Veronika AbramovichПодготовка высококвалифицированных врачей в высших учебных медицинских заведениях требует постоянного совершенствования общепринятых и исследовательских путей оптимизации как самого учебного процесса, так и системы эффективной оценки знаний будущего врача. Главными целями реформирования французской системы высшего медицинского образования являются повышение уровня подготовки специалистов общей практики и приведение ее в соответствие с общеевропейскими образовательными стандартами.
Немногие отрасли претерпели так много изменений, как медицина, которая постоянно вынуждена приспосабливаться не только к новым достижениям науки и техники, но и к экономической ситуации, изменениям в обществе и ожиданиям населения, которое на себе ощущает проблему неравенства доступа к медицинской помощи, недостаток специалистов. Мы живем в переходный период, когда сама суть медицинской практики быстро меняется – растет важность амбулаторного ухода за больными и, таким образом, первичной медицинской помощи (ПМП) с глобальным подходом к пациенту.
Несмотря на множество различий, с 1980 г. страны Европы и мира следуют общей стратегии ВОЗ, которая помогает построить политику здравоохранения, направленную на улучшение здоровья всех слоев населения и сокращение различий в медицинском обслуживании, основываясь на национальной специфике каждого региона. Общий анализ систем ПМП в Европе обнаружил как элементы их сходства, так и различия, но, несмотря на различные исторические корни и разнообразие путей реформирования, существует значительный уровень согласованности между ними – исключительная роль врача общей практики в качестве основного координатора оказания первичной медицинской помощи. Это делает все более актуальным всесторонний научный анализ современного опыта ведущих западных стран в реформировании высшего медицинского образования и решении проблем, возникающих в его процессе, для установления общих закономерностей, тенденций и перспектив развития национальных систем медицинского образования.
Анализ научно-педагогических исследований выявил значительный интерес к проблеме профессиональной подготовки врачей общей практики/семейных врачей в различных аспектах: соответствие международным критериям и особенности российского образовательного стандарта послевузовской подготовки (Н. К. Горшунова), как основное направление повышения качества и эффективности системы охраны здоровья населения (М. Ж. Еспенбетова, Т. М. Беляева, О. А. Юрковская, К. Ш. Амренова, Ж. М. Жуманбаева), правовые, организационные и образовательные аспекты оптимизации первичной медико-санитарной помощи населению (М. Н. Дудин), роль кафедры семейной медицины в подготовке семейных врачей и эффективность обучения с использованием инновационных технологий образования (М. Ж. Еспенбетова, А. У. Нуртазина), обучение практическим навыкам (О. Ю. Кузнецова) и др.
С другой стороны, детальные исследования особенностей профессиональной последипломной подготовки врачей общей практики во Франции отечественными учеными почти не проводились.
Научный интерес представляют работы французских ученых в данной области: теоретические основы современных подходов к развитию высшего профессионального образования во Франции и Европе (Ж. Тардиф, Р. Хивон, А.-С. Лангуш, М. Виваль, Г. Скаллон); вопросы реформирования системы здравоохранения и системы подготовки медицинских специалистов (Л. Фовэ, Т. Карсэнти, Р. Камарэ-Кюерси, Ж. Бронер, Ж.-Ф. Денеф); теоретико-методологические основы специальности и практические рекомендации по подготовке специалистов общей практики и их деятельности (Д. Пушен, П.-Л. Дрюэ, Б. Гай, К. Атали, В. Ренар, Ж.-М. Шабо) и множество других.
Актуальность проблемы и отсутствие комплексных научных исследований, посвященных изучению французского опыта организации и осуществления подготовки врачей общей практики с целью выявления прогрессивных идей и достижений, обусловили выбор темы нашего исследования.
В настоящее время обучение в интернатуре по специальности «Общая практика» (ОП) во Франции длится три года и включает 200 астрономических часов «теоретической» подготовки и большей частью беспрерывную практическую стажировку – 32 часа в неделю [1]. Академическая часть учебной программы интернов обеспечивается кафедрами общей практики (Département démodécie généralisée – DMG) соответствующего учебно-исследовательского объединения (медицинского факультета), общие требования к которой определены на государственном уровне, но педагогические условия ее реализации варьируются, что представляет значительную автономность университетов. Согласно государственным законодательным актам [2], основная программа третьего цикла должна включать общую врачебную подготовку: методология оценки медицинской практики и клинических исследований в области ОП, эпидемиология и здравоохранение, экономико-правовые аспекты организации, управления, этики и ответственность врача общей практики; и специализированную: область деятельности врача в системе здравоохранения, методы и манипуляции, диагностическая и терапевтическая стратегии и их оценка, условия профессиональной деятельности, обучение пациентов в вопросах профилактики и лечения, сбор эпидемиологических данных, ведение документации, управление работой врачебного кабинета.
Методика обучения на кафедрах общей практики Франции, как и в общем высшем медицинском образовании, основывается на компетентностном подходе. С учетом современных исследований в области педагогики и психологии (когнитивного направления) этот подход позволяет разработать соответствующие педагогические стратегии для развития профессиональных компетенций, которыми будущий семейный врач должен овладеть в процессе обучения.
В образовании, концепция «компетентностного обучения» (apprentissage par compétences) распространялась постепенно: начиная с США в 1970-х гг., в Квебеке в конце 1990-х гг., в Бельгии начиная с 1993 г., в Австралии – с 1995 г. – и в Южной Америке и Африке – в 2000-е. Во Франции в государственной образовательной политике понятие «компетенция» появилось в конце 1980-х гг., когда по указанию министра образования Лионеля Жоспа (Lionel Jospin) был подготовлен отчет «Принципы анализа содержания образования» [3]. Принципы, представленные в этом отчете, были подтверждены в 2006 г. публикацией «Общая основа знаний и компетенций» [4], уже в соответствии с общеевропейской доктриной. Таким образом, концепция компетентностного обучения стала основным ориентиром педагогической деятельности французских медицинских факультетов и продолжает развиваться в современных условиях как основа профессиональной подготовки компетентных специалистов для обеспечения качественного медицинского обслуживания.
Подготовка врачей общей практики в интернатуре, по определению CNGE (Collège National des Généralistes Enseignants – Национальная коллегия преподавателей общей практики) «должна быть профессионализирующей», поэтому был выбран именно такой педагогический подход, который в первую очередь ориентируется на развитие их профессиональных компетенций. Само понятие компетенции определяется априори в отношении врача; поэтому, с учетом того, что его работа оценивается в первую очередь по качеству, сертификация профессиональной компетентности выпускников интернатуры является решением фундаментальной проблемы качества медицинского обслуживания в целом. Профессия врача требует умения использовать теоретические знания и практические навыки в контексте его отношений с пациентом, но каждая ситуация в медицинской практике уникальна, поэтому универсального протокола действий не может существовать. Именно принцип получения профессиональных компетенций предусматривает адаптацию определенных знаний, умений и навыков при каждом конкретном приеме пациента.
Содержание практической подготовки направлено на получение молодыми врачами ключевых профессиональных компетенций и предусматривает его работу в каждой из так называемых «11 больших групп типичных клинических ситуаций» – перечень, разработанный французскими экспертами – врачами/преподавателями общей практики специально для интернов этой специальности. В данный перечень были включены следующие группы клинических ситуаций, связанных:
1) с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, со значительной склонностью к болезням;
2) острыми проблемами (распространенными/внезапными/частыми/типичными);
3) острыми проблемами (распространенными/внезапными/неотложной помощи);
4) особенностями заболеваний детей и подростков;
5) половой жизнью пациента;
6) семейным окружением, наследственностью;
7) работой пациента;
8) решением правовых, этических и/или юридических вопросов или судебно-медицинской экспертизы;
9) требовательными/придирчивыми пациентами;
10) социальными проблемами;
11) пациентами другой культуры [5].
Учеба в интернатуре также базируется на концепции обучения в реальных условиях (apprentissage ensituation réelle), которое предполагает, в отличие от проблемного обучения, значительную самостоятельность интерна в самообразовании во время стажировки на собственном опыте. Соответственно, в контексте «самообучения» как главной составляющей части компетентностного подхода, теоретический курс подготовки интернов на разных факультетах может включать такие формы обучения, как семинары, группы по обмену и анализу практического опыта (groupes d’échanges et d’analyses des pratiques pourles internes – GEAPI), обучение на рабочем месте, встречи с тьютором: индивидуальные (Rencontres individuelle avec le tuteur – (RIT) и групповые (Groupe d’échanges et d’analyses des pratiques pour les intern es avec les tuteurs – GEAPIT), групповые встречи с врачами общей практики (Rencontres Généralistes), а также самостоятельную работу. Семинары проводятся в интерактивной форме, а особенность проведения GEAPI состоит в применении метода «группы партнеров» (Groupes de Pairs) – один из видов взаимообучения [6]. При содействии Французского Сообщества Общей Практики (Société Française de Médecine Générale – SFMG) этот метод появился в последипломном и беспрерывном медицинском образовании Франции в 1987 г. Само название “Groupesde Pairs” было заимствовано из исследования голландских ученых «Группы партнеров в общей практике» (Peers Groups in General Practice), хотя основу данного метода составляют Балинтовские группы. Но в то время как голландские исследователи предлагают создание подобных групп для проведения экспертной оценки врачебной деятельности, а Балинтовские группы нацелены в первую очередь на решение эмоциональных идеонтологических проблем, SFMG предложило проведение подобных встреч в форме взаимоанализа ситуаций клинической практики интернов для ее улучшения в частности и более эффективной профессиональной подготовки в целом.
Рассмотрим более детально особенности использования такой формы и метода обучения в последипломном образовании французских интернов общей практики. В Университете Пуатье [7], например, при подготовке к GEAPI и семинаров, охватывающих тематику необходимых знаний по основным компетенциям, интерн (IMG) должен описать конкретную клиническую ситуацию из собственной практики и отправить отчет по электронной почте организаторам за неделю до встречи. Некоторые из отчетов выбираются (всей группой или преподавателем) для обсуждения на занятии, итоги которого излагаются организаторами в так называемом «виртуальном бюро» в виде презентации PowerPoint или списка библиографических ссылок на подобные клинические случаи. Студент, чей отчет рассматривался на совещании, должен ознакомиться с мнениями и советами коллег, с полученной экспертной оценкой организаторов, проанализировать и использовать их, чтобы дополнить и обновить собственное изложение материалов.
В Университете Лион III занятия групп по обмену опытом под руководством тьютора (GEAPIT) также предполагают представление клинического случая интерном (10 мин), описание которого составляется согласно определенной схеме и включает постановку проблемы и пути ее решения (с библиографическими ссылками). На их основе группа обсуждает возможные способы решения поставленных вопросов и выводы интерна. На дискуссию также отводится по 10 мин на каждого интерна и клинический случай. На каждом заседании группа выбирает «ведущего» и «секретаря», который ведет протокол по каждому отчету (поднятые вопросы, ответы интерна и группы, уровень их достоверности). По окончании совещания один или несколько тьюторов оценивают участие каждого из присутствовавших [8].
В процессе обучения IMG постоянно сталкивается с настоящими ситуациями врачебной практики, в которых, применяя свой предыдущий опыт, он должен эффективно и адекватно выполнять сложные профессиональные задачи, соответственно, мобилизовать собственные ресурсы, что поможет ему эффективно действовать в будущем. Согласно принципам компетентностного подхода, студент учится самостоятельно, решая вопросы, которые у него возникают, во взаимодействии с преподавателем. Роль преподавателя или руководителя практики в качестве помощника заключается в развитии автономии интерна, что позволит ему разработать собственный подход к решению сложных проблем.
Во французской образовательной системе используются различные учебно-методические средства, основанные на этом подходе, такие как:
- ведение журнала самооценивания (carnet d'auto-évaluation);
- ведение заметок по воссозданию выполненных действий или задач во время стажировки или занятий на факультете;
- описание сложных клинических случаев, с которыми сталкивается интерн (Récits de situations complexes et authentiques – RSCA).
RSCA, что также используется как один из инструментов оценивания,– это досье, в котором интерн описывает свои впечатления о сложной и неординарной, с его точки зрения, ситуации во время приема пациента в любом аспекте (биологическом, физиологическом, социальном, деонтологическом, обстановки); затем следует письменный анализ этой консультации: поведение, действия, разговор, мысли и чувства, как молодого врача, так и пациента, с характеристикой использованных компетенций и тех, что не хватало. Этот анализ, при его обсуждении с руководителем практики или тьютором, позволяет определить ориентиры в обучении, направления профессионального развития, компетенции, которые необходимо получить или развить, и пути их достижения. Именно RSCA обсуждаются другими интернами на совещаниях групп по обмену опытом, а также включаются в отчет по практике (mémoire de stage).Наконец, интерн выносит на устную защиту один из своих RSCA по окончании учебы. Таким образом, RSCA обеспечивает процесс активного обучения, требует структурирования мышления и анализа в соответствии с целями приема пациента и позволяет овладеть такими необходимыми компетенциями, как решать недифференцированные проблемы со здоровьем; продуктивно общаться с пациентом и его окружением; принимать соответствующие решения в чрезвычайной ситуации или условиях неопределенности; обучать пациентов следить за своим здоровьем и правилам соблюдения курса лечения; работать в команде, обеспечивать длительный и последовательный медицинский уход; принимать решения на основе современных научных знаний, адаптированных к потребностям и обстоятельствам, оговоренных и принятых пациентом и врачом; инициировать и участвовать в профилактических и общественных мероприятиях по здравоохранению; безопасно проводить технические манипуляции; готовиться к автономной профессиональной деятельности, обновлять и развивать свои умения и навыки, то есть подготовиться к непрерывному профессиональному образованию. Следует отметить, что за весь период обучения в интернатуре IMG должен составить по крайней мере три RSCA (один раз в год), качество выполнения которых заверяется тьютором [9–10].
Подобные формы самостоятельной работы, наряду с другими, включаются в портфолио – интерактивное персонализированное досье, в котором в течение всего обучения в интернатуре отмечаются все виды теоретических и практических достижений студента, отражаются его успехи, проводится самооценка и внешнее оценивание. Качество портфолио оценивается по развитию таких умений, как самостоятельно мыслить, совершенствовать способность анализировать клинические ситуации, находить и изучать нужную информацию, синтезировать и формулировать выводы своих соображений. Иными словами, суть его ведения – не просто накопление знаний, а отбор элементов, которые убедительно свидетельствуют о развитии и совершенствовании профессиональных компетенций будущего врача.
Каждый интерн составляет свое портфолио по собственному усмотрению, но существуют некоторые разделы, которые тем или иным образом оно должно включать:
- Журнал практики, распределенный по семестрам и видам практики, который должен содержать развернутые RSCA и краткие отчеты (описание клинического случая, проблемные вопросы, полученный опыт и выводы).
- GEAPI, GEAPIT, Rencontres Généralistes, Семинары – тематические планы занятий, их анализ и резюме, которые обычно заполняются согласно таблице критериев, разработанной факультетом, материалы и презентации, подготовленные интерном.
- Компетенции: справочник образовательно-квалификационных норм и требований; таблица уровня овладения основными компетенциями, которая отражает различные виды знаний, умений и навыков по каждой из шести из них.
- Дипломная работа может содержать такие пункты, как детальный обзор всего курса обучения (занятия и практика), резюме научного исследования, проведенного во время стажировки, дополнительные виды подготовки и деятельности (обучение в магистратуре, участие в конференциях, союзах самоуправления интернов или профессиональных сообществах, преподавательский опыт, обучение за рубежом и т. д.), отчет по практике, план персонального и профессионального развития, в котором выпускник рассматривает формы и виды дальнейшего образования (группы партнеров, повышение квалификации, дополнительное образование в смежных отраслях и т. п.). Интерн также представляет более или менее долгосрочный план практической деятельности после интернатуры (вид трудоустройства или научной деятельности, условия работы, получения статуса и работа преподавателем – руководителем практики и т. д.).
- Диссертация – обязательное условие получения титула доктора медицины, который дает право на медицинскую практику на территории Франции, поэтому все официальные бумаги и материалы научного исследования интерна собираются в этом файле: 1) форма проекта диссертации, который заполняется в начале разработки проекта и подается в формате PDF на утверждение в Комиссию диссертационных исследований DMG (Commission des thèses du); 2) документы, касающиеся исследования; 3) собственные заметки, статьи, библиография и др.
Также интернам рекомендуется добавлять такие разделы: 1) заметки; 2) библиография; 3) памятка (список контактов администрации, тьютора, руководителей практики, преподавателей, учреждений и т. д.; календарный план обучения, «Формуляр докладной о нежелательном случае в лечении» (Fiche déclarative d'événement indésirable lié au soin – EIAS) – конфиденциальное заявление, заполняемое интерном, если он сталкивается с EIAS во время его практики. Этот документ отправляется только по электронной почте руководству факультета, которое организует совещание с преподавателями для установления обстоятельств и причин подобного случая и поиска мер по исправлению положения [11–12].
Портфолио выполняет не только функции архива, но и многие другие. Так, с его помощью руководство факультета следит за состоянием подготовки интерна и работой тьютора и проводит ежегодную аттестацию, тьютор, в свою очередь, оценивает работу молодого врача и направляет советы и замечания, а интерн может: записаться на прохождение обязательных и дополнительных курсов и практики, ознакомиться с результатами оценивания тьютора и аттестацией администрации университета, проверить ход его диссертационного исследования (утверждение формуляра, советы и замечания комиссии) [13].
Последипломное образование в течение интернатуры характеризуется в первую очередь основательной и разнообразной практической подготовкой. Согласно национальной программе практического обучения на третьем цикле по специальности «Общая практика» (Декрет № 2004-67 от 16.01.2004 г.) студенты должны отработать шесть стажировок:
- два семестра в больнице, один – по терапии взрослых (общая практика, внутренняя медицина, гериатрия или поливалентная терапия) и второй – в отделении неотложной помощи;
- два семестра (амбулаторно или стационарно): по педиатрии и/или гинекологии и «свободную» стажировку (stage libre), то есть на выбор;
- один амбулаторный семестр по общей практике – «амбулаторная стажировка 1-го уровня» (stage ambulatoire de niveau 1). Этот курс проходится поочередно у двух-трех врачей общей практики, утвержденных факультетом и Региональным агенством здравоохранения (Agence Régionale de Santé – ARS), а также включает периоды практики в любой структуре первичного звена медицинского обслуживания. Отчет по практике составляется по результатам именно этого вида стажировки, который нужно представить тьютору, руководителям практики и дирекции факультета. Получение лицензии на временное замещение врача общей практики также зависит от результатов аттестации этой практики;
- один семестр – на выбор интерна в соответствии с его профессиональным планом: «Автономная амбулаторная практика под руководством» (Stage autonome en soins primaires ambulatoire supervisé – SASPAS) или в медицинском учреждении, утвержденном координатором практики факультета.
Выбор места прохождения практики проводится между интернами два раза в год; порядок выбора происходит по старшинству и по рангу, полученному при сдаче национальных классификационных экзаменов (система оценивания знаний выпускников додипломного этапа медицинского образования и распределения интернов), за исключением SASPAS, для которых места распределяются кафедрой общей практики с учетом пожеланий интернов. Во время процедуры выбора обычно студентам рекомендуется в первую очередь выбирать обязательные направления стажировки, чтобы иметь возможность более сознательно подойти к выбору практики на третьем курсе [14–15].
Рассмотрим более подробно особенности практической подготовки интерна во время амбулаторной практики. Во время первого, обязательного этапа, который обычно происходит в третьем или четвертом семестре, интерн проходит подготовку по основам общей медицинской практики: профилактика, лечение острых и хронических заболеваний, непрерывность ухода, полное ведение пациента с учетом общественных, семейных и психологических факторов; он знакомится с организацией и функционированием кабинета врача и групповой практики, участвует в мероприятиях «непрерывного профессионального развития» (Développement professionnel continu – DPC). Участие интерна в консультациях происходит по трем уровням активности: в роли наблюдателя, когда он смотрит, слушает и повторяет, в «полуактивной» роли под непосредственным наблюдением врача (интерн проводит всю или часть консультации в присутствии руководителя) и «активной» – под косвенным контролем (интерн сам ведет прием пациента, а руководитель практики просматривает все записи). Интерн выполняет все виды деятельности своего руководителя, которые тот считает возможным ему доверить: консультации, посещение больных на дому, технические процедуры, сотрудничество с другими медицинскими работниками и структурами здравоохранения, управление работой кабинета и т. д. Во время «активной» фазы обучения руководитель должен всегда быть на связи и находиться неподалеку, чтобы иметь возможность вмешаться в случае необходимости. Интерн может иногда проводить рабочее время (по полдня, максимум 2 раза в неделю) вне офиса врача общей практики, чтобы ассистировать другим врачам или в более специализированных консультациях, посетить других медицинских или социальных работников, участвовать в мероприятиях в рамках непрерывного профессионального развития и тому подобное. Такие «выходы» согласовываются с руководителем, а часто – проводятся по его инициативе.
Частью этого учебного курса является совместное участие руководителя со своим учеником во встречах и совещаниях с другими врачами общей практики и их стажерами для мониторинга практики и посещение интерном практических занятий, которые проводит один из врачей для группы интернов. Преподаватель может позволить своему студенту дежурить в больнице (максимум четыре раза в месяц), то есть он может выйти на дежурство только в пятницу или в субботу вечером.
Вторая амбулаторная практика практически полностью автономна, когда интерн проводит сам все консультации под косвенным контролем руководителя, и включает 11 стажировок по полдня. Существует несколько типов такой практики в зависимости от их специфики.
SASPAS возможно пройти только на последнем курсе интернатуры; она включает шесть или меньше консультаций в кабинете врача общей практики, три или более полудневки могут быть посвящены другим видам амбулаторной деятельности первичного звена медицинской помощи, связанных с учебными задачами интерна (например, консультации в центрах «Защиты материи ребенка» (Protection maternelle et infantile – PMI), семейного планирования и воспитания, «Сопровождения и профилактики зависимости» (Centre de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie – CSAPA), участие в мероприятиях здравоохранения и т. д.); и две посвящены учебной деятельности в университете (обычно участие в совещаниях «группы партнеров»).
Распределение времени при прохождении свободной амбулаторной практики немного отличается от предыдущего: четыре дня или меньше посвящены приему пациентов в общей практике, пять или больше – другим видам деятельности первичной помощи и два – обучению на факультете.
Еще одним видом амбулаторной практики, предлагаемой студентам третьего цикла во Франции, является более специализированная стажировка в области медицинского обслуживания матери и ребенка, распределение рабочего времени при которой идентично предыдущему, но также включает работу в «Центре добровольного прерывания беременности» (Centre d’interruption volontaire de grossesse – CIVG), службах медико-санитарной помощи школьникам и другим видам деятельности по этому направлению в системе здравоохранения.
Важной особенностью обучения в интернатуре является его двойная направленность: как на разнообразную клиническую подготовку, так и на научно-исследовательскую работу. Подготовка и защита так называемой «практической» диссертации (thèse d'exercice) для получения степени доктора медицины является, как отмечалось выше, обязательным для медицинской практики во Франции, которую можно пройти как во время, так и в течение трех лет после окончания третьего цикла.
Итак, анализ особенностей профессиональной подготовки врачей общей практики на третьем цикле во Франции показывает, что, благодаря компетентностному подходу с различными современными формами, средствами и методами обучения, государственная система высшего медицинского образования готовит высококвалифицированных специалистов первичного звена по международным стандартам и требованиям национальной системы здравоохранения.
В результате исследования установлено, что третий цикл профессиональной подготовки врачей общей практики во Франции полностью соответствует новейшим подходам к преподаванию и обучению в европейском пространстве высшего образования согласно Болонским принципам, приоритетной задачей которого является получение будущими врачами специфических компетенций в интернатуре. Регулярная ротация практики интернов по разным медицинским учреждениям и практикующим врачам стимулирует развитие позитивного личностного и коллективного самоопределения будущих врачей общей практики; наконец, мотивация интернов на непрерывное образование и направление их клинического опыта на развитие своей специальности способствуют постепенному улучшению качества медицинского обслуживания населения страны.