Organizational and economic approaches to drug therapy for a patient with polytrauma

Развитие мировой экономики в долгосрочной перспективе будет определяться глобализационными процессами [1]. Глобальные изменения затрагивают интересы всех субъектов мирохозяйственных отношений, в частности медицинских организаций, производителей лекарственных препаратов и медицинских изделий, пациентов лечебных организаций (потребителей) [2].

В условиях глобализации одной из ключевых социальных проблем медицины, как в мире, так и в России, стала политравма человека, поскольку это затрагивает в большей степени интересы экономически активного населения государства. Опубликованные данные позволяют сделать вывод о том, что политравма превышает по годам недожитой жизни сердечно-сосудистые и онкологические заболевания. Для политравмы характерно наличие синдрома взаимного отягощения и развития травматической болезни, сопровождающееся нарушениями гомеостаза, общих и местных процессов адаптации, включая социальную адаптацию.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. от различных травм умерли 4,9 миллиона человек. Более четверти (29%) из них погибли в результате дорожно-транспортного травматизма. Дорожно-транспортный травматизм входит в число десяти ведущих причин смерти в странах с низким, ниже среднего и выше среднего уровнем дохода [3].

Предполагаемый коэффициент смертности в дорожном движении находится в интервале от 6 до 45% [4].

В 2016 г. в результате дорожно-транспортных происшествий погибли 1,4 миллиона человек, из которых около трех четвертей (74%) – мужчины и мальчики [5].

Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и сочетанных повреждениях во всем мире достигает 40%, а инвалидность составляет 25–45%. Смертность от политравмы в Российской Федерации находится на втором месте в мире, инвалидность находится в интервале 28–50%, причем её основной причиной являются повреждения опорно-двигательного аппарата. Высокая летальность при политравмах связана с тяжестью повреждений внутренних органов, мозга, конечностей, а также ранними и поздними осложнениями, которые наблюдаются у 50% пострадавших [6].

Государство, включая субъекты Федерации, несет огромные экономические потери из-за смертности пациентов с политравмой и присвоения части пациентов степени инвалидности, в результате чего снижается или прекращается их трудовая деятельность в целом, что является значимой социальной проблемой для страны.

В целях повышения эффективности оказания специализированной медицинской помощи, снижения смертности, инвалидности, сокращения сроков лечения, социальной адаптации, а также повышения справедливости финансового обеспечения при оказании медицинской помощи пациентам с политравмой на Х Съезде травматологов и ортопедов Российской Федерации было предложено:

–        сформировать рабочую группу по проблемным вопросам политравмы;

–        сформировать единый понятийный аппарат терминологии и классификационные группы политравмы;

–        создать единый реестр по политравме, основанный на международном опыте;

–        адаптировать международную классификацию болезней для оценки финансирования, лечения пострадавших с политравмой по системе обязательного медицинского страхования России.

В Российской Федерации кардинально изменилась структура травматических повреждений. Лидирующее положение заняли тяжелые множественные и сочетанные травматические повреждения, что непосредственно коррелирует с увеличением общего количества случаев дорожного, производственного, а также бытового травматизма.

С экономической точки зрения лечение политравмы – это процесс, сопровождающийся возникновением таких видов затрат, как материальные расходы, расходы на отплату труда и обязательные отчисления в государственные внебюджетные фонды, а также различные виды прочих затрат, что, в свою очередь, формирует высокую стоимость лечения пациентов. Фармакоэкономическая оценка различных схем лечения политравмы – это один из основных инструментов принятия решения о распределении финансовых ресурсов не только здравоохранения в стране, но и конкретных медицинских организаций.

По мнению практикующих врачей, лечение пациентов с политравмами представляет значительные сложности в плане организации (оказание помощи пострадавшим на месте происшествия, при транспортировке, диагностике и лечении в травмоцентрах различногоI уровня, реабилитации), а также необходимости быстрого и адекватного выбора лечебно-диагностической тактики у пострадавших, включая выбор необходимых лекарственных препаратов [7].

Кемеровская область как субъект Российской Федерации является старопромышленным, высокоурбанизированным регионом. Следовательно, достаточно чётко прослеживаются общемировые тенденции травматизма. В среднем по Кемеровской области из числа пострадавших от политравм в живых остаётся приблизительно половина пострадавших, многие получают инвалидность. Системный анализ динамики травматизма и прогнозные расчёты на среднесрочную перспективу позволяют формировать необходимые финансовые ресурсы для лечебно-диагностической тактики на уровне региона, включая медицинские организации.

В процессе исследования авторами была проведена оценка травматизма населения Кемеровской области за период с 2005 по 2017 г. и рассчитаны прогнозные значения на период 2018–2019 гг. на основе данных официальной статистики по травматизму (отчетная форма № 57 медицинской статистической отчетности «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствий воздействия внешних причин»). На основании данных официальной статистики были рассчитаны значения травматизма на 1000 человек населения.

Для выявления закономерностей травматизма были проведены математические расчёты выравнивания динамических показателей травматизма у взрослого и детского населения Кемеровской области с использованием метода наименьших квадратов, который основан на упрощенном подборе способа отсчета времени Х так, чтобы ∑х = 0. Сравнительная характеристика травматизма взрослого населения в Кемеровской области (число случаев на 1000 населения) за 2005–2017 гг. представлена в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика травматизма взрослого населения

в Кемеровской области (число случаев на 1000 населения) за период 2005–2017 гг.

Динамика травматизма взрослого и детского населения представлена графически на рисунке ниже.

Динамика травматизма взрослого и детского населения в Кемеровской области

(на 1000 человек населения)

За исследуемые годы наблюдаются периоды повышения и спада травматизма среди взрослого и детского населения Кемеровской области, но в целом сохраняется тенденция роста травматизма, включая значения рассчитанных прогнозных показателей травматизма на среднесрочную перспективу.

На основании прогнозных показателей травматизма можно произвести плановые расчёты необходимого объема оказываемой помощи: количество транспортных средств и оборудования, количество коек в палатах для пациентов с политравмой, врачей, специалистов, а также необходимых лекарственных препаратов и медицинских изделий.

Базовым принципом управления политравмой является командный организационный подход. Грамотно организованная система «сортировки», хорошая координация, документация и четко определенная стандартная процедура работы, включая лекарственную терапию, являются основой правильного управления пациентами с политравмой.

Таблица 2

Шкала травм AISscore

Предлагаемая к практическому использованию постоянная организационная процедура для лечения пациентов с политравмой, основанная на командном подходе, включает в себя десять этапов.

Первый этап. Формируется команда по управлению политравмой, состоящая из общего хирурга, анестезиолога, ортопеда, нейрохирурга, кардиоторакального хирурга, ЛОР-хирурга, медицинских сестёр и других медицинских работников. Во время первоначального лечения пострадавшего с критической травмой (реанимация при травме) команда травматологов должна стабилизировать пациента, определить степень травмы и разработать первоначальный план лечения для госпитализации, также должен быть менеджер команды, который будет отвечать за координацию между различными членами команды, чтобы обеспечить надлежащую помощь пациентам.

Второй этап. Собственная система «сортировки» пациентов с политравмой должна формироваться при приеме пациента в соответствии с предварительно установленными критериями. Заболевание пациентов может быть определено на основе шкалы повреждений AIS score, представленной в табл. 2.

Третий этап. В зависимости от уровня травмы на запястье пациента надевается браслет определённого цвета. Предлагаемые цвета в зависимости от уровня травмы представлены в табл. 2. Могут подойти для этих целей контрольные браслеты, сделанные из бумаги, которые производятся в России. Финансовые затраты для введения такой процедуры минимальны, так как примерная стоимость браслета колеблется от 1 до 2 рублей. Данная организационная процедура активно используется в Индии [8].

Четвёртый этап. После «сортировки» пациента общий хирург как менеджер команды должен посетить пациента и выбрать оптимальную схему лечения, включая лекарственную терапию. Менеджер команды теперь должен нести ответственность за информирование всех заинтересованных специалистов, а также записывать время, занесённое в основной реестр, вместе со временем, когда осуществлялся звонок соответствующему специалисту.

Пятый этап. Если какой-либо специалист не посещает пациента в течение одного часа с момента получения информации, то менеджер команды должен направить напоминание.

Шестой этап. Если требуется специалист, кроме запланированного во время лечения, менеджер команды должен быть немедленно проинформирован в целях координации работы с соответствующим специалистом, а также в целях внесения данных в основной реестр.

Седьмой этап. Все сообщения, касающиеся лечения, должны проводиться через менеджера команды, чтобы избежать возможной путаницы. Надлежащее обслуживание записей руководителем команды является обязательным.

Восьмой этап. Соответствующий специалист должен своевременно посетить пациента, а также сообщить об этом менеджеру команды. Информация должна быть записана в основной реестр.

Девятый этап. Специалист, который осуществляет наблюдение за пациентом на заключительном этапе лечения, должен отвечать за выписку пациента.

Десятый этап. При возникновении проблемы менеджер команды должен принять решение о том, какое отделение должно выписывать пациента.

Организованная команда политравмы и чётко определенные стандартные процедуры являются эффективным способом управления процессом диагностики и лечения пациентов с политравмой.

В процессе лечения политравмы важна терапия лекарственных средств, особенно антибактериальных, надо принимать во внимание, что основной причиной летальных исходов в постшоковых периодах травматической болезни был и остается тяжелый сепсис, который определяет неблагоприятное течение периода максимальной вероятности развития осложнений у большинства пострадавших. В позднем периоде травматической болезни основной причиной смерти являются инфекционные осложнения, что связано с развитием вторичного иммунодефицита и полиорганной недостаточности.

Вовлеченность специалистов в вопросы антибактериальной терапии, выбор необходимой схемы лечения в соответствии с ситуацией, с данными микробиологического анализа стационара и мониторинга, результатами анализов конкретных пациентов, обзор специальной литературы – всё это способствует повышению качества оказания медицинской помощи и, как результат, в большинстве случаев приводит к экономии финансовых ресурсов стационара.

Эффективными являются также периодические инспектирования при проведении пациентам продолжительных, неоднократных курсов антибактериальной терапии, особенно с использованием дорогостоящих препаратов. В этом случае частота консультаций клинического фармаколога напрямую коррелирует со снижением неадекватного использования антибактериальных средств. В практике экономически развитых государств это нашло активное применение [9].

Необоснованно редко используется такой подход по снижению расходов на антибиотикотерапию, как перевод с парентерального введения препаратов на пероральный. При этом стоимость суточной дозы одного и того же антибиотика для парентерального введения в среднем в шесть раз выше, чем стоимость его пероральной формы [10].

Оптимизация использования антибактериальных средств в лечебном учреждении, включающая в себя выбор необходимого лекарственного препарата, его адекватную дозировку, способ применения и продолжительность терапии, – это действенный механизм по предупреждению или сдерживанию нарастания уровня антибиотикорезистентности основных проблемных возбудителей. Как результат – экономия финансовых ресурсов медицинской организации. Если в стационаре не выполняются должным образом требования системы инфекционного контроля, это не только нивелирует полезность оптимизации, но и способствует усугублению и распространению проблемы антибиотикорезистентности госпитальной микрофлоры, что является актуальной проблемой современности.

Наиболее реальным путем улучшения результатов лечения пострадавших с высоким риском развития посттравматического сепсиса является более четкое соблюдение принципа межгоспитальной эшелонированности хирургической и реаниматологической помощи, наряду со своевременной исчерпывающей специализированной хирургической помощью, микробиологический мониторинг, регламентация антибактериальной терапии, доказательная иммуноориентированная терапия, адекватное энергопластическое обеспечение [11].

Существует прямая зависимость снижения «цены затрат» на лечение пациентов с политравмами при снижении сроков лечения, без ущемления качества терапии, а также при снижении летальности и инвалидности экономятся значительные денежные средства медицинской организации, региона в целом, уменьшаются социальные последствия.

Таким образом, если должным образом обратить внимание на статистику травматизма и внедрить предложенные элементы в лечебный процесс больных с политравмой, это может существенно повлиять на экономическую составляющую бюджета медицинских организаций, субъекта Российской Федерации и страны в целом.