Functional voice disorders in the practice of a speech therapist-specialist in phonopedics

Голосовой аппарат представляет собой совокупность органов и систем, которые принимают участие в процессе голосообразования. Голосовой аппарат состоит из четырех отделов: генератора голосового аппарата (гортани), энергетического отдела (диафрагмы, легких, бронхов, трахеи), резонаторного (полости глотки, носа и околоносовых пазух) и артикуляционного (губ, зубов, твердого и мягкого неба) отделов [1].

Нарушение функционирования какого-либо из этих отделов приводит к развитию дисфоний органического или функционального характера.

Нарушения голоса также довольно часто могут являться симптомом какого-либо заболевания. Следовательно, если при обследовании не обнаружено изменений со стороны голосового аппарата, то пациента необходимо подвергнуть тщательному и всестороннему дообследованию [2].

Проанализировав различные источники, можно сделать вывод о ежегодном увеличение количества лиц с расстройствами голоса. Это обусловлено увеличением нагрузки на нервную систему человека. Также наиболее частой причиной возникновения нарушений голоса является неправильная техника голосоведения. Данные причины упоминались в работе таких авторов, как Ю. С. Василенко, Е. В. Лаврова и др. [3]

Ю. С. Василенко обобщил и систематизировал этиологические факторы развития нарушений голосовой функции. Автор отмечал, что заболевания гортани затрудняет речевое общение, снижают работоспособность и создают угрозу профессиональной деятельности [4].

Следовательно, справедливо говорить о том, что уменьшение звучности голоса или его полное отсутствие принято рассматривать как признак заболевания гортани. Но при проведении самого тщательного обследования у лиц с изменённым голосом не выявляется органических изменений в гортани. Тогда стоит считать, что заболевание голосового аппарата носит функциональный характер.

Функциональными дисфониями считаются такие состояния, при которых во время осмотра гортани голосовые складки и другие ее элементы имеют нормальную конфигурацию, слизистая гортани обычного цвета, отсутствуют нарушения артикуляции, дыхания.

Выделяют следующие основные причины развития функциональных дисфоний: патологические изменения в мышцах гортани; патологические изменения в органах и системах, принимающих участие в голосообразовании; патологическое изменение в органах и системах, не входящих в голосовой аппарат [5].

Иначе говоря, дисфонии функционального характера наблюдаются у лиц, страдающих различными соматическими заболеваниями и пользующихся неправильной техникой голосоведения.

Также нередко расстройство голоса возникает после стресса (испуг, страх, различные невротические состояния и др.).

В настоящее время принято делить функциональные дисфонии на гипокинетические (гипотонусные), гиперкинетические (гипертонусные), гипогипертонусные, спастические. Выделяют также функциональную афонию и фонастению.

Переходим к более подробному описанию функциональных дисфоний.

По мнению Ю. С. Василенко, «гипокинетическая дисфония – это нарушение голоса, которое обусловлено снижением мышечного тонуса голосовых складок» [6].

Большую группу функциональных расстройств голосового аппарата составляют гипотонусные нарушения. Возникает дисфония по гипотонусному типу на почве перенесённых инфекций – гриппа, острых респираторных и вирусных заболеваний, при длительных перенапряжениях голосового аппарата. Нередко причины действуют в совокупности. Дефекты голоса могут быть выражены от легкой осиплости до резкой охриплости. В основном гипотонусной дисфонией страдают лица женского пола, это можно связать с меньшей выносливостью у них голосового аппарата, лабильностью нервной системы, склонностью к вегетососудистой дистонии и особенностями эндокринной системы, которые создают благоприятный фон для возникновения нарушений голоса. Также можно отметить, что в большей степени этому заболеванию подвержены профессионалы: артисты, вокалисты, преподаватели, а также представители других профессий, где подразумевается ежедневная голосовая нагрузка. У таких больных отмечается резкая утомляемость голоса после голосовой нагрузки, голос становится хриплым или сиплым, появляется напряжение и боль в мышцах шеи, затылка. Функциональные изменения при гипотонусной дисфонии чаще всего носят обратимый характер [7].

Следующей формой функциональных нарушений голоса является гиперкинетическая. Данная форма дисфонии представляет собой расстройство голоса, вызванное повышенным мышечным тонусом внутренних мышц гортани. Причинами, ведущими к возникновению гиперкинетической дисфонии, служат постоянный громкий разговор, особенно при наличии производственного шума; использование твердой атаки голоса, при снижении слуха. Подобные нарушения голоса чаще всего наблюдаются у мужчин. Пациенты жалуются на охриплость, неприятные ощущения в области шеи; частый кашель с желанием откашлять мокроту; быструю голосовую утомляемость. Голос звучит напряженно, пронзительно, резко.

Ю. С. Василенко говорит о том, что «гипогиперкинетическая дисфония характеризуется пониженным тонусом голосовых складок и повышенной активностью вестибулярных» [8].

Этот вид патологии отмечается, когда истинные голосовые складки не функционируют, а в действие вступают вестибулярные складки как компенсаторный механизм. Голос звучит глухо, имеет как бы зажатый, сдавленный характер.

Еще одним функциональным нарушением голоса является спастическая дисфония. Проявляется данная форма нарушения голоса в виде судорожной и напряженной фонации, а также наличием запинок во время разговора.

Функциональную афонию можно охарактеризовать как заболевание, при котором у пациента отсутствует звучный голос, но при этом он способен пользоваться шепотной речью. Данное нарушение голоса встречается в большинстве случаев у женщин. Частая причина этого заболевания – психическая травма. Дифференциально-диагностическим симптомом при функциональной афонии является звучный кашель и смех.

Рассмотрев основные формы функциональных нарушений голоса, можно сказать, что особое место среди функциональных расстройств голоса занимает фонастения. Данное заболевание является функциональным нарушением голоса и чаще всего может наблюдаться у пациентов речевых и голосовых профессий, так как это заболевание развивается в процессе их трудовой деятельности. Характеризуется в виде нарушения координации между дыханием и фонацией.

Все лица с нарушениями голоса не остаются безразличны к своему состоянию, заметнее это проявляется при функциональных расстройствах голосообразования. У некоторых переживание носит характер ситуационно-психологических реакций, выраженность которых зависит от роли голоса в трудовой деятельности, особенностей личности, деятельности голосового расстройства, многократности малоуспешного лечения в прошлом. Нами были проанализированы данные пациентов с функциональными нарушениями голоса, обращающихся за консультативной помощью в фониатрический центр. В исследовании принимали участие 20 человек с различными функциональными нарушениями голоса, из них 16 женщин (80%) и 4 мужчин (20%). В основном это лица трудоспособного возраста от 25 до 49 лет. Профессия каждого пациента была связана с повышенной голосовой нагрузкой.

В задачи констатирующего этапа исследования входило: изучение нарушения голоса участников исследования; проведение клинического логопедического обследования с целью выявления у них степени нарушения голоса; оценка состояния голоса с помощью акустического анализа голоса; обобщение полученных результатов. При изучении медицинской документации фиксировались следующие показатели: клинический диагноз; жалобы, предъявляемые пациентом; обследование врачами – фониатром, неврологом, эндокринологом и др.; оценка результатов анкетирования. Во время исследования голосовой функции использовались: непрямая ларингоскопия, эндовидеоларингостробоскопический метод обследования голосового аппарата, программа LingWаvеs для анализа акустических параметров голоса.

Инструментальные методы обследования пациентов с нарушением голоса были разработаны с опорой на рекомендации Ю. С. Василенко и других исследователей. В целом они предполагают индивидуальную работу с каждым пациентом и состоят из ряда отдельных диагностико-исследовательских приемов [9].

Таким образом, при обследовании пациентов с функциональными нарушениями голоса мы получили следующие результаты.

После проведения ларингостробоскопического исследования можно выделить различные формы функциональных нарушений гортани.

При гипотонусной дисфонии наблюдаем, что слизистая оболочка гортани имеет розовый цвет; обе половины равномерно подвижны; вестибулярные складки не изменены; истинные голосовые складки мутно-серые, поверхность гладкая, края ровные; при фонации недосмыкаются, щель линейная, по всей длине. Голос осипший.

Гипертонусная дисфония характеризуется тем, что слизистая оболочка гортани розового цвета; обе половины равномерно подвижны; вестибулярные складки напряжены, прикрывают собой голосовые складки; истинные голосовые складки мутно-серые, поверхность гладкая, края ровные; при фонации смыкаются по всей длине. Голос грубый.

При обследовании пациентов с гипогипертонусной дисфонией отмечается: слизистая оболочка гортани розового цвета; обе половины равномерно подвижны; вестибулярные складки напряжены; истинные голосовые складки мутно-серые, поверхность гладкая, края ровные; при фонации недосмыкаются, прикрыты вестибулярными складками. Голос охриплый, зажатый.

У пациентов с функциональной афонией была выявлена следующая картина: слизистая оболочка гортани розового цвета; обе половины равномерно подвижны; вестибулярные складки не изменены; истинные голосовые складки мутно-серые, поверхность гладкая, края ровные; при фонации смыкание по всей длине. Звучного голоса нет, говорит шепотом.

После проведения ларингостробоскопии у 20 пациентов нами были выявлены следующие формы дисфониий: у 12 пациентов (60%) диагностирована гипотонусная дисфония; у 4 пациентов (20%) – гипертонусная дисфония; у 3 (15%) – гипергипотонусная дисфония, у одного пациента (5%) – функциональная афония.

При проведении акустического анализа голоса можно отметить следующие результаты: при всех видах функциональных дисфоний отмечается резкое укорочение времени максимальной фонации (ВМФ); отрицательный DSI; выраженная пертурбация частоты основного тона; значительное сужение частотного диапазона и некоторое сужение динамического диапазона.

Таблица 1

Данные акустических параметров при различной голосовой патологии

Из данных табл. 1 видно, что у всех пациентов с патологией голосового аппарата резко изменены такие акустические параметры, как смыкание складок (Irrеgulаrity), шумовой компонент (Nоisе), тембр (Оvеrаll Sеvеrity), в сторону увеличения показателей от нормативных значений в 0,5 для Irrеgulаrity, Nоisе, Оvеrаll Sеvеrity.

Что касается индекса выраженности дисфонии (DSI), то для каждой нозологической группы он наглядно представлен в табл. 2.

 Таблица 2

Показатель выраженности дисфонии для каждой нозологической группы (среднее значение)

 При проведении анкеты-опросника у пациентов основными вопросами являлись: утомляемость голоса после повышенной речевой и голосовой нагрузки, изменение тембра голоса до и после стрессовых ситуаций, заболевание верхних дыхательных путей. В процессе анкетирования респонденты отмечали изменения голоса. Данные критерии (утомление голоса) отмечали 12 обследуемых (60%). Одним из признаков дисфонии являлось «першение» в гортани, желание откашляться. Анализ анкеты-опросника показал, что данные симптомы были у 15 пациентов (75%). У 10 респондентов (50%) отмечалась сухость в горле. Эти ощущения усиливались при интенсивной речевой и голосовой нагрузке, а также в условиях стресса.

Таблица 3

Причины, влияющие на голос и речь

Результаты обследования показали, что большое количество опрошенных связывали нарушение голоса с интенсивной голосоречевой нагрузкой, стрессовыми ситуациями и перенапряжением ЦНС.

Таким образом, основываясь на полученных результатах экспериментального исследования, можно сделать вывод, что основной контингент пациентов составляли люди трудоспособного возраста голосоречевых профессий; анализ медицинской документации и анкетирования показал, что все пациенты, принявшие участие в исследовании, жаловались на большие голосовые нагрузки, психоэмоциональные стрессовые факторы; клиническое обследование голосового аппарата дало нам понимание структуры дефекта, помогло выявить не только анатомические изменения в гортани, но и нарушения акустических параметров голоса, которые у всех пациентов значительно отличались от нормативных показателей вследствие неправильного голосоведения и незнания основных профилактических мероприятий по гигиене голоса.

Комплексное обследование пациентов с функциональными нарушениями голоса имеет большое значение при разработке и выборе тактики методик и реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление голосовой функции. Это очень важно в повседневной работе специалиста логопеда-фонопеда, так как одним из наиболее часто используемых методов при функциональных дисфониях является фонопедия. Фонопедические упражнения способствуют восстановлению звучности голоса и улучшению акустических параметров голоса.