Mariya IlichПроблема нарушения пищевого поведения весьма распространена в мире. За последние годы наблюдается значительное увеличение расстройств пищевого поведения как в России, так и в мире, поскольку за последние 20 лет, и особенно за последнее десятилетие, в обществе стали выраженно проявляться расстройства пищевого поведения. С каждым годом увеличивается количество диагностированных больных с разными нарушениями пищевого поведения, в том числе и больных нервной анорексией. В начале 60-х гг. ХХ в. случаи нервной анорексии более чем удвоились. Д. Бумберг этот феномен в своей книге называет «анорексический взрыв среди популяции» [1].
История изучения нервной анорексии началась, когда впервые Р. Мортон в 1689 г. описал болезнь под названием «нервная чахотка». Термин «нервная анорексия» был предложен в 1873 г. В. Галлом [2] на заседании Лондонского клинического общества [3].
Психопрофилактика имеет большое значение в работе со здоровой частью населения. Она также ставит своей задачей предотвратить развитие заболеваний, в том числе пищевыми расстройствами. Самой молодой отраслью среди психологических наук является психология здоровья. Ее задача – помочь людям повысить адаптационные способности человеческого организма и развить человека как личность. Как пишет Т. В. Чапала, отличительной задачей психологии здоровья от других направлений психологии является развитие возможности восприятия и адаптивного поведения человека наряду с предупреждением развития психической и соматической патологии [4]. Задача психологов, работающих в направлении психологии здоровья, – помочь больным справиться с разными недугами и заболеваниями. Одна из групп заболеваний, такая как расстройства пищевого поведения, входит в практику психолога здоровья.
Факторы риска развития нервной анорексии могут быть различны: биологические, психические, социальные, генетические, личностные, культурные, возрастные и другие. Причины, которые вызвали значительное учащение в патогенезе расстройств пищевого поведения, могут быть обусловлены социально-культурными факторами, навязываемыми средствами массовой информации. Погоня за эталонами красоты, идеальной фигурой, модой в большой степени повлияла на проявление заболевания среди девушек. Также частой причиной психологического характера является выбор кумира. Человек хочет идентифицироваться как его кумир и старается быть похожим на него. Данное поведение может привести к расстройствам пищевого поведения, а также сформировать разные другие расстройства и заболевания. Главная цель больного – снижение массы тела; сначала целью является похудеть до 48 килограммов, затем до 45, 43, 40 и так далее.
Часто у больных отсутствуют от 30 до 50% оптимальной нормы массы тела, зачастую только на стадии кахексии больной обращается за помощью к специалисту. На стадии кахексии оказываются сильно нарушены физиологические процессы работы человеческого организма, а также психические и психологические характеристики человека, в данном случае девушек. Расстройства пищевого поведения существенно чаще встречаются у женщин – 10:1 [5]. У мальчиков встречаются реже, хотя в последние несколько лет расстройства появились и у мальчиков, что связано с диктованием современным обществом идеалов красоты и успеха. По статистическим данным, анорексией чаще всего болеют девушки в возрасте 16–18 лет [6]. Как пишет в своей работе С. Ю. Кутехова, в группе девочек в подростковом возрасте 14 лет их количество с диагнозом нервная анорексия составляет 15,5% (от 4,5% до 20%). А в группе девочек в возрасте 15–17 лет – 8% (от 12% до 20%) [7], что представляет собой очень высокий показатель.
Данные Министерства здравоохранения Российской Федерации, полученные в результате исследования обучающихся трех крупнейших российских вузов, указывают на то, что 46% девушек страдают пищевыми расстройствами. Зарубежные исследования показывают, что нервной анорексией на планете Земля страдают 16–20% людей, что является весьма высоким показателем [8].
Необходимо сказать еще об одной весьма значимой проблеме, с которой сталкивается специалист в работе с больными нервной анорексией: это процент рецидивов в течение года после окончания лечения больных, который варьировался от 9 до 52% и имел тенденцию к увеличению с увеличением продолжительности наблюдения [9]. Из зарубежных исследований можно заключить, что летальность среди больных с диагнозом нервная анорексия, преимущественно у девушек, среди всех болезней и психических расстройств находится на первом месте при наблюдении за катамнестическими данными больных с диагнозом нервная анорексия в период более 10 лет [10]. Так как данное заболевание требует длительного лечения в специализированых отделениях, это требует больших финансовых затрат. Нервная анорексия занимает третье место по длительности лечения среди психических расстройств после аффективных психозов и шизофрении частично и из-за большего количества соматических осложнений [11].
Нарушения пищевого поведения проявляются в невозможности человека противостоять потребностям к приему пищи. Это потребность, обусловленная не физиологическими потребностями, а наоборот, психоэмоциональным состоянием человека. При аддиктивном пищевом поведении нарушается целостность личности, оно делает ее односторонней и серьезно осложняет межличностные взаимоотношения.
Нервную анорексию называют болезнью современного общества. Навязчивые требования, которые предъявляет эпоха к идеальному физическому состоянию современного человека, глубоко затронули психику человека и привели к нарушению как физического, так и психического здоровья в обществе [12]. Нервная анорексия – это серьезное и тяжёлое заболевание, лечение которого требует очень много времени, терпения и комплексного подхода. Часто после проведения ряда сеансов терапии успехов нет, больной снова возвращается в прежнее состояние и ставит свою жизнь под угрозу.
Большое количество авторов и современные клинико-психологические исследования расценивают нервную анорексию как весьма серьёзное психическое расстройство. Свою актуальность данная проблема подтверждает также тем, что нервная анорексия занимает первые места по летальному исходу среди пациентов с психическими расстройствами. По зарубежным данным нескольких авторов, летальность среди больных варьируется в пределах от 5,6 до 20% [13–15], что является высоким показателем при сопоставлении данных среди всех диагностированных заболеваний. Необходимо указать на еще один весьма значимый фактор, почему нервная анорексия вызывает интерес среди учёных: почти 20% больных оканчивают свою жизнь самоубийством, что является высоким показателем.
Если рассмотреть этиологическое проявление данного заболевания, то можно увидеть разные вариации нарушений потребностно-волевой сферы, мышления, восприятия, нарушения в сфере аффектов [16]. Также у больных нервной анорексией повышен уровень агрессии и агрессивности [17]. Значимые факторы, влияющие на течение и исход нервной анорексии, – проявление самого пищевого расстройства, а также вид и интенсивность сопутствующей психопатологии. Чаще всего это тревожные и депрессивные расстройства и расстройства с различными импульсивными формами поведения, отражающие дисфункциональную агрессию и импульсивность у больных с нервной анорексией. Повышенный фактор эмоциональности имеет большое значение для развития данного заболевания, чаще всего развиваются бессознательные агрессивные импульсы у больных нервной анорексией [18].
К признакам нервной анорексии относят симптомы отрицания больным факта того, что он болеет, и постоянное ощущение собственной «полноты», нарушения приема пищи, нарушения сна и панический страх поправиться; депрессивность и эмоциональная неустойчивость, необоснованный гнев, чувство обиды и угнетения, раздражительность и грусть. Часто встречается увлечённость разнообразными диетами и кулинарными рецептами.
На сегодняшний день существует множество научных исследований, как теоретических, так и практических, касающихся вопросов агрессивного поведения как особенности взаимосвязи с психической патологией. Несмотря на большое количество исследований, изучение агрессивности является весьма актуальным среди учёных. Проблема агрессивности и агрессии на сегодняшний день недостаточно изучена. Среди учёных нет единых понятий, единых терминов, касающихся агрессии и агрессивности [19]. И это еще одна значимая проблема, затрудняющая изучение поставленного вопроса. Из-за недостаточности раскрытия значения термина агрессии и агрессивности чаще всего в содержательном плане эти явления трактуются как синоним насилия и враждебности. Понятие агрессивности включает в себя большое количество разнообразных действий и ситуаций, как вербальных, так и физических. Поэтому зачастую трудно определить, что понимается под термином «агрессия», и необходимо рассматривать каждый конкретный случай как индивидуальный.
Если рассмотреть психическое здоровье человека, то степень психического здоровья человека сложнее оценить по отношению к степени физического здоровья, что весьма затрудняет работу психолога, который работает с больными с диагнозом нервная анорексия, а также вызывает многие проблемы в работе психолога, работающего в направлении психологии здоровья.
Необходимо рассмотреть гипотезу, выдвинутую А. Бассом, для лучшего понимания термина агрессивности. Ученый пишет, что агрессию можно определить как любое поведение, содержащее угрозу или наносящее ущерб другим лицам [20]. А согласно гипотезе Г. Аммона, агрессию можно рассмотреть как центральную Я-функцию. Уровень направления деятельности душевной сферы личности является активатором взаимосвязи индивида с социумом. Таким поведением проявление агрессивности обеспечивает взаимосвязи с другими людьми [21]. Г. Аммон выдвигает три варианта манифестации на агрессивное побуждение, такие как конструктивная, деструктивная и дефицитная агрессия [22].
Конструктивную агрессию можно охарактеризовать как позитивно направленную на активный подход к жизни. Такие люди открыто проявляют эмоции, у них хорошо развита эмансипация, и они имеют множество жизненных интересов. Деструктивная агрессия проявляется негативным направлением, и она может быть направлена против себя или окружающих. При дефицитной деструктивной агрессии люди плохо устанавливают межличностные контакты, испытывают трудности в проявлении своих эмоций и чувств [23].
В работе психолога с больными, в том числе с больными пищевыми расстройствами, необходимо учесть, что человек обладает феноменологически индивидуальными, личностными особенностями, набором свойственных только ему черт, создающих неповторимую уникальность каждого [24], что иногда затрудняет работу психолога, работающего в сфере здравоохранения.
Также агрессия может выступать как форма защиты «Я», таким образом демонстрируя основной способ разрешения трудностей и проблем. Трудности могут быть вызваны необходимостью контроля и сохранения чувства собственной ценности. Такой вид агрессии часто встречается у больных нервной анорексией и в начальной стадии может замаскировать проявление заболевания и затруднять диагностику на анорексической стадии, когда внешние признаки не столь себя проявляют.
Необходимо подчеркнуть, что часто больные девушки с диагнозом нервная анорексия отказываются от госпитализации и лечения, так как они себя считают здоровыми. Как пишут в своей статье М. С. Артемьева и Р. А. Сулейманов, необходимо формировать и определить показания к недобровольной госпитализации больных нервной анорексией с учетом непосредственной угрозы жизни. В связи с этим они предлагают разделить критерии на соматические, психические и микросоциальные [25]. К психическим критериям относятся грубое психопатоподобное поведение, агрессия, бредовые идеи и другие поведенческие проявления, а к микросоциальным – аутоагрессия и агрессия по отношению к родственникам [26]. Из вышеуказанного можно заключить, что проблематика агрессивности и агрессии чрезмерно распространена среди больных с диагнозом нервная анорексия. Задача психолога, работающего в направлении психологии здоровья, состоит в том, чтобы помочь больному научиться справляться с агрессией и агрессивным поведением. Данная работа требует значительного времени и терпения от стороны специалиста, так как является кропотливым и длительным процессом.
Рассмотрев возникновение агрессии и агрессивного поведения у девушек и факторы, вызывающие данное поведение, можно заключить, что нарушение восприятия собственного тела и телесного образа «Я» выдвигается как ключевая проблема больных с диагнозом нервная анорексия [27].
В лечении нервной анорексии большую роль играет семейная психотерапия. Из исследования Э. Вуфонг и соавторов можно заключить, что семейная психотерапия обеспечивает первоначальное облегчение с некоторыми улучшениями в моделях семейного общения, а также помогает индивидам выстраивать свое чувство идентичности как у больного нервной анорексией, так и у других членов семьи [28]. Одной из главных задач лечения является улучшение соматического состояния. Также важную роль в работе психолога в направлении психологии здоровья играет поведенческая психотерапия. Данная терапия приводит к увеличению веса у больных нервной анорексией. Большое значение имеет индивидуальная когнитивно-поведенческая психотерапия, она направлена на коррекцию пищевого поведения у девочек с диагнозом нервная анорексия. Основным направлением работы психолога с больными нервной анорексией является в первую очередь повышение социальной активности и адаптации.
В обобщении научного обзора необходимо подчеркнуть также, что расстройство пищевого поведения является весьма серьезной медицинской, социальной, культурной и психологической проблемой. Несмотря на множество научных работ, посвященных нервной анорексии, агрессия и агрессивное поведение у девушек с диагнозом нервная анорексия недостаточно исследованы. Данная проблема требует дальнейшего тщательного изучения. В работе с больными с диагнозом нервная анорексия особенно важны психологическое консультирование и психотерапия, а также работа психолога в направлении психологии здоровья. Для предотвращения кахексии имеет большое значение диагностика заболевания на начальной стадии и практика профилактики психологического и социального здоровья. Не нужно забывать, что каждый человек обладает своими уникальными индивидуальными чертами и личностными особенностями, которые необходимо учитывать в практической деятельности специалиста при консультации больных с диагнозом нервная анорексия.