Improvement of public administration in healthcare

Как известно, уровень здравоохранения является своеобразным индикатором уровня развития страны, который напрямую связан с демографическими процессами, такими как продолжительность жизни и ее качество. Российская система здравоохранения представляется кризисной уже не одно десятилетие. Впервые Россия была внесена в рейтинг систем здравоохранения, представленный агентством Bloomberg (The Most Efficient Health Care, 2016) в соответствии с данными Всемирной организации здравоохранения, Организации Объединённых Наций и Всемирного банка, в 2014 г., при этом стране было отдано последнее, 51-е место. Основной причиной не включения России в рейтинг был такой показатель, как «средняя продолжительность жизни населения страны», который составляет 69 лет, в то время как в рейтинге отражены страны, в которых продолжительность жизни превышает 70 лет.

Конечно же, как и любая другая социальная сфера, здравоохранение лежит на плечах государства, от политики которого и зависит этот самый уровень здравоохранения. И, поскольку сегодня в России качество медицинских услуг оставляет желать лучшего, современное российское здравоохранение, а если быть точнее, то государственное управление данной сферой нуждается в совершенствовании.

Большую работу в исследовании проблем в сфере здравоохранения России провели такие ученые, как А. С. Акопян, Г. В. Балашова, А. И. Вялков, А. А. Глашев, Н. А. Мешков и др. Проблемы и пути совершенствования государственного управления в сфере здравоохранения освещались в работах Л. В. Руголя, Е. Н. Селютиной, В. И. Стародубова, А. В. Тихомирова и др.

Концепции, теории управления изменениями в сфере здравоохранения изучены в трудах таких зарубежных ученых, как Й. Шумпетер, Ричард Р. Нельсон и Сидней Дж. Уинтер, И. Адизес, А. Маслоу, Г. Минцберг, Ф. Хедоури, Д. Стюарт, Дж. Коттер, М. Бираи др.

Главная цель государственной политики в сфере здравоохранения заключается в обеспечении доступной медицинской помощи, в повышении эффективности медицинских услуг, объем, вид и качество которых должны быть соответственны заболеваемости и потребности населения, опираться на передовые достижения медицинской науки (данное положение представлено в государственной программе РФ «Развитие здравоохранения», которая была утверждена Правительством РФ от 24 декабря 2012 г. № 2511-р «Об утверждении государственной программы РФ «Развитие здравоохранения») [1].

Сегодня в управлении российским здравоохранением используется программно-целевой подход, обеспечивающий достижение конкретных целей, коих в здравоохранение довольно много. Все эти цели, несмотря на их разное направление, очень тесно взаимосвязаны, потому как в конечном итоге подводят к достижению главной цели государственного управления здравоохранением, а именно к сокращению потерь населения от различных заболеваний, его смертности и заболеваемости.

Наиболее важными подцелями являются профилактические, реабилитационные, лечебно-оздоровительные, диагностические, демографические, репродуктивные, правовые [2].

С целью определения основных направлений совершенствования государственного управления в сфере здравоохранения необходимо проанализировать основные проблемы данной сферы; начнем с мнения россиян о современном состоянии здравоохранения.

В качестве наиболее актуальных проблем, характерных для здравоохранения, россияне называют наличие очередей в больницах, поликлиниках, отсутствие необходимого оборудование, непрофессионализм врачей – данные проблемы были выявлены в ходе опроса, проведённого Всероссийским центром изучения общественного мнения (ВЦИОМ). 56% респондентов с полисами ОМС отметили необходимость долгого ожидания медицинской помощи, 42% респондентов отмечают наличие некомфортных условий в больнице или поликлинике (отсутствуют сидячие места, плохая вентиляция) [3]. 40% респондентов обращают внимание на отсутствие или нехватку лекарства, оборудования. 37% респондентов ссылаются на недостаточность профессионального уровня врачей, 37% – на их нехватку (рис. 1).

Рис. 1. Проблемы здравоохранения, по мнению россиян

Дана негативная оценка российской системе здравоохранения 52% респондентов, удовлетворительно её оценили 37% респондентов, 9% оценили её «скорее хорошо» (см. рис. 2) [4].

В соответствии с мнением, высказанным половиной участников опроса, решению проблем будет способствовать «наказание рублём» – финансирование медицинского учреждения в соответствии с качеством оказываемых им услуг. 35% респондентов видят решение проблемы в увольнении руководителя больницы или поликлиники, где оказываются некачественные медицинские услуги, 25% респондентов высказались за необходимость контроля независимыми организациями, которыми обеспечивается защита прав пациента [6].

Рис. 2. Оценка современной системы здравоохранения респондентами [5]

Подавляющим большинством респондентов (82%) была отмечена правильность системы, в которой осуществляется защита прав пациентов страховыми компаниями. По мнению 55% респондентов, основная функция страховых представителей заключается в защите пациента при врачебных ошибках, 42% респондентов отмечают важность информирования о бесплатных медицинских услугах [7].

Основными проблемами, прочно укрепившимися в отечественной системе здравоохранения, являются следующие [8].

Недофинансирование государственной системы здравоохранения (в соответствии с оценками ряда авторов, минимум в 1,5 раза) [9]. Это приводит к низкой оплате труда медицинского персонала, недостаточному обеспечению населения лекарствами, невозможности соблюдения современных стандартов оказания медицинской помощи и обеспечения больниц современным оборудованием и расходными материалами. Очевидно при этом то, что доля государственных расходов на здравоохранение в размере 3–4% от ВВП является недостаточной для покрытия расходов на реализацию программы государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие населения [10].

Важная проблема, рост которой отмечается на современном этапе развития сферы здравоохранения, заключается в дефиците и неоптимальной структуре медицинских кадров, в снижении квалификации медицинского персонала (что приводит к низкой доступности и неудовлетворительному качеству медицинской помощи). Данная ситуация вызвана низким уровнем оплаты труда, а также проблемами в системе образования, которая подготавливает кадры.

На сегодняшний день отмечается нужда населения в больших объёмах бесплатного медицинского обслуживания, что находит выражение в наличии очередей в поликлиниках, имеющихся проблемах с доступностью лекарственных средств и высокотехнологичной медицинской помощи. С одной стороны, это является следствием ухудшения состояния здоровья населения, которое чаще обращается за медицинской помощью, с другой – связано с проблемой финансирования системы здравоохранения и неадекватным расчетом нормативов. Низкий объем высокотехнологичной медицинской помощи, в которой остро нуждаются россияне (в т. ч. по причине роста численности пожилых людей), также представляет собой результат недостатка финансирования и нехватки квалифицированных врачей.

Как уже говорилось, сфера здравоохранения относится к социальным сферам и очень тесно с ними взаимосвязана. Так, от уровня здравоохранения зависят многие демографические процессы, такие как продолжительность жизни населения, уровень рождаемости и смертности. Само здравоохранение, в свою очередь, во многом зависит от сферы образования, которая сегодня также испытывает некоторые затруднения [11].

Как известно, кадры для медицинских учреждений готовятся в образовательных учреждениях. На сегодняшний день, в рамках рыночных отношений, образовательные учреждения предоставляют свои услуги за деньги – бюджетных мест практически нет. Поэтому при приеме на учебу студентов в медицинские образовательные учреждения внимание обращается на знания студента и его платежеспособность, тогда как очень важные качества, необходимые любому медицинскому работнику, остаются без внимания. Речь идет о гуманизме, моральных качествах, желании помогать. В результате все чаще новостные выпуски «балуют» зрителей ужасающими происшествиями, главными героями которых являются медицинские работники [12].

Проблема заключается также и в том, что сегодня пациент стал в первую очередь клиентом – возможностью заработать. Поэтому довольно часто медицинские работники стараются не как можно скорее вылечить человека, а наоборот, сделать так, чтобы он не раз еще вернулся, а значит, не раз еще заплатил. Именно поэтому выпускники медицинских образовательных учреждений, как правило, после получения диплома идут работать в частные клиники, тогда как в государственных медицинских учреждениях иногда катастрофически не хватает кадров. На наш взгляд, для решения данной проблемы нужно обязать студентов после окончания вуза отработать три года в государственном медицинском учреждении, как это практиковалось в Советском Союзе [13].

Как уже было сказано выше, многие государственные больницы и поликлиники сильно нуждаются в кадрах – это следующая серьезная проблема государственного управления в сфере здравоохранения России [14].

Так, в 2010 г. Министерство финансов предложило так называемую оптимизацию, которая коснулась всех бюджетных учреждений, а именно учреждений социальной сферы и культуры, здравоохранения и образования [15]. По мнению Министерства финансов, многие из них работали неэффективно, что означает не приносили прибыли и даже работали «в минус». Все вышеобозначенные учреждения были поделены на две группы – эффективные и неэффективные, после чего планировалось упразднение неэффективно работающих и объединение эффективно работающих учреждений. Однако данный процесс был остановлен.

В 2013 г. Министерство финансов вернулось к идее оптимизации, после чего по всей стране стали закрываться и объединяться учреждения культуры, социальной сферы, образования и здравоохранения [16].

В рамках оптимизации было закрыто множество сельских и даже районных больниц, поликлиник и родильных домов, в результате чего многие медработники потеряли свою работу, а те, кто не потерял, были вынуждены взять еще ставку. Конечно же, зарплата у медицинских работников выросла, но незначительно, особенно если обратить внимание на тот факт, что их нагрузка увеличилась в два, а то и в три раза [17].

Оптимизационные мероприятия в системе здравоохранения сопровождались ростом общей смертности населения, что не предоставляло возможности достижения целевых значений показателя, определенного в государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения», которая была утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г, № 294 (13,1 на 1000 населения вместо 12,8); ростом внутрибольничной летальности с 1,55% в 2016 г. до 1,59% в 2017 г.; сокращением на 12,4 тыс. численности коек в центральных районных, районных и участковых больницах, что способствовало сокращению коечного фонда и снижению доступности специализированной медицинской помощи сельским жителям; увеличением числа отказов в вызове скорой медицинской помощи с 1,16 млн отказов в 2016 г. до 1,4 млн отказов в 2017 г.; ростом сроков ожидания медицинской помощи, в 1,5–2 раза превышающих установленные нормативы; ростом объема платных медицинских услуг с 358,5 млрд рублей в 2016 г. до 445,2 млрд рублей в 2017 г. (рост на 24,2%) [18].

В соответствии с данными, представленными Росстатом за 2017 г. в сравнении с 2016 г., выявлено сокращение [19]:

-          врачей и работников медицинских организаций, которые имеют высшее медицинское (фармацевтическое) или иное высшее образование, предоставляют медицинские услуги (обеспечивающие предоставление медицинских услуг), – на 12,84 тыс. человек;

-          средних медицинских и фармацевтических работников (работников, которые обеспечивают условия для предоставления медицинских услуг) – на 40,5 тыс. человек;

-          младшего медицинского персонала (персонала, который обеспечивает условия для предоставления медицинских услуг) – на 36,7 тыс. человек.

При этом наибольшее сокращение отмечается по врачам, имеющим клинические специальности (терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, инфекционисты, кардиологи, неврологи, урологи, проктологи и т. д.). Отмечается сохранение высокого процента совместительства по причине недостатка персонала и низкой оплаты труда (коэффициент совместительства врачей по итогам 2017 г. составил 1,5 ставки, средних медицинских работников – 1,3 ставки.

Потребность в медицинских работниках в 2017 г. [20]

Доля средств, полученных от оптимизации медицинских организаций, составила всего 0,2% финансового обеспечения программы государственных гарантий, а в структуре фонда оплата труда медицинских работников – менее 0,5 %. Отрицательная динамика в сфере здравоохранения и демографической сфере продолжилась и в 2017 г.: в первом полугодии 2017 г. Росстат зафиксировал значительный рост смертности населения по сравнению с показателями 2016 г. – на 5,2% – и снижение рождаемости – на 5,7 тыс. человек меньше, чем в первом полугодии 2016 г. По данным Росстата, естественная убыль населения в 2017 г. зафиксирована почти во всех регионах Центрального и Северо-Западного федеральных округов и в Поволжье [21].

Еще одна серьёзная проблема, которая касается всей социальной сферы, заключается в недофинансировании. В 2014 г. отмечается рост платных медицинских услуг более чем на 20%, что свидетельствует о замещении бесплатной медицинской помощи платной, однако до определенных пределов по причине снижения уровня жизни населения в нынешних условиях [22].

В период с 2008 по 2011 г. благодаря увеличению финансирования системы здравоохранения и на фоне организационных изменений было отмечено возрастание медицинской помощи, предоставляемой населению. В 2013 г. в Российской Федерации был подсчитан положительный показатель естественного прироста населения (положительные тенденции были отмечены в первый раз после 1990-х гг.). В 2013 г. этот показатель составлял 0,2 на 1000 человек.

Начиная с 2013 г. начало происходить снижение объема предоставляемой населению медицинской помощи. Если сравнивать с 2012 г., в 2013 г. население получало на 4,7% меньше медицинской помощи. Таким образом, в 2013 г. были снижены наблюдения за состоянием здоровья людей, а также сократилось число профилактических мероприятий.

Причины такой статистики в следующем: в 2013 г. начали проводиться мероприятия по оптимизации сетей медицинских организаций, что значительно снизило их количество: некоторые организации были закрыты в целях экономии и реорганизации других, был также сокращен коечный фонд медицинских организаций [23].

Также недофинансирование привело большинство российских поликлиник и больниц к неудовлетворительному состоянию. В большинстве российских медицинских учреждений доктора вынуждены пользоваться давно устаревшими технологиями и оборудованием. Проблема в том, что наше государство не производит медицинского оборудования и его приходится покупать за границей, что, во-первых, дорого, а во-вторых, не способствует развитию российской экономике, что и приводит в конечном счете к проблемам в социальной сфере.

Все вышеописанные проблемы негативно сказываются на здоровье населения России, а также на продолжительности его жизни. Так, на сегодняшний день в целом отмечается ухудшение показателей здоровья населения России [24]. Об этом свидетельствуют данные, предоставленные Министерством здравоохранения РФ о заболеваемости населения по основным классам болезней. Зафиксирован рост по общей численности зарегистрированных больных (в т. ч. на 1000 человек населения) и по основным классам болезней [25]. Большое внимание может привлечь возрастание числа осложнений беременного периода, процесса родов, послеродового периода, а также увеличение числа аномалий, которые были получены еще до рождения (к примеру, порок развития, различные деформации плода, хромосомные нарушения и другие проблемы). Если обращаться к статистическим данным, то числа будут примерно такие [26]:

-          63 прецедента на 1000 человек населения в 2008 г.;

-          77,3 прецедента на 1000 человек населения в 2017 г.

Становится очевидно, что рост заболеваемости населения продолжится, так как врожденные пороки развития и осложнения беременности и родов ведут за собой возникновение проблем со здоровьем населения в перспективе [27].

Проблемы здравоохранения представляют собой серьёзную социальную проблему. В связи с этим ряд исследований направлен на раскрытие страховой модели финансирования здравоохранения, делаются выводы о несовершенстве и неэффективности этой модели [28]. Тесная взаимосвязь вышеописанных проблем системы дополняется и является одновременно следствием неэффективного управления отраслью на всех уровнях, которое проявляется в нерациональном распределении государственных средств и отсутствии экономически эффективных инструментов управления – конкуренции по критерию качества медицинских услуг, составления рейтингов ЛПУ, применения экономических стимулов для достижения запланированных результатов и т. д. [29]

С целью совершенствования государственного управления в сфере здравоохранения в первую очередь государству следует пересмотреть свое отношение к финансированию всей социальной сферы и сферы здравоохранения в частности. Несмотря на то что, казалось бы, данное предложение звучит довольно банально, данная мера является базовой – без нее дальнейшие рассуждения на тему совершенствования здравоохранения бесполезны [30].

Следующей мерой может стать более ответственное отношение к поступающим в медицинские вузы. На наш взгляд, любая социальная сфера требует больше бюджетных мест в образовании. Также нехватку кадров в государственных медицинских учреждениях можно решить путем обязывания выпускников отрабатывать по профессии несколько лет в больницах и поликлиниках.

В заключение стоит обозначить тот факт, что совершенствование системы государственного управления в сфере здравоохранения требует проведения постоянного мониторинга ситуации и результатов проводимых реформ с их детальным научным анализом с привлечением ведущих специалистов по организации здравоохранения.