию в споре, наблюдаются имеющие психосоматическую природу обмороки, изжога, потеря аппетита, язва 12-перстной кишки. Активизация МПЗ «регрессия», сопряженная с проявлениями слабохарактерности личности, отсутствием у нее глубоких интересов, податливостью влиянию окружающих, внушаемостью, неумением доводить до конца начатое дело, непереносимостью одиночества, часто ассоциируется с кардиологическими расстройствами.
Проявления онтогенетического и когнитивного более сложного защитного механизма «компенсация» сочетаются с личностными паттернами, характеризующими наличие установок на серьезную и методическую работу над собой, поиска и исправления своих недостатков, преодоление трудностей, наблюдаемые на фоне развития психосоматических вариантов нервной анорексии, нарушений сна, головных болей, атеросклероза. При МПЗ «проекция», предполагающем приписывание окружающим различных негативных качеств в качестве рациональной основы для их неприятия и принятия на этом фоне себя, среди личностных черт у пациентов отмечаются гордость, самолюбие, уязвимость, упрямство, несговорчивость, что сопровождается развитием классических психосоматических заболеваний – гипертонической болезни, артрита, мигрени, сахарного диабета и гипертиреоза.
При доминировании МПЗ «замещение» личности свойственно снимать напряжение, обращая гнев и агрессию на более слабый одушевленный или неодушевленный объект, или на себя, с развитием у личности черт импульсивности, требовательности к окружающим, грубости, реакции протеста в ответ на критику, развитием также классических психосоматозов, а также язвы желудка. Преобладание в структуре защитных механизмов «интеллектуализации» и ее кластерных образований («аннулирования», «сублимации» и «рационализации») наблюдается на фоне доминирования соответствующих этому паттерну личностных черт – ответственности, самоконтроля, склонности к анализу и самоанализу и клинически выраженных болевых ощущений в области сердца, вегетативных расстройств, спазмов пищевода, полиурии. В случае доминирования МПЗ «реактивное образование», предполагающем выработку и декларирование в поведении прямо противоположной установки наблюдаются, в частности, неприятие всего, связанного с функционированием организма и отношениями полов; сильные переживания по поводу нарушений «личностного пространства»; подчеркнутое стремление соответствовать общепринятым стандартам поведения, часто отмечаются бронхиальная астма, язвенная болезнь, язвенный колит. Итак, базовые положения психоанализа, рассмотренные выше применительно к задачам исследования особенностей личности как одного из факторов риска формирования психосоматического нарушения позволяют системно рассматривать причинно-следственные соотношения в этиопатогенезе психосоматического расстройства [8].
Современную психосоматику представляют клинические, психологические и лабораторные исследования, освещающие роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь поведенческих особенностей с определенными соматическими заболеваниями, зависимость реакции на болезнь от типа личностного склада, влияние методов лечения на психическое состояние [7].
Так же современные исследования направлены на комплексное изучение медико-биологических и социально-психологических характеристик больных, изучение их адаптационных механизмов (совладания со стрессом болезни) и личностных ресурсов по преодолению болезни.
В ситуации соматического заболевания пациенты обладают сниженным адаптационным потенциалом и предпочитают бессознательные защитные механизмы осознанному конструктивному решению проблемы.
Соматическую или психопатологическую направленность дальнейшего развития заболевания часто трудно предсказать. Здесь имеет значение наследственно-генетические, аффективные, когнитивные и другие психические нарушения, которые сопутствуют развитию и усложнению соматической патологии, осложняют их течение, создают трудности в выборе лечения и во многих случаях сокращают продолжительность жизни пациентов.
Своевременная диагностика позволит врачам и психологам прогнозировать поведение больного в отношении своего заболевания и выстроить эффективную тактику восстановительного лечения [1,2].
В последнее время рядом отечественных и зарубежных авторов был обобщен опыт работы в изучении психологического профиля соматических больных (Ю.М. Губачев, С.А. Кулаков, И.Т. Курцин, И.Г. Малкина-Пых, В.В. Николаева, Н. Пезешкиан, Е.Т. Соколова, Е.М. Стабровский, Г.В. Старшенбаум, М.В. Струковская и др.).
Эти исследования были направлены на понимание роли, характера действия заболевания на изменение личностных особенностей пациента и его адаптацию в сложных стрессовых условиях, в качестве которых могут выступать заболевания. Некоторые исследования были направлены на качественные и количественные измерения механизмов совладающего поведения. Большинство проводимых экспериментов посвящено исследованию компонентов системы стабилизации личности в условиях здоровья и соматического заболевания.
В настоящее время одним из научно обоснованных подходов к психосоматическим заболеваниям является психодинамический.
Психодинамический подход является прерогативой психоанализа. Основы взглядов на психосоматические заболевания, были заложены З. Фрейдом; он ввел понятие «конверсионная истерия», которая проявляется развитием патологических телесных симптомов в ответ на длительные эмоциональные конфликты. Позднее Ф. Александер, выделяет понятие «функциональное расстройство» внутренних органов; основная роль нарушений соматических функций отводится к чрезмерной стимуляции или угнетению вегетативной нервной системы при длительном эмоциональном воздействии. Нарушения соматических функций, впоследствии развиваются в органические поражения (пептические язвы желудка, гипертрофия миокарда, сосудистые изменения, ведущие к злокачественной гипертонии и др.).
В рамках психодинамического подхода на развитие психосоматических заболеваний следует отметить теорию F. Dunbar, согласно которой предполагается наличие особых личностных черт, способствующих развитию той или иной болезни. Автор предложила характеризовать типы личности согласно личностному профилю как «язвенный», «коронарный», «гипертонический», «склонный к повреждениям», «аллергический» [4].
Описанные выше положения психоаналитических концепций и представлений о личностных аспектах формирования психосоматической патологии легли в основу развернутого клинического исследования пациентов с хроническими психосоматическими состояниями с целью выявления у них специфических особенностей личности, понимаемых в психодинамической парадигме и рассматриваемых как факторы, предопределяющие хронизацию и рецидивирование расстройства.
Несмотря на то, что изучение этой проблемы ведется уже несколько десятилетий, по-прежнему остаются недостаточно изучены определенные личностные особенности пациентов на функционирование регулятивных систем. Традиционная тактика ведения больных и профилактика заболеваний не приводит к существенному снижению роста заболеваемости, количества осложнений, инвалидности и смертности.
Таким образом, существует объективная необходимость исследования и анализа личностных особенностей пациентов с разными психосоматическими состояниями.
Перспективой дальнейших исследований является разработка системы психокоррекции в комплексной терапии и профилактике психосоматических состояний.
