Konstantin KydryashovКонституция СССР 1936 г. была самой прогрессивной конституцией для своего времени и гарантировала широкие права трудящимся. Именно в ней впервые в истории всего человечества были сформулированы конституционные права и свободы второго поколения: право на труд, право на отдых, право на образование, право на жилище и многие другие.
Именно из-за Конституции СССР 1936 г. правящие круги стран Запада начали вводить в собственное конституционное и иные законодательства такие же права второго поколения, очевидно, понимая, что вполне справедливый социальный протест трудящихся в их собственных странах способен привести к таким разным по своей сути социальным явлениям, как социализм или фашизм.
В самом СССР Конституция стала правовой основой не только для увеличения реальных зарплат трудящихся, но и для ежегодного снижения цен на продукты питания и другие жизненно важные товары и сырьё, а советские люди получили неведомые им ранее права на больничные листы, на получение пенсии и ещё массу вещей, которые во всём мире, включая и самые развитые страны Запада, ещё не были чем-то самим собой разумеющимся.
Именно Конституция СССР 1936 г. впервые в истории нашего Отечества установила бесплатную медицинскую помощь для трудящихся (ст. 120), обеспечив им это право широким развитием системы социального страхования рабочих за счёт государства и предоставлением в пользование трудящимся широкой сети курортов [1].
Конституция СССР 1977 г. принималась в условиях, когда было сформулировано политическое решение (ныне его можно уже признать ошибочным) о построении в нашей стране развитого социализма.
Однако данное решение всё же можно считать и положительным, поскольку его реализация на практике привела к дальнейшему развитию многих социальных отношений, и, собственно, повлияло на формирование жизненной позиции у большинства современных россиян, выросших либо живших в период с 1977 по 1991 г. в нашей стране [2].
Ст. 42 Конституции СССР 1977 г. расширила пакет предоставляемых советским государством услуг в сфере охраны здоровья граждан СССР.
Это право граждан СССР обеспечивалось: «расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан; проведением широких медицинских и иных профилактических мероприятий по охране здоровья граждан СССР; развитием и совершенствованием техники безопасности и производственной санитарии; особой заботой о здоровье подрастающего поколения, включая запрещение детского труда, не связанного с обучением и трудовым воспитанием; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан; мерами по оздоровлению окружающей среды и, конечно, бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения» [3].
Взятый Б. Н. Ельциным и его окружением в конце 80-х – начале 90-х гг. прошлого века курс на восстановление государственного суверенитета России неизбежно вёл Советское государство к дезинтеграции, «войне законов» и гибели СССР.
Однако нельзя делать вывод о том, что виновниками распада СССР были только конкретные руководители РСФСР. Крушение СССР также ускорили и многие другие должностные лица в иных союзных республиках: Украине, Белоруссии, Литве, Латвии, Эстонии, Грузии – и, главное, действия самого М. С. Горбачёва, который фактически парализовал сложившееся советское государственное управление, развалил многие государственные структуры, создал «вакуум власти», поспособствовал разжиганию в стране жесточайшего социально-экономического и общественно-политического кризиса и полностью дискредитировал идеи социализма.
25 декабря 1991 г. СССР перестал существовать, и каждая из пятнадцати союзных республик пошла своим путём. Конституция РСФСР 1978 г. пережила СССР и продолжила своё действие уже на территории РФ до 21 сентября 1993 г. Она претерпела многочисленные метаморфозы, главными из которых были следующие: Конституция РСФСР 1978 г. принималась как конституция субъекта федерации, а в последние годы своего существования она стала уже конституцией суверенного государства; первоначально она закрепляла один общественный строй, а завершила свой путь, реставрируя капитализм в России.
Естественно, в этих условиях многие необходимые изменения вносились часто «на ходу», а общее число правок Конституции РСФСР-РФ 1978 г. превысило число четыреста; в самом её тексте были и допущены ошибки, и созданы противоречия. А в условиях раскола команды Б. Н. Ельцина в 1992 г. каждая из сторон политического конфликта: Б. Н. Ельцин, Р. И. Хасбулатов, А. В. Руцкой и люди рангом поменьше – стала ссылаться лишь на те тексты конституции, которые им были выгодны.
Это создало правовую ситуацию, когда Верховный Совет РФ, игнорируя конституционный принцип разделения властей, начал необоснованно вмешиваться в деятельность Правительства РФ, а последнее стало демонстративно не исполнять некоторые принятые Верховным Советом РФ законы РФ. Завершилась эта ситуация драматическими событиями сентября – октября 1993 г.
Правовая ситуация была накалена тогда до крайне опасного предела. Отметим лишь п. 1 знаменитого Указа Президента РФ от 21 сентября 1993 г., № 1400, гласивший: «Конституция РФ, законодательство РФ продолжают действовать в части, не противоречащей настоящему Указу» [4].
Фактически, пусть и на короткое время, была разрушена сложившаяся иерархия юридических норм, а подзаконные акты стали над конституцией страны и её законами. Конституционный суд РФ признал действия президента РФ Б. Н. Ельцина антиконституционными, так как согласно действовавшей тогда ст. 121 Конституции РФ 1978 г. «полномочия Президента Российской Федерации не могут быть использованы для изменения национально-государственного устройства Российской Федерации, роспуска либо приостановления деятельности любых законно избранных органов государственной власти, в противном случае они прекращаются немедленно» [5].
Очевидны и последствия этого. Самое главное из них – победа президента РФ Б. Н. Ельцина осенью 1993 г., позволившая ему начать массовую приватизацию, которая и сейчас, спустя четверть века, вызывает у россиян множество вопросов, центральным из которых является вопрос: «Зачем в этот период за бесценок была роздана громадная госсобственность лишь людям близким Б. Н. Ельцину?»
Однако страна стояла на грани широкомасштабной войны. И этих условиях президент РФ Б. Н. Ельцин уже просто не мог отказаться от многих завоеваний социализма предыдущих десятилетий, одним из которых было конституционное право гражданина РФ на получение им бесплатной медицинской помощи.
В тексте новой конституции РФ (ст. 41) фактически было лишь подтверждено уже ранее имеющееся конституционное право человека и гражданина, но в более краткой формулировке: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечёт за собой ответственность в соответствии с федеральным законом» [6].
Данная норма не менялась и при последующих правках текста конституции страны. Какие, казалось бы, могут возникнуть проблемы с реализацией этого конституционного права у гражданина? Конституционное право гражданина России на бесплатную медицинскую помощь было сохранено, правда, теперь оно основывается уже не на идеях социализма, а на конституционной доктрине социального государства.
У идеи построения социального государства в России есть, конечно же, противники, но сейчас они не могут отменить либо изменить ст. 7, так как она не может быть изменена в тексте действующей Конституции РФ 1993 г. из-за установленных ею же ограничений для пересмотра каких-либо положений в гл. 1, 2 и 9, а главное, в отсутствии до сих пор (хотя он был предусмотрен ещё в декабре 1993 г.) федерального конституционного закона «О Конституционном Собрании».
Однако то, что провозглашено Конституцией РФ, а именно бесплатная медицинская помощь, вступает в реальности в противоречие с тем, что на деле за бесплатные услуги гражданам РФ часто приходится платить.
В России врачи есть (по количеству врачей Россия занимает второе место в мире и сейчас), лекарства у нас в стране тоже есть, и больницы имеются, но по уровню доступности и качеству медицинской помощи мы на протяжении пятнадцати последних лет занимаем в международных рейтингах место в районе сто тридцатого.
Авторы считают, что после событий 2014 г. и попыток изоляции России на международной арене это место явно занижено, но очевидно, что по этим показателям мы не дотягиваем до первой двадцатки стран мира.
В чём смысл п. 1 ст. 41 Конституции РФ? Медицинская помощь гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно, то есть, считают многие медицинские работники и менеджеры, Конституция РФ предлагает россиянам базовую систему государственных гарантий определённого объёма.
Однако в тексте самой Конституции РФ нет слов про объёмы и гарантии при получении медицинской помощи, там зафиксированы другие, но принципиальные моменты. Там установлено, что медицинская помощь оказывается «бесплатно» и где она оказывается – «в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения» (с 2013 г. начался процесс ликвидации муниципального здравоохранения государственным здравоохранением регионов, ещё ранее, в 2003 г., было принято решение о том, что муниципальные учреждения здравоохранения должны быть лишь в муниципальных районах либо городских округах, так как у городских и сельских поселений на них просто нет в муниципальном бюджете денежных средств). Кому оказывается бесплатная медицинская помощь? Гражданам РФ, то есть не «лицам, имеющим медицинский полис», или «лицам, постоянно проживающим в определённом месте».
Представляется, что объёмы медицинской помощи должны соответствовать идеям достаточности. Если медицинская помощь недостаточна, то это уже не помощь. Но если она избыточна, тогда она небезопасна, так как любое медицинское вмешательство для человека неизбежно имеет определённые побочные действия.
Согласно ст. 41 нашей Конституции, никто и никогда не вправе брать с граждан России деньги за медицинскую помощь, если они обратились в государственные или муниципальные учреждения здравоохранения.
Однако действительность может быть и иной. В бюджетном государственном либо муниципальном учреждении здравоохранения, например, стоит томограф, на котором за деньги делают снимки пациентам этого же учреждения. Больница государственная, а прибор частный?
Могут ли врачи брать деньги за операции? Министерство здравоохранения РФ и сейчас не может до конца разобраться с этим вопросом; в субъектах Российской Федерации картина такая же. Нет окончательного ответа, что бесплатно для гражданина, а что нет. А что делать в этом случае гражданину РФ, являющемуся пациентом?
Авторы считают, что с юридической точки зрения сам спор отдельного гражданина РФ с системой здравоохранения о том, что она ему должна бесплатно оказывать медицинские услуги, находится за гранью правового поля. Однако с граждан в государственных и муниципальных учреждениях теперь требуют деньги за оказание им медицинской помощи, которая по Конституции РФ должна оказываться бесплатно.
Фактически многие должностные лица – находящиеся и на государственной, и на муниципальной службе, занимающие либо государственные должности РФ или субъектов РФ, либо муниципальные должности – нам предлагают конституционную формулировку п. 1 ст. 41 Конституции РФ понимать по-другому: «Медицинская помощь оказывается гражданину России бесплатно, за счёт денежных средств этого же гражданина»?!
К большому сожалению, при создании новых законов, в которых появляются совершенно новые формулировки, уже фактически выхолащивается конституционное право гражданина России на получение им бесплатной медицинской помощи, о чём, например, свидетельствует формулировка: «Граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи» [7].
С точки зрения правового регулирования такая формулировка вызывает вопросы. Что означает «право заплатить»? Гражданин когда хочет, платит, а когда не хочет, то не платит? В гражданском праве России «заплатить» – это юридическая обязанность, но не право, например, в п. 1 ст. 779 ГК РФ: «По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определённые действия или осуществить определённую деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги» [8].
Печально, но такие некорректные юридические формулировки законодателя уже давно позволяют обходить конституционное право граждан РФ на получение ими бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.
Чиновники от медицины теперь открыто заявляют, что «гражданин нам сам свои деньги приносит», а федеральный закон ему это позволяет.
Таким образом, государство вольно либо невольно само создаёт в сфере здравоохранения правовую среду, где господствуют уже не нормы права, а нарушения канонов гражданского законодательства России.
Считаем, что это только усугубляет хаос в реализации конституционного права гражданина РФ на получение им бесплатной медицинской помощи.
Результат нерадостен: растёт объём оказываемых платных медицинских услуг (в 2011 г. – 186 млрд рублей, а в 2019 г, несмотря на то что год ещё не закончен, – 360 млрд рублей). Почему же граждане России идут на платные медицинские услуги? В городе – потому что не хотят высиживать многочасовые очереди сначала к своему терапевту, а затем такую же очередь к требуемому специалисту. В селе часто специалистов в тех учреждениях здравоохранения, которые там есть, просто нет вообще. Вот и едут жители российского села в город (как правило, это административный центр своего же субъекта), а там им предлагают именно платные медицинские услуги! Лишь 9% граждан России, по данным ВЦИОМа, дают положительную оценку состоянию существующей системы здравоохранения в нашем обществе [9].
«В случае возникновения заболеваний 46% опрошенных сегодня, как и два года назад, обращаются в государственную поликлинику, более трети (35%) занимаются самолечением, каждый десятый (11%) идет в платное медучреждение. Остальные либо пускают все на самотёк, либо прибегают к помощи целителей (4% и 1% соответственно)», – говорится в отчёте ВЦИОМ [10].
Настораживает и то, что большинство граждан России зарабатывают 23,5 тыс. рублей в месяц. Такие предварительные данные на апрель 2019 г. даёт нам Росстат [11].
Как следствие, многие граждане России по названным выше причинам уже просто не могут позволить себе ни длительные платные медицинские услуги, ни государственную бесплатную медицину, а по отношению к работе учреждений здравоохранения постоянно растёт число жалоб и нареканий со стороны граждан РФ в части вопроса о доступности и качестве этих медицинских услуг.
Фактически в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения наши граждане теперь постоянно слышат: «Хочешь штифт, который не ржавеет, – плати; хочешь сиделку – плати; хочешь таблетку, которая помогает, – плати; хочешь чистую палату – плати». Бесспорно, это размывает, дискредитирует, превращает в абсолютно ничего не стоящую декларацию то, что написано в п. 1 ст. 41 Основного Закона нашей страны.
При этом гражданин РФ платит не за своё здоровье, а за платные медицинские услуги. Представляется, что сама жизнь и здоровье гражданина бесценны. Поэтому цена, которую готов заплатить пациент, и настоящая стоимость оказываемых ему медицинских услуг не имеют друг к другу никакого отношения, так как за свою жизнь и здоровье человек готов заплатить всё, что у него есть.
Однако чиновники, менеджеры от медицины, да и просто медицинские работники не видят смысла брать с него меньше. Поэтому рыночная экономика не может отладить, урегулировать цены на медицинские услуги обычными экономическими методами.
Платные медицинские услуги приводят и к другому феномену – лечению человека, когда в этом нет никакой необходимости. Это неизбежно при платной медицине, так как цель любого ООО, АО или ИП – не здоровье пациентов, а извлечение из пациента прибыли. Для этого порой достаточно поставить диагноз, провести лечение, даже когда никакого заболевания и не было. Пациент счастлив, что его вылечили, но он и не болел.
Юридическая ответственность в этом случае на практике наступает редко. Юристы, обслуживающие медицинское право, довели до совершенства процедуру увода от ответственности любые медицинские учреждения, используя свободу договора.
Пациент сам подписывает договоры на оказание ему любых медицинских услуг, в текстах которых чётко определено: что бы ни случилось с ним, например, на операционном столе, он полностью отказывается от каких-либо исков или претензий, то есть, как бы выдаёт собственную индульгенцию медицинскому учреждению, врачам, иному медперсоналу, которые непосредственно с ним работают. Почему? А нынешняя свобода договора не предоставляет ему выбора: он либо должен подписать текст договора, который дают ему юристы больницы, либо он может вообще остаться без медицинской помощи.
Несмотря на то что многочисленные опросы показывают, что большинство граждан России считают недопустимым оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, наше здравоохранение эволюционирует в сторону оказания гражданину России именно платных медицинских услуг.
Платные услуги уже начинают повсеместно навязываться гражданину. Например, в поликлинике по месту жительства сейчас нет приёма у требуемого специалиста, так как запись идёт за месяц вперёд, но он может всё же принять гражданина и в этот же день, но только уже на платной основе. Врач направляет своего больного в другое учреждение здравоохранения для консультации, но направление ему не даёт. Например, сходите, проверьте своё сердце, потратьтесь, так как это важно прежде всего для вас. Варианты могут быть любыми, а итог один – платные медицинские услуги для гражданина.
Гражданам России, большинство которых за годы жизни в СССР уже привыкли, что государство пусть и минимально, но обеспечивает им хоть какой-то уровень жизни, бесплатную медицину, современные государственные и муниципальные чиновники различного уровня, многочисленные менеджеры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения вдруг объявляют, что они должны все поголовно теперь включиться в рыночную экономику, что каждый из них должен заботиться о себе только сам, что они не должны быть больше иждивенцами государства, а само государство ныне устраняется от социальных забот. Представляется, что это существенно подрывает саму возможность эффективно решать ближайшие потребности для прогрессивного развития России и поставленные президентом РФ В. В. Путиным задачи: увеличение средней продолжительности жизни до 78 лет; достижение численности населения до 500 млн человек; рост ежегодного ВВП не менее 5–7%; завершение многочисленных реформ и многие другие [12–18].
Авторы полностью разделяют мысль творческого коллектива, подготовившего первый комментарий к Конституции РФ 1993 г., о том, что «всестороннее развитие человеческой личности недостижимо, если в обществе не функционирует эффективная система, гарантирующая охрану здоровья. Здоровье является высшим неотчуждаемым благом гражданина РФ, без которого утрачивают значение многие другие блага и ценности. В то же время оно не является только личным благом гражданина, а имеет ещё и социальный характер, то есть не только каждый гражданин РФ должен заботиться о своём здоровье, но и российское государство обязано принимать все необходимые меры, содействующие сохранению и улучшению здоровья его граждан, препятствовать посягательству кого бы то ни было на здоровье граждан» [19].
Считаем, что главная задача государства – добиться того, чтобы конституционное право граждан РФ на получение ими бесплатной медицинской помощи стало бы обыденной реальностью в их повседневной жизни.